사례 : 고혈압, 관상 동맥 질환 및 이전 심근 병력이있는 73 세 남성 경색 (MI)은 피로, 숨가쁨, 소변 배출량 감소 및 발목 부종과 함께 응급실 (ED)에 나타납니다. 도착하자마자 활력 징후로는 BP 87/58 mm Hg, HR 102, RR 24, T 포화도 86 % (실내 공기), 온도 98.2 F (화씨 98.2도)가 있으며 청진시 딱딱 거리는 소리가납니다. 이 환자를 어떻게 관리 하시겠습니까?
심장 성 쇼크 란 무엇입니까?
정의는 다양하지만 심박동 성 쇼크 (CS)는 심 박출량이 낮은 상태로 광범위하게 정의되는 임상 진단입니다. 불충분 한 말단 기관 관류 또는 심장 손상에 이차적 인 조직 저관류. 1 SHOCK 시험에서 일반적으로 사용되는 기준은 저혈압 (SBP < 90mmHg 또는 > 90mmHg with supportive care)으로 구성되어 있습니다. 기관 저관류 및 심장 지수 (CI) < 2.2 L / min / m2 또는 폐 모세관 쐐기 압력 ≥ 15 mmHg 2,3이 정의는 임상 시험의 포함 기준을 표준화하는 데 유용하지만 , 응급실 (ED)에서 CS 진단에 덜 유용합니다. 바쁜 ED에서 교대시 CS는 다양한 프리젠 테이션, 다른 쇼크 상태 (예 : 패혈증)와 겹침, 잘 이해되지 않은 병리 생리학, 복잡하고 다 인성 원인 및 다양한 혈역학 적 매개 변수로 인해 진단하기 어려울 수 있습니다. (CO) 및 PCWP 값, CS는 증가 된 충전 압력 (즉, 폐 울혈 또는 JVP 증가), 저관류의 임상 징후 및 심부전을 암시하는 병력 및 에코를 사용하여 추론 할 수 있습니다. CS에 이차적 인 사망률은 높지만 (~ 25-70 %) 조기인지 및 개입으로 생존율이 향상됩니다 .4,5 응급 의사는 입원시 CS를 진단 할 기회가 있으며 중증 환자를 볼 때 높은 임상 의심을 유지해야합니다. 이 리뷰는 신체 검사, 실험실, 침대 옆 초음파 및 영상을 통해 CS 진단을 놓치지 않는 방법에 대한 인식과 팁에 중점을 둡니다.
심장 성 쇼크의 원인은 무엇입니까?
대부분의 CS 연구는 좌심실을 포함하는 심근 경색 (MI)에 이차적 인 CS 환자에 초점을 맞추고 있습니다. MI가 CS (~ 70 %)의 주요 원인이지만 잠재적 인 원인으로 심실 기능 장애 및 감소 된 CO 또는 심장 지수 (CO / 체 표면적)의 원인을 고려해야합니다 .6 여기에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다. 우 심부전, 심근염, 타코 츠보 심근 병증, 비대성 심근 병증 또는 판막 성 심장병의 비 허혈성 원인 (표 1). 상황을 더 어렵게 만들기 위해 CS는 심부전 악화에서 돌이킬 수없는 말단 장기 손상을 동반 한 불응 성 쇼크에 이르기까지 정적 상태가 아닌 연속체입니다 (그림 1). CS는 부정맥이나 진행성 허혈 및 산증과 같은 이차적 모욕의 발생에 따라 더욱 다양해집니다 .3 사례의 2/3에서 CS는 입원시 나타나지 않지만 나중에 환자로서 입원 후 48 시간 이내에 발생한다는 점에 유의해야합니다. 쇼크의 연속으로 진행됩니다 .7 환자의 활력 징후, 증상, 신체 검사 및 침상 에코를 자주 재평가하는 것이 중요합니다.
표 1 : Parrillo에서 채택한 CS의 원인 & Dellinger (2013) .8 CS 사례의 70 %는 급성 MI에 의해 발생합니다 .6 급성 MI의 영향 SHOCK 시험 등록 결과에서 가져온 백분율 .9.10
그림 1 : Bellumkonda et al에서 채택한 CS 연속체 . (2018) .3이 스펙트럼은 이차적 모욕 (예 : 새로운 부정맥)으로 벗어날 수 있습니다.
심장 성 쇼크의 사망률
CS에 이차적 인 사망률은 여전히 높지만 4 조기 인식 및 개입 생존율을 향상시킵니다 .5 SHOCK 시험 등록을 포함하는 데이터를 사용하여 급성 MI로 인한 좌심실 (LV) 또는 우심실 (RV) 장애로 진단 된 1,217 명의 환자의 30 일 입원 사망률은 57 %였습니다. . 특히 입원시 충격, 나이, 이전 관상 동맥 우회술 (CABG), 비열 등 MI, 크레아티닌 > 1.9 mg / dL, SBP 감소, 무산소와 같은 몇 가지 위험 요소를 고려하는 경우 뇌 손상 및 말단 기관 저관류의 임상 증거로 환자는 12 %에서 88 %까지의 사망률로 세분화 될 수 있습니다 .11 GRACE 시험에서 CS는 약하지만 1999 년에서 2006 년 사이에 경피적 사용 증가로 인해 현저하게 감소했습니다. 관상 동맥 중재술 (PCI), CS로 인해 복잡한 MI 환자를위한 조기 중재의 중요한 형태 .12 위험 요인에 따라 환자를 계층화하더라도 PCI와 CABG는 저 위험 환자와 고위험 환자 모두에게 도움이되었습니다.11 조기 진단과 적절한 치료가 남아 있으며, 특히 CS 환자의 결과에 중요한 수정 가능한 기여자 인 심근 허혈의 경우에 남아 있습니다.
또한 CS가 더 오래 진행 될수록 부적응 성 염증이 발생할 가능성이 높습니다. 심장 활동을 억제하는 TNF- 알파 및 IL-6과 같은 사이토 카인의 증가에 대한 이차적 인 반응. 4,13 또한 바소프레신과 안지오텐신 II의 증가가있어 후 부하를 증가시키고 CO를 악화 시키며 물과 염분 보유를 증가시켜 폐부종을 유발합니다. 산화 질소 (NO)는 또한 NO synthase의 활성화를 통해 증가되어 혈관 확장 및 심근 억제를 유발합니다. 낮은 CO 및 심근 허혈에 대한 이러한 모든 부적응 반응은 심장 조직 손상, 우울한 CO 및 분산 쇼크를 악화시킵니다. 일부 CS 사례는 심부전 직전의 환자가 공격적인 이뇨제, 질산염, 베타 차단제, ACEI 및 모르핀으로 치료 될 때 의원 성이라는 점에 유의해야합니다. 14 따라서 환자를 평가하는 최초의 의사로서 응급 의사는 시간에 민감하고 임상 적으로 적절한 방식으로 CS를 식별하고 치료해야합니다.
임상 평가
클래식 적으로 CS 환자는 호흡 곤란, 흉통, 피로 및 / 또는 발목 부종에 대한 불만이 있습니다 .15 신체 검사를 통해 말초 부종, 경정맥 팽창 (JVD), 청진시 딱딱 거리는 소리 / 경정, 냉기, 제대로 관류되지 않은 사지 (표 2). 미분화 쇼크 환자 30 명에 대한 소규모 후 향적 검토에서 CS 환자는 JVD (0 % 및 20 % 대비 80 %), 차가운 피부 (14.3 % 및 28.5 % 대비 57.1 %) 및 폐에 걸릴 가능성이 더 높았습니다. 분포 성 쇼크와 저 혈량 쇼크 환자와 비교 한 rales (75 % 대 16.7 % 및 8.3 %). 16 68 명의 환자를 대상으로 한 또 다른 전향 적 연구에서 주민들은 특정 임상 검사 결과를 사용하여 쇼크 범주를 구분했습니다. CS는 SBP 90 미만, 저 출량 징후 (손이 차갑고 모세 혈관 재충전 불량, 맥박이 약함), 경 정맥압 상승 (JVP) > 7cmH2O, S3 갤럽으로 분류되었습니다. , 그리고 폐의 1/3에 딱딱 거리는 소리가납니다. 68 명의 환자 중 11 명이 CS 기준을 충족했습니다. 심 박출량이 낮은 심 초음파 증거가있는 환자의 경우 JVP가 높아져 정확도가 80 %로 CS를 예측했으며, 이는 딱딱함을 추가해도 변하지 않았습니다 .17
표 2 : 급성 심부전 및 후속 심장 쇼크에서 보이는 신체 검사 구성 요소 .18
JVP는 상승 된 쐐기 압력에 대한 유용한 프록시이지만 19 평가하기 어려울 수 있습니다. 몸의 습관과 환자의 위치로 인해 (침대의 머리는 45도 상승해야하며 심한 구강 호흡 증이있는 환자에게는 어려울 수 있음) 20 JVP는 흉골 각도보다 높은 최대 맥동 점 (cm)을 계산 한 다음 5를 더하여 측정합니다. (우심방이 흉골 각도보다 5cm 아래에 있기 때문에) cmH20의 팽창과 관련이 있습니다 (그림 2). 상승 된 값은 종종 6-8cm 이상으로 간주됩니다 .H20.18 참고로 JVP 상승은 사망 위험 증가와 관련이 있으며 상대 위험도 (RR)는 1.52.18입니다.
그림 2 : Shah & Cowger (2014)에서 채택한 JVP 측정 .18
실험실에서 대사성 산증 (말초 허혈로 인해 젖산이 증가함에 따라), 급성 신장 손상을 초래하는 신장 저관류, 트로포 닌 및 EKG 변화가 증가하는 심장 허혈의 가능한 증거 .15 CardShock 연구에서 219 CS에 대한 다기관, 전향 적 관찰 연구 환자의 경우 젖산 수치는 사망률 증가와 유의 한 관련이있었습니다 (조정 된 승산 비 1.4) .6 젖산 수치는 패혈증에만 국한되지 않고 CS와 같은 저관류 상태에서 볼 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.
다른 한편으로, 이러한 신체 검사 결과 및 혈역학 적 매개 변수가 항상 사실 인 것은 아닙니다. SHOCK Trial 레지스트리를 사용한 연구에서, CS 환자의 5.2 %는 말초 관류 저혈압의 징후와 낮은 CI의 징후를 보였지만 명백한 저혈압이 없었습니다 .21 이것은 전신 혈관 저항을 증가시키는 초기 CS에서 적응성 카테콜아민 방출 때문일 가능성이 높습니다. 일반적으로 맥압이 좁은 경우에도 일시적으로 혈압을 유지합니다 .22 임상 적으로 심각한 폐부종이있는 환자도 영상에서 쌕쌕 거림이 있거나 심지어는 소리가 나지 않고 깨끗한 폐음이 나타날 수 있습니다 .23 한 연구에서 폐 울혈은 다음에서만 발견되었습니다. 약 2/3의 MI에 이차적 인 CS 사례 .21 또한 좌심실 수축이 감소하더라도 CS 환자는 좌심실 좌심실의 심각한 감소를 보이지 않을 수 있습니다. 14,24 실제로 CS 환자 코호트의 평균 EF는 약 30 %로 감소했지만 예상보다 높습니다.2
검사가 완벽하지는 않지만, 울혈 및 말초 관류의 징후를 찾는 상세한 신체 검사와 함께 활력 징후 및 실험실을주의 깊게 검토하는 것이 환자에게 심장 쇼크가 있다는 첫 번째 힌트가 될 수 있습니다.
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심장 성 쇼크 평가를위한 POC ECHO
환자가 ED에 저혈압 또는 저관류 상태에있을 때 RUSH 검사는 “펌프, CS의 경우, 경 흉부 심 초음파도는 고전적으로 저 역학적, 확장 된 LV를 보여 주며, 좌심실 압착이 불량하고 수축 및 이완기 동안 승모판 앞쪽 소엽의 부적절한 움직임과 관련이 있습니다 (즉, 약한 수축). 심박수 (HR)를 단순히 “눈알을 치는”LV 스퀴즈를 통한 박 출률 (EF) 및 CO (CO = 뇌졸중 부피 (SV) x 심박수 (HR))의 추정은 급성 환경에서 의사가 적절한 평가입니다 .27 CS에서 하대 정맥 cava (IVC), 효과적인 인트라의 간접 측정 혈관 용적은 직경이 > 2cm 여야하며 영감을 받아 50 % 미만으로 축소됩니다. 이러한 결과는 중앙 정맥 압력 상승과 관련이 있습니다 .28 그러나 환자가 이미 혈관 확장제, 이뇨제를 투여 받았거나 인공 호흡을받은 경우 IVC 평가가 부정확 할 수 있습니다 .29 흉부 창은 과도한 B의 형태로 폐부종을 보일 가능성이 높습니다. 간질에 수분이 축적되어 중격이 두꺼워 진 결과 인 선 ( “폐 로켓”) .30 폐 혼잡과 함께 RUSH 검사에서 흉막 및 복막 액체가있을 수 있습니다 .25 세 개의 원본 데이터를 사용한 메타 분석에서 논문과 두 건의 사례 보고서에서 RUSH 프로토콜은 CS 진단에서 민감하고 특이한 것으로 나타났습니다 (각각 0.89 및 0.97) .31 높은 결과 긍정 가능성 비율 (LR)이 22.29 였음에도 불구하고 중간 정도의 음성 만있었습니다. LR 0.17, RUSH 검사가 CS를 배제하는 완벽한 검사가 아님을 시사합니다. 따라서 RUSH 검사는 심장 발생을 진단하기 위해 단독으로 사용하기보다는 신중한 병력 및 신체 검사의 맥락에서 사용해야합니다. c 충격.
그림 3 : CS.25를 암시하는 관련 결과와 함께 미분화 저혈압 평가를위한 RUSH 병상 미국 시험 , 26,29,30
초음파로 CO를 측정하는 한 가지 방법은 “눈동자”를 통해 CO를 추정하는 것보다 먼저 좌심실 유출로 속도 시간 간격 (LVOT VTI 또는 속도)을 사용하여 SV를 결정하는 것입니다. 대동맥 유출 관의 혈류량) 및 LVOT 직경. 구체적으로, SV 또는 비트 당 좌심실을 통해 배출되는 혈액의 양은 LVOT VTI × LVOT 단면적에 의해 계산됩니다 .32 LVOT 직경을 측정하려면 위상 배열 프로브를 흉골 장축보기에 놓고 측정합니다. 수축기 중기 동안 대동맥 판막 바로 위의 LVOT 거리. VTI는 정점 5 실보기에서 측정됩니다. 펄 스파 도플러 모드를 사용하면 도플러 파가 대동맥판 바로 위에 배치되고 도플러 파형이 기록됩니다. 과다 / 과소 추정을 피하기 위해 가능한 한 유출로와 축을 일직선으로 정렬하십시오. “LVOT VTI”측정 도구를 선택한 후 한 번의 방출주기의 파형을 측정합니다 .33,34 일반 LVOT VTI의 범위는 18-22cm이지만 HR > 95bpm에서는 더 낮을 수 있습니다. 35 심방 세동 환자의 경우 VTI 측정은 실제 값을 과소 평가할 가능성이 있으므로 평균 3-5 개의 연속 파형이 제안됩니다. 예상대로 낮은 LVOT VTI와 부작용 사이에는 상관 관계가 있습니다 .32
권장 평가 경로
위에서 설명한 바와 같이 진단 할 수있는 단일 시험 결과 또는 랩 테스트는 없습니다. CS. 따라서 저혈압이나 저관류 징후의 설정에서 CS가 의심되는 경우 역사, 상세한 신체 검사, 병상 미국, 실험실 (특히 크레아티닌, 젖산, 트로포 닌, BNP 및 기타 저관류 지표)을 사용하는 것이 좋습니다. / end-organ-damage) 및 EKG (급성 MI는 CS 및 허혈 징후의 주요 원인이며 응급 상황이 필요할 수 있으므로 revascularization) 진단에 도움이됩니다 (그림 5 참조). BP에 대한 동맥 카테터 모니터를 고려하고 치료를 안내하십시오. 집중된 심장 및 폐 검사를 넘어 신체 검사는 JVD 및 사지 관류에 중점을 두어야합니다. 위에서 논의한 LVOT VTI 측정을 통한 RUSH 시험 및 EF / CO / CI 계산은 평가에 유용한 보조 자료입니다. CS 평가에 포괄적 인 접근 방식을 사용하면이 이질적인 질병을 더 잘 이해하고 관리를 안내 할 수 있습니다.
사례 결론 : 추가 평가에서 환자의 경 정맥압은 10cmH20까지 상승하고, 발은 지연된 모세 혈관 보충으로 시원합니다. 병상 RUSH 검사는 양측 미만성 폐부종과 추정 된 낮은 EF를 보여줍니다.LVOT VTI는 10cm에서만 측정됩니다. EKG는 precordial 리드에서 ST 상승을 보여줍니다. 젖산과 트로포 닌은 약간 증가합니다. 환자는 도부 타민, IV 푸로 세 미드 및 CPAP의 짧은 시험으로 생체 및 호흡 상태가 완만하게 개선 된 후 안정된 후 응급 PCI를 위해 cath 실험실로 보내집니다.
원점 파악 :
- CS는 주로 급성 MI (~ 70 %)에 의해 발생하며 대부분의 연구의 초점이지만 다른 원인도 고려해야합니다 (참조 : 그림 1의 전체 목록).
- 초기 식별 및 개입으로 생존율이 향상되지만 CS에 이차적 인 사망률은 여전히 높습니다 (~ 60 %).
- 관류 저하와 충혈. JVP는 CS 진단을위한 중요한 신체 검사 요소이며 사망률 증가와 관련이 있습니다 (RR = 1.52).
- RUSH 검사는 진단에 민감하고 구체적입니다 (각각 0.89 및 0.97). CS. 대부분의 환자는 처음에 CS에 나타나지 않으므로 침상 초음파를 자주 반복해야합니다.
- LVOT VTI를 사용하는 것은 부작용과 관련된 낮은 측정 값으로 CO를 평가하는 간단하고 비 침습적 인 방법입니다.
- 이질적인 병리와 증상에 초점을 맞춘 CS 의심 환자를 평가하기위한 제안 된 접근 방식은 그림 5에 요약되어 있습니다.
FOAMed Resources :
- EM in 5 : 쇼크
- emDocs : Cardiogenic Shock
- emDocs : ED Management of Heart Failure- Pearls and Pitfalls
- emDocs : RUSH ( “Rapid Ultrasound for Shock”) 프로토콜
- emDocs : 저혈압 ED 환자 : 순차적 인 체계적 접근
- 처음 10 EM : 차별화되지 않은 저혈압
