Cirugía de reducción de senos y cirugía de ginecomastia

Sugrue y asociados (2015) evaluaron los patrones de práctica actuales de uso de drenajes por cirujanos plásticos, reconstructivos y de senos en el Reino Unido (Reino Unido) e Irlanda que realizan reducción de senos bilateral (BBR). Se creó una encuesta de 18 preguntas que evalúa varios aspectos de la práctica de BBR; Se invitó a participar a cirujanos plásticos, reconstructivos y de mama del Reino Unido e Irlanda mediante un correo electrónico que contenía un enlace a una encuesta basada en la web. El análisis estadístico se realizó con la prueba t de Student y la prueba de chi-cuadrado. Se analizaron un total de 211 cirujanos que respondieron, incluidos el 80,1% (171/211) cirujanos plásticos y el 18,9% (40/211) cirujanos mamarios. De los cirujanos que respondieron, el 71,6% (151/211) insertaron drenajes postoperatorios de forma rutinaria, durante una media de 1,32 días. Los cirujanos utilizaron significativamente menos drenajes que realizaron 20 BBR o más (p = 0,02). Dado que la mayoría de los BBR se realizaron como un procedimiento hospitalario, hubo una tendencia hacia un menor uso de drenaje en los cirujanos que realizaban este procedimiento de forma ambulatoria; sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo (p = 0.07). Los autores concluyeron que incluso con el alto nivel de evidencia que demuestra la seguridad de BBR sin drenajes, todavía se utilizan de forma rutinaria. Estos investigadores afirmaron que en una era de medicina basada en la evidencia, los cirujanos que realizan reducciones de senos deben adoptar los resultados de la investigación científica en su práctica clínica.

Cirugía de ginecomastia

La ginecomastia es una cirugía muy común preocupación de la adolescencia masculina. Entre el 60 y el 70% de los hombres desarrollan un tejido mamario subareolar transitorio durante la adolescencia (estadios II y III de Tanner). Las causas pueden incluir desequilibrio testosterona-estrógeno, niveles elevados de prolactina o niveles anormales de proteínas de unión en suero.

La ginecomastia se ha clasificado en 2 tipos. En la ginecomastia tipo I (idiopática), el adolescente se presenta con una masa firme y sensible debajo de la areola. La mayoría de los casos de ginecomastia tipo I son unilaterales y el 20% de los casos son bilaterales. La ginecomastia tipo II es un agrandamiento de los senos más generalizado. La pseudo-ginecomastia se refiere a un exceso de tejido graso o músculos pectorales prominentes.

La ginecomastia puede ser inducida por fármacos. Los medicamentos comúnmente asociados con el desarrollo de la ginecomastia incluyen anfetaminas, marihuana, mebrobamato, opiáceos, amitriptilina, clordiazepóxido, clorpromazina, cimetidina, diazepam, digoxina, flufenazina, haloperidol, imipramina, isoniazidina, mesoridazina, tiazonazina, metilodotiazina. , antidepresivos tricíclicos, tirfluoperazina, trimeparazina, busulfán, vincristina, tamoxifeno, metiltestosterona, gonadotropinas coriónicas humanas y estrógenos. El síndrome de Klinefelter, los tumores testiculares, suprarrenales o pituitarios y la disfunción tiroidea o hepática también están asociados con la ginecomastia.

Henley et al (2007) informaron que la exposición tópica repetida a los aceites de lavanda y árbol del té puede estar relacionada con ginecomastia prepuberal (ginecomastia idiopática).

El tratamiento de la ginecomastia debe incluir una evaluación, incluidas las pruebas de laboratorio, para identificar las etiologías subyacentes. La evaluación de la ginecomastia puede incluir lo siguiente (GP Notebook, 2003):

  • Un historial farmacológico detallado, incluida una lista de medicamentos, una evaluación de la exposición indirecta o ambiental a compuestos estrogénicos, y uso de drogas recreativas.
  • Un examen físico detallado, incluido un examen testicular.
  • Pruebas de función hepática y tiroidea.
  • Medición de gonadotropinas plasmáticas, gonadotropina coriónica humana (hCG), testosterona, estradiol y sulfato de dehidroepiandosterona (DHEAS)
  • Una ecografía exploración de masas testiculares
  • Exploración por tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales para identificar lesiones suprarrenales.

El tratamiento debe dirigirse a corregir cualquier causa subyacente reversible. Si la ginecomastia es idiopática, se debe asegurar la naturaleza común, transitoria y benigna de la afección. La resolución de la ginecomastia idiopática puede tardar varios meses o años. En la mayoría de los niños con ginecomastia puberal, la afección se resuelve en 18 meses. Se ha logrado una reducción médica con agentes como dihidrotestosterona, danazol y clomifeno. Sin embargo, estos medicamentos deben reservarse para aquellos que no disminuyen el tamaño de los senos después de 2 años. La extirpación quirúrgica rara vez está indicada y la gran mayoría de las veces es por razones cosméticas, ya que no hay un deterioro funcional asociado con este trastorno.

Muchos hombres con agrandamiento de los senos tienen pseudo-ginecomastia. La eliminación del tejido adiposo en la pseudoginecomastia generalmente no tiene ningún efecto a largo plazo, ya que el tejido adiposo se vuelve a acumular a menos que el individuo pierda peso.En pacientes obesos puede estar indicada una dieta y un plan de ejercicios supervisados por un médico.

Dolor transitorio que puede ocurrir a medida que la mama se agranda y la cápsula se estira; estos síntomas pueden tratarse con analgésicos. Se puede consultar a los profesionales de la salud mental para abordar la angustia psicológica de la ginecomastia.

En una revisión sobre «Tratamiento quirúrgico de la ginecomastia primaria en niños y adolescentes», Fischer et al (2014b) concluyeron que la corrección quirúrgica de la ginecomastia sigue siendo una intervención puramente electiva.

Gel de plaquetas autólogas durante la cirugía de mama

En un estudio controlado, aleatorizado, ciego para el paciente y el evaluador, Anzarut et al (2007) evaluaron el uso de gel de plaquetas completamente autólogo en 111 pacientes sometidas a mamoplastia de reducción bilateral para reducir el drenaje de la herida posoperatoria. Las pacientes fueron aleatorizadas para recibir el gel aplicado en la mama izquierda o derecha después de lograr la hemostasia; la otra mama no recibió tratamiento. El resultado fue la diferencia en el drenaje de la herida durante 24 horas. Los resultados secundarios incluyeron evaluaciones subjetivas y objetivas del dolor y la cicatrización de la herida. No hubo diferencias estadísticamente significativas en t Se observó secreción, nivel de dolor, tamaño de las áreas abiertas, apariencia clínica, grado de flexibilidad de la cicatriz o eritema de la cicatriz. Estos investigadores concluyeron que sus hallazgos no respaldan el uso de gel de plaquetas completamente autólogo para mejorar los resultados después de la mamoplastia de reducción.

Cambios en los aspectos psicológicos después de la cirugía de ginecomastia

Sollie (2018) señaló que La ginecomastia afecta hasta a 2/3 de la población masculina. Para muchos pacientes, el impacto psicológico de la enfermedad es sustancial. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los tratamientos médicos fallan. Hasta ahora, la mayoría de las investigaciones publicadas sobre el tema se han centrado en la eficacia del tratamiento quirúrgico para corregir la apariencia cosmética de la mama. Se sabe poco sobre el efecto del tratamiento quirúrgico sobre los aspectos psicológicos de la enfermedad. El autor identificó los dominios psicológicos afectados por la enfermedad y el efecto del tratamiento quirúrgico sobre estos. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura publicada. Todos los estudios sobre el tema se evaluaron para su inclusión y se incluyeron 6 estudios en la revisión. Varios de los estudios incluidos informaron una mejoría en la calidad de vida y varios dominios psicológicos después del tratamiento quirúrgico para la ginecomastia. Entre estos dominios se encuentran: vitalidad, malestar emocional, limitaciones por aspectos físicos y limitaciones por dolor. El impacto del tratamiento quirúrgico para la ginecomastia pareció ser beneficioso para varios dominios psicológicos. El autor concluyó que el nivel actual de evidencia sobre este tema era muy bajo y que los estudios futuros que examinen el impacto de la intervención quirúrgica para la ginecomastia en los dominios psicológicos son muy necesarios. Estos investigadores afirmaron que estos estudios deberían incluir datos de personas mayores afectadas por ginecomastia y utilizar herramientas válidas de medición psicológica para cuantificar mejor el efecto; los pacientes de edad avanzada afectados por la enfermedad se han pasado por alto en la investigación actual; más datos sobre este tema podrían mejorar la evaluación preoperatoria de estos pacientes y ayudar a identificar a los pacientes que se beneficiarán del tratamiento.

Tamoxifeno en el tratamiento de la ginecomastia idiopática

Kasielska-Trojan y asociados (2018) analizaron la proporción de dígitos en relación con la expresión del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (PR) y la proporción de dígitos verificada (2D: 4D) como un marcador de sobreexpresión de RE y PR en la mama masculina. Este estudio incluyó a 35 pacientes que se sometieron a reducción de senos debido a la forma idiopática de ginecomastia. La edad promedio de los individuos estudiados fue de 25,7 años (DE = 7,8); Se detectó expresión de ER y PR en las mamas, y se calcularon las proporciones de dígitos en pacientes con ginecomastia idiopática. La expresión de ER no se correlacionó con la derecha (p = 0,51) y la izquierda 2D: 4D (p = 0,97). Además, no hubo correlación entre la expresión de PR y 2D: 4D. La falta de correlación entre estas variables puede deberse a que el grupo analizado de hombres con ginecomastia idiopática era pequeño en número, pero al mismo tiempo, parecía ser homogéneo en estos aspectos (expresión positiva de RE y / o RP y alta proporción de dígitos). Los autores concluyeron que la proporción de dígitos alta en hombres con ginecomastia puede tender a ser un marcador de sobreexpresión de ER y PR. Esto puede justificar un uso temprano de tamoxifeno en hombres con ginecomastia y una proporción de dígitos alta.

Mannu y sus colegas (2018) afirmaron que la ginecomastia idiopática es un trastorno benigno de las mamas caracterizado por un desarrollo excesivo del tejido mamario masculino. Puede causar malestar y preocupación, lo que hace que los pacientes busquen un diagnóstico y tratamiento. En un estudio de cohorte prospectivo, estos investigadores evaluaron la eficacia de la terapia con tamoxifeno para resolver esta afección.Este ensayo incluyó a todos los pacientes varones que acudieron a la clínica de mama de los autores a quienes se les diagnosticó ginecomastia primaria y fueron tratados con un ensayo de tratamiento con tamoxifeno 10 mg al día, durante un período de 10 años desde octubre de 2004 a octubre de 2015. Todos los pacientes se sometieron a investigaciones de rutina para excluir causas secundarias de ginecomastia. El punto final fue la resolución completa de la ginecomastia. En este estudio se incluyeron un total de 81 pacientes. La edad media fue de 42,8 años (DE 19,5 años). De estos, el 28,4% fueron ginecomastia bilateral y el 71,6% fueron unilaterales. La mayoría (87,7%) de los casos se presentaron con mastalgia acompañante. Después del tratamiento, el 90,1% (n = 73) tuvo una respuesta completa de su ginecomastia con la terapia con tamoxifeno. Solo 8 (9,9%) pacientes no tuvieron una resolución completa después de la terapia con tamoxifeno, de los cuales 2 se sometieron a resección quirúrgica posterior de su ginecomastia sintomática. Los autores concluyeron que este estudio fue el más grande hasta la fecha en el que se examinó el papel del tamoxifeno en la ginecomastia idiopática, y estos hallazgos mostraron que aproximadamente 9 de cada 10 hombres tratados con terapia con tamoxifeno tuvieron una resolución exitosa de sus síntomas. Estos investigadores apoyan su uso para la ginecomastia idiopática en hombres elegibles luego de una discusión cuidadosa de sus riesgos y beneficios.

Apéndice

Medicamentos asociados con la ginecomastia

  • Estrógenos y fármacos similares a los estrógenos, que incluyen:
    • Dietilstibestrol;
    • Exposición a parejas que usan cremas vaginales que contienen estrógenos;
    • Cosméticos que contienen estrógenos
    • Digitoxina
  • Medicamentos que mejoran la formación de estrógenos, que incluyen:
    • Gonadotropinas como hCG
    • A continuación retirada de clomifeno
  • Medicamentos que inhiben la síntesis de testosterona, incluyendo
    • Ketoconazol,
    • Metronidazol,
    • Espironolactona,
    • Quimioterapia contra el cáncer (agentes alquilantes, metotrexato, alcaloides de la vinca, imatinib, quimioterapia combinada)
  • Medicamentos que inhibir la acción de la testosterona, incluyendo
    • Bloqueadores del receptor de andrógenos – bicalutamida
    • 5 α reducto inhibidores de la ase: finasterida, dutasterida
    • Bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones
    • Marihuana
  • Fármacos cuyo mecanismo de acción es desconocido:
    • Antidepresivos tricíclicos
    • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril)
    • Heroína
    • Amiodarona
    • Busulfán
    • Metildopa
    • Captopril
    • Hormona del crecimiento
    • Reserpina
    • Terapia antirretroviral de gran actividad
    • Bloqueadores de los canales de calcio (diltiazem, nifedipina, verapamilo)
    • Isoniazida

Otras situaciones que pueden causar o conducir a ginecomastia:

  • Esteroides anabólicos (por ejemplo, en culturistas)
  • Bálsamos curativos, jabones perfumados, lociones para la piel, champús y geles para peinar que contienen aceite de lavanda o aceite de árbol de té

Adaptado del Cuaderno de práctica general.

Escala de ginecomastia de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos:

  • Grado II: Agrandamiento moderado de los senos que excede un límites de la reola con bordes que no se distinguen del pecho.
  • Grado III: agrandamiento moderado de los senos que excede los límites de la areola con bordes que no se distinguen del pecho con redundancia de piel presente.
  • Grado IV: Agrandamiento marcado de los senos con redundancia de la piel y feminización del seno.
98925 – 98929

Tabla: Códigos CPT / Códigos HCPCS / Códigos ICD-10
Código Descripción del código

La información a continuación se ha agregado para fines de aclaración. & nbspLos códigos que requieren un séptimo carácter están representados por «+»:

Códigos CPT cubiertos si se cumplen los criterios de selección:

19318 Mamoplastia de reducción

Códigos CPT no cubiertos para las indicaciones enumeradas en el CPB:

15877 lipectomía asistida por succión; tronco
19300 Mastectomía para ginecomastia

Otros códigos CPT relacionados con el CPB:

17360 Exfoliación química para el acné (p. Ej., Pasta para el acné, ácido)
19301 Mastectomía, parcial (p. ej., lumpectomía, tlectomía, cuadrantectomía, segmentectomía)
19316 Mastopexia
77065 – 77067 Mamografía de diagnóstico, incluida la detección asistida por computadora (CAD) cuando se realiza
96567 Terapia fotodinámica por aplicación externa de luz para destruir lesiones premalignas y / o malignas de la piel y la mucosa adyacente (p. ej., labio) mediante la activación de fármacos fotosensibles, cada sesión de exposición a fototerapia
96573 Terapia fotodinámica por aplicación externa de luz para destruir lesiones premalignas de la piel y mucosa adyacente con aplicación e iluminación / activación de fármaco fotosensibilizante (s) proporcionados por un médico u otro profesional de la salud calificado, por día
Tratamiento de manipulación osteopática
98940 – 98943 Tratamiento de manipulación quiropráctica
99450 Examen básico de vida y / o discapacidad que incluye: Medición de altura, peso y presión arterial; Completar un historial médico después de una pro forma de seguro de vida; Recolección de muestras de sangre y / o análisis de orina que cumplan con los protocolos de «cadena de custodia»; y Completar la documentación / certificados necesarios

Otros códigos HCPCS relacionados con el CPB:

S9449 Clases de control de peso, proveedor no médico, por sesión

Códigos ICD-10 cubiertos si se cumplen los criterios de selección:

G56.00 – G56.93 Mononeuropatías del miembro superior
I96 Gangrena, no clasificada en otra parte
L98.491 – L98.494 Úlcera crónica no debida a presión en la piel de otros sitios
N62 Hipertrofia de mama
N64.89 Otros trastornos específicos de la mama

La política anterior se basa en las siguientes referencias:

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