Chirurgia di riduzione del seno e chirurgia della ginecomastia

Sugrue e associati (2015) hanno valutato gli attuali modelli di utilizzo dei drenaggi da parte di chirurghi plastici e ricostruttivi e chirurghi del seno nel Regno Unito (UK) e in Irlanda che eseguono la riduzione del seno bilaterale (BBR). È stato creato un sondaggio di 18 domande per valutare vari aspetti della pratica BBR; I chirurghi plastici, ricostruttivi e mammari britannici e irlandesi sono stati invitati a partecipare tramite un’e-mail contenente un collegamento a un sondaggio basato sul web. L’analisi statistica è stata eseguita con il test t di studente e il test chi quadrato. È stato analizzato un totale di 211 chirurghi che hanno risposto, inclusi l’80,1% (171/211) chirurghi plastici e il 18,9% (40/211) chirurghi della mammella. Dei chirurghi che hanno risposto, il 71,6% (151/211) inseriva di routine drenaggi post-operatori, per una media di 1,32 giorni. I drenaggi sono stati utilizzati in modo significativamente inferiore dai chirurghi che eseguivano maggiore o uguale a 20 BBR (p = 0,02). Con la maggior parte dei BBR eseguiti come procedura ospedaliera, c’era una tendenza verso un minore utilizzo di drenaggio nei chirurghi che eseguivano questa procedura in regime ambulatoriale; tuttavia, questo non era statisticamente significativo (p = 0,07). Gli autori hanno concluso che anche con l’elevato livello di prove che dimostrano la sicurezza di BBR senza drenaggi, sono ancora utilizzati di routine. Questi ricercatori hanno affermato che in un’era di medicina basata sull’evidenza, i chirurghi che eseguono riduzioni del seno devono adottare i risultati della ricerca scientifica nella loro pratica clinica.

Ginecomastia Chirurgia

La ginecomastia è molto comune preoccupazione dell’adolescenza maschile. Il 60-70% dei maschi sviluppa un tessuto mammario subareolare transitorio durante l’adolescenza (Fasi di Tanner II e III). Le cause possono includere squilibrio testosterone-estrogeni, aumento dei livelli di prolattina o livelli anormali di proteine leganti il siero.

La ginecomastia è stata classificata in 2 tipi. Nella ginecomastia di tipo I (idiopatica), l’adolescente si presenta con una massa tenera e soda sotto l’areola. La maggior parte dei casi di ginecomastia di tipo I sono unilaterali e il 20% dei casi sono bilaterali. La ginecomastia di tipo II è un ingrossamento del seno più generalizzato. La pseudo-ginecomastia si riferisce a tessuto adiposo in eccesso o muscoli pettorali prominenti.

La ginecomastia può essere indotta da farmaci. I farmaci comunemente associati allo sviluppo della ginecomastia includono anfetamine, marijuana, mebrobamato, oppiacei, amitriptilina, clordiazepossido, clorpromazina, cimetidina, diazepam, digossina, flufenazina, aloperidolo, imipramina, isoniazide, mesoridazina, fenotiazina, perfenazina, metopausa , antidepressivi triciclici, tirfluoperazina, trimeparazina, busulfan, vincristina, tamoxifene, metiltestosterone, gonadotropine corioniche umane ed estrogeni. Anche la sindrome di Klinefelter, i tumori testicolari, surrenali o ipofisari e la disfunzione tiroidea o epatica sono associati alla ginecomastia.

Henley et al (2007) hanno riferito che l’esposizione topica ripetuta a oli di lavanda e melaleuca può essere collegata a ginecomastia prepuberale (ginecomastia idiopatica).

La gestione della ginecomastia dovrebbe includere la valutazione, compresi i test di laboratorio, per identificare le eziologie sottostanti. Il work-up della ginecomastia può includere quanto segue (GP Notebook, 2003):

  • Una storia dettagliata del farmaco, incluso un elenco di farmaci, una valutazione dell’esposizione indiretta o ambientale a composti estrogenici, e uso di droghe ricreative.
  • Un esame fisico dettagliato, compreso l’esame testicolare.
  • Test di funzionalità epatica e tiroidea.
  • Misurazione delle gonadotropine plasmatiche, gonadotropina corionica umana (hCG), testosterone, estradiolo e deidroepiandosterone solfato (DHEAS)
  • Un’ecografia scansione delle masse testicolari
  • Tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali per identificare le lesioni surrenali.

Il trattamento deve essere diretto alla correzione qualsiasi causa reversibile sottostante. Se la ginecomastia è idiopatica, deve essere fornita rassicurazione sulla natura comune, transitoria e benigna della condizione. La risoluzione della ginecomastia idiopatica può richiedere diversi mesi o anni. Nella maggior parte dei ragazzi con ginecomastia puberale, la condizione si risolve entro 18 mesi. La riduzione medica è stata ottenuta con agenti come diidrotestosterone, danazolo e clomifene. Tuttavia, questi farmaci dovrebbero essere riservati a coloro che non hanno una diminuzione delle dimensioni del seno dopo 2 anni. La rimozione chirurgica è raramente indicata e la stragrande maggioranza delle volte è per motivi estetici, poiché non vi è alcun danno funzionale associato a questo disturbo.

Molti uomini con ingrossamento del seno presentano pseudo-ginecomastia. La rimozione del tessuto adiposo nella pseudoginecomastia di solito non ha effetti a lungo termine poiché il tessuto adiposo si riaccumula a meno che l’individuo non perda peso.Nei pazienti obesi possono essere indicati una dieta e un programma di esercizi sotto la supervisione del medico.

Dolore transitorio che può verificarsi quando il seno si ingrandisce e la capsula viene allungata; questi sintomi possono essere gestiti con analgesici. I professionisti della salute mentale possono essere consultati per affrontare il disagio psicologico dovuto alla ginecomastia.

In una revisione su “Trattamento chirurgico della ginecomastia primaria nei bambini e negli adolescenti”, Fischer et al (2014b) hanno concluso che la correzione chirurgica della ginecomastia rimane un intervento puramente elettivo.

Gel piastrinico autologo durante la chirurgia del seno

In uno studio controllato all’interno del paziente, randomizzato, paziente e in cieco, Anzarut et al (2007) hanno valutato l’uso di gel piastrinico completamente autologo in 111 pazienti sottoposti a mammoplastica di riduzione bilaterale per ridurre il drenaggio post-operatorio della ferita. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere il gel applicato al seno sinistro o destro dopo l’emostasi; l’altro seno non ha ricevuto alcun trattamento. il risultato era la differenza nel drenaggio della ferita nell’arco di 24 ore. I risultati secondari includevano valutazioni soggettive e oggettive del dolore e della guarigione della ferita. Nessuna differenza statisticamente significativa in Sono stati notati drenaggio, livello di dolore, dimensioni delle aree aperte, aspetto clinico, grado di flessibilità della cicatrice o eritema cicatriziale. Questi ricercatori hanno concluso che i loro risultati non supportano l’uso di gel piastrinico completamente autologo per migliorare i risultati dopo la mammoplastica riduttiva.

Cambiamenti negli aspetti psicologici dopo l’intervento di ginecomastia

Sollie (2018) ha osservato che la ginecomastia colpisce fino a 2/3 della popolazione maschile. Per molti pazienti l’impatto psicologico della malattia è sostanziale. Il trattamento chirurgico è indicato quando i trattamenti medici falliscono. Fino ad ora, la maggior parte delle ricerche pubblicate sull’argomento si è concentrata sull’efficacia del trattamento chirurgico nel correggere l’aspetto estetico del seno. Poco si sa circa l’effetto del trattamento chirurgico sugli aspetti psicologici della malattia. L’autore ha identificato i domini psicologici interessati dalla malattia e l’effetto del trattamento chirurgico su questi. È stata eseguita una ricerca sistematica della letteratura pubblicata. Tutti gli studi sull’argomento sono stati valutati per l’inclusione e 6 studi sono stati inclusi nella revisione. Molti degli studi inclusi hanno riportato un miglioramento della qualità della vita e diversi domini psicologici dopo il trattamento chirurgico per la ginecomastia. Tra questi domini c’erano: vitalità, disagio emotivo, limitazioni dovute ad aspetti fisici e limitazioni dovute al dolore. L’impatto del trattamento chirurgico per la ginecomastia sembrava essere utile per diversi domini psicologici. L’autore ha concluso che l’attuale livello di evidenza su questo argomento era molto basso e che gli studi futuri, esaminando l’impatto dell’intervento chirurgico per la ginecomastia sui domini psicologici, sono fortemente necessari. Questo investigatore ha affermato che questi studi dovrebbero includere dati da individui più anziani affetti da ginecomastia e utilizzare strumenti validi di misurazione psicologica al fine di quantificare meglio l’effetto; i pazienti anziani affetti dalla malattia sono stati trascurati nella ricerca attuale; più dati su questo argomento potrebbero migliorare la valutazione preoperatoria di questi pazienti e aiutare a identificare i pazienti che trarranno beneficio dal trattamento.

Tamoxifen nel trattamento della ginecomastia idiopatica

Kasielska-Trojan e associati (2018) hanno analizzato il rapporto delle cifre in relazione all’espressione del recettore degli estrogeni (ER) e del recettore del progesterone (PR) e il rapporto delle cifre verificato (2D: 4D) come marker di sovraespressione di ER e PR nel seno maschile. Questo studio ha incluso 35 pazienti sottoposte a riduzione del seno a causa della forma idiopatica della ginecomastia. L’età media degli individui studiati era di 25,7 anni (DS = 7,8); L’espressione di ER e PR è stata rilevata nel seno e i rapporti delle cifre sono stati calcolati nei pazienti con ginecomastia idiopatica. L’espressione ER non era correlata con il 2D destro (p = 0,51) e sinistro: 4D (p = 0,97). Inoltre, non c’era alcuna correlazione tra l’espressione PR e 2D: 4D. Una mancanza di correlazione tra queste variabili può derivare dal fatto che il gruppo analizzato di uomini con ginecomastia idiopatica era piccolo in numero, ma allo stesso tempo sembrava essere omogeneo in questi aspetti (espressione ER e / o PR positiva e alta rapporto cifre). Gli autori hanno concluso che un elevato rapporto di cifre negli uomini con ginecomastia può tendere ad essere un marker di sovraespressione di ER e PR. Ciò può giustificare un uso precoce del tamoxifene negli uomini con ginecomastia e un rapporto di cifre elevato.

Mannu e colleghi (2018) hanno affermato che la ginecomastia idiopatica è una malattia mammaria benigna caratterizzata da un eccesso di sviluppo del tessuto mammario maschile. Può causare disagio e preoccupazione, con il risultato che i pazienti cercano diagnosi e cure. In uno studio prospettico di coorte, questi ricercatori hanno valutato l’efficacia della terapia con tamoxifene nel risolvere questa condizione.Questo studio ha incluso tutti i pazienti di sesso maschile che si sono presentati alla clinica del seno degli autori a cui è stata diagnosticata ginecomastia primaria e sono stati trattati con una terapia di 10 mg di tamoxifene al giorno, per un periodo di 10 anni da ottobre 2004 a ottobre 2015. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a indagini di routine per escludere cause secondarie di ginecomastia. L’end-point era la completa risoluzione della ginecomastia. Un totale di 81 pazienti sono stati inclusi in questo studio. L’età media era di 42,8 anni (DS 19,5 anni). Di questi, il 28,4% era ginecomastia bilaterale e il 71,6% era unilaterale. La maggior parte (87,7%) dei casi presentava mastalgia accompagnatoria. Dopo il trattamento, il 90,1% (n = 73) ha avuto una risposta completa della ginecomastia con la terapia con tamoxifene. Solo 8 pazienti (9,9%) non hanno avuto una risoluzione completa dopo la terapia con tamoxifene, di cui 2 sono stati sottoposti a successiva resezione chirurgica della ginecomastia sintomatica. Gli autori hanno concluso che questo studio è stato il più grande fino ad oggi che esamina il ruolo del tamoxifene nella ginecomastia idiopatica e questi risultati hanno mostrato che circa 9 uomini su 10 trattati con terapia con tamoxifene hanno risolto con successo i loro sintomi. Questi ricercatori supportano il suo utilizzo per la ginecomastia idiopatica negli uomini idonei dopo l’attenta discussione dei suoi rischi e benefici.

Appendice

Farmaci associati alla ginecomastia

  • Estrogeni e farmaci simili agli estrogeni, tra cui:
    • Dietilstibestrolo;
    • Esposizione a partner che utilizzano creme vaginali contenenti estrogeni;
    • Cosmetici contenenti estrogeni
    • Digitoxin
  • Farmaci che aumentano la formazione di estrogeni, tra cui:
    • Gonadotropine come hCG
    • ritiro del clomifene
  • Farmaci che inibiscono la sintesi del testosterone, inclusi
    • Ketoconazolo,
    • Metronidazolo,
    • Spironolattone,
    • Chemioterapia contro il cancro (agenti alchilanti, metotrexato, alcaloidi della vinca, imatinib, chemioterapia di combinazione)
  • Farmaci che inibiscono l’azione del testosterone, inclusi
    • Bloccanti dei recettori degli androgeni – bicalutamide
    • 5 α reduct Ase inibitori – finasteride, dutasteride
    • H2 bloccanti e inibitori della pompa protonica
    • Marijuana
  • Farmaci il cui meccanismo d’azione è sconosciuto:
    • Antidepressivi triciclici
    • Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (captopril, enalapril)
    • Eroina
    • Amiodarone
    • Busulfan
    • Metildopa
    • Captopril
    • Ormone della crescita
    • Reserpina
    • Terapia antiretrovirale altamente attiva
    • Bloccanti dei canali del calcio (diltiazem, nifedipina, verapamil)
    • Isoniazide

Altre situazioni che possono causare o portare a ginecomastia:

  • Steroidi anabolizzanti (p. es., nei body builder)
  • Balsami curativi, saponi profumati, lozioni per la pelle, shampoo e gel per lo styling contenenti olio di lavanda o olio di melaleuca

Adattato da General Practice Notebook.

Scala ginecomastia dell’American Society of Plastic Surgeons:

  • Grado II: moderato ingrossamento del seno superiore a confini della reola con bordi indistinti dal torace.
  • Grado III: moderato ingrossamento del seno che supera i confini dell’areola con bordi indistinti dal torace con presenza di ridondanza cutanea.
  • Grado IV: Marcato ingrossamento del seno con ridondanza cutanea e femminilizzazione del seno.
98925 – 98929

Tabella: Codici CPT / Codici HCPCS / Codici ICD-10
Codice Descrizione codice

Le informazioni di seguito sono state aggiunte a scopo di chiarimento. & nbspI codici che richiedono un settimo carattere sono rappresentati da “+”:

Codici CPT coperti se i criteri di selezione sono soddisfatti:

19318 Mastoplastica riduttiva

Codici CPT non coperti per le indicazioni elencate nel CPB:

15877 Lipectomia assistita da aspirazione; trunk
19300 Mastectomia per ginecomastia

Altri codici CPT correlati al CPB:

17360 Esfoliazione chimica per l’acne (ad es. Pasta per l’acne, acido)
19301 Mastectomia, parziale (ad es., nodulectomia, tilectomia, quadrantectomia, segmentectomia)
19316 Mastopessi
77065 – 77067 Mammografia diagnostica, inclusa la rilevazione assistita da computer (CAD) se eseguita
96567 Terapia fotodinamica mediante applicazione esterna di luce per distruggere le lesioni premaligne e / o maligne della pelle e della mucosa adiacente (ad es. labbra) mediante l’attivazione di uno o più farmaci fotosensibili, ogni sessione di esposizione alla fototerapia
96573 Terapia fotodinamica mediante applicazione esterna di luce per distruggere lesioni precancerose della pelle e mucosa adiacente con applicazione e illuminazione / attivazione di farmaci fotosensibilizzanti fornito da un medico o altro professionista sanitario qualificato, al giorno
Trattamento manipolativo osteopatico
98940 – 98943 Trattamento manipolativo chiropratico
99450 Esame di base sulla vita e / o sulla disabilità che include: misurazione di altezza, peso e pressione sanguigna; Completamento di una storia medica a seguito di un’assicurazione sulla vita pro forma; Raccolta di campioni di sangue e / o analisi delle urine secondo i protocolli di “catena di custodia”; e Completamento della documentazione / dei certificati necessari

Altri codici HCPCS relativi al CPB:

S9449 Corsi di controllo del peso, fornitore non medico, per sessione

Codici ICD-10 coperti se i criteri di selezione sono soddisfatti:

G56.00 – G56.93 Mononeuropatie dell’arto superiore
I96 Gangrena, non classificata altrove
L98.491 – L98.494 Ulcera cronica non da pressione della pelle di altri siti
N62 Ipertrofia del seno
N64.89 Altri disturbi specificati della mammella

La norma sopra si basa sui seguenti riferimenti:

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