Sugrue et ses associés (2015) ont évalué les modèles de pratique actuels d’utilisation des drains par les chirurgiens plasticiens et reconstructeurs et mammaires au Royaume-Uni (Royaume-Uni) et en Irlande effectuant une réduction mammaire bilatérale (BBR). Un sondage de 18 questions a été créé pour évaluer divers aspects de la pratique du BBR; Les chirurgiens plasticiens et reconstructeurs et mammaires britanniques et irlandais ont été invités à participer par courrier électronique contenant un lien vers une enquête en ligne. L’analyse statistique a été réalisée avec le test t de Student et le test du chi carré. Un total de 211 chirurgiens répondants ont été analysés, dont 80,1% (171/211) chirurgiens plasticiens et 18,9% (40/211) chirurgiens du sein. Parmi les chirurgiens ayant répondu, 71,6% (151/211) ont inséré systématiquement des drains postopératoires, pour une durée moyenne de 1,32 jour. Les drains ont été beaucoup moins utilisés par les chirurgiens effectuant des performances supérieures ou égales à 20 BBR (p = 0,02). Avec la majorité des BBR exécutés en tant que procédure hospitalière, il y avait une tendance à une moindre utilisation du drain chez les chirurgiens pratiquant cette procédure en ambulatoire; cependant, ce n’était pas statistiquement significatif (p = 0,07). Les auteurs ont conclu que même avec le niveau élevé de preuves démontrant l’innocuité du BBR sans drains, ils sont toujours utilisés en routine. Ces chercheurs ont déclaré qu’à l’ère de la médecine factuelle, les chirurgiens pratiquant des réductions mammaires doivent intégrer les résultats de la recherche scientifique dans leur pratique clinique.

Chirurgie de la gynécomastie

La gynécomastie est très courante préoccupation de l’adolescence masculine. Soixante à 70% des hommes développent un tissu mammaire subaréolaire transitoire au cours de leur adolescence (étapes de Tanner II et III). Les causes peuvent inclure un déséquilibre testostérone-œstrogène, une augmentation des taux de prolactine ou des taux anormaux de protéines de liaison au sérum.

La gynécomastie a été classée en 2 types. Dans la gynécomastie de type I (idiopathique), l’adolescent présente une masse tendre et ferme sous l’aréole. La plupart des cas de gynécomastie de type I sont unilatéraux et 20% des cas sont bilatéraux. La gynécomastie de type II est une augmentation mammaire plus généralisée. La pseudo-gynécomastie fait référence à un tissu adipeux excessif ou à des muscles pectoraux proéminents.

La gynécomastie peut être induite par le médicament. Les médicaments communément associés au développement de la gynécomastie comprennent les amphétamines, la marijuana, le mébrobamate, les opiacés, l’amitriptyline, le chlordiazépoxide, la chlorpromazine, la cimétidine, le diazépam, la digoxine, la fluphénazine, l’halopéridol, l’imipramine, l’isoniazide, la mésoridazine, la méthyldopa, la perphénazine, la thiazépéridazine, l’isoniazide, la mésoridazine, la méthyldopa, la perphénazine , antidépresseurs tricycliques, tirfluopérazine, triméparazine, busulfan, vincristine, tamoxifène, méthyltestostérone, gonadotrophines chorioniques humaines et œstrogènes. Le syndrome de Klinefelter, les tumeurs testiculaires, surrénales ou hypophysaires et le dysfonctionnement thyroïdien ou hépatique sont également associés à la gynécomastie.

Henley et al (2007) ont rapporté qu’une exposition topique répétée aux huiles de lavande et d’arbre à thé peut être liée à gynécomastie prépubère (gynécomastie idiopathique).

La prise en charge de la gynécomastie doit inclure une évaluation, y compris des tests de laboratoire, pour identifier les étiologies sous-jacentes. Le bilan de la gynécomastie peut inclure les éléments suivants (GP Notebook, 2003):

• Un historique détaillé des médicaments, y compris une liste des médicaments, une évaluation de l’exposition indirecte ou environnementale aux composés œstrogéniques, et la consommation de drogues à des fins récréatives.
• Un examen physique détaillé, y compris un examen testiculaire.
• Tests de la fonction hépatique et thyroïdienne.
• Mesure des gonadotrophines plasmatiques, de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), de la testostérone, de l’estradiol et du sulfate de déhydroépiandostérone (DHEAS)
• Une échographie scan des masses testiculaires
• Tomodensitométrie des glandes surrénales pour identifier les lésions surrénales.

Le traitement doit viser à corriger toute cause réversible sous-jacente. Si la gynécomastie est idiopathique, l’assurance de la nature commune, transitoire et bénigne de l’affection doit être donnée. La résolution de la gynécomastie idiopathique peut prendre plusieurs mois à plusieurs années. Chez une majorité de garçons atteints de gynécomastie pubertaire, la maladie disparaît dans les 18 mois. Une réduction médicale a été obtenue avec des agents tels que la dihydrotestostérone, le danazol et le clomifène. Cependant, ces médicaments doivent être réservés aux personnes sans diminution de la taille des seins après 2 ans. L’ablation chirurgicale est rarement indiquée et la grande majorité du temps est pour des raisons esthétiques, car il n’y a pas de déficience fonctionnelle associée à ce trouble.

De nombreux hommes présentant une augmentation mammaire présentent une pseudo-gynécomastie. Le retrait du tissu adipeux dans la pseudogynécomastie n’a généralement pas d’effet à long terme car le tissu adipeux se réaccumule à moins que l’individu ne perde du poids.Un régime et un programme d’exercice supervisés par un médecin peuvent être indiqués chez les patientes obèses.

Douleur transitoire pouvant survenir lorsque le sein grossit et que la capsule est étirée; ces symptômes peuvent être gérés avec des analgésiques. Les professionnels de la santé mentale peuvent être consultés pour traiter la détresse psychologique liée à la gynécomastie.

Dans une revue sur «Le traitement chirurgical de la gynécomastie primaire chez les enfants et les adolescents», Fischer et al (2014b) ont conclu que la correction chirurgicale de la gynécomastie demeure une intervention purement élective.

Gel plaquettaire autologue pendant la chirurgie mammaire

Dans une étude contrôlée, randomisée, à l’insu des patients et des évaluateurs, Anzarut et al (2007) ont évalué l’utilisation d’un gel plaquettaire complètement autologue chez 111 patientes subissant une mammoplastie de réduction bilatérale pour réduire le drainage de la plaie postopératoire. Les patientes ont été randomisées pour recevoir le gel appliqué sur le sein gauche ou droit après l’hémostase; l’autre sein n’a reçu aucun traitement. Le résultat était la différence de drainage de la plaie sur 24 heures. Les critères de jugement secondaires comprenaient des évaluations subjectives et objectives de la douleur et de la cicatrisation des plaies. Aucune différence statistiquement significative en t On a noté le drainage, le niveau de douleur, la taille des zones ouvertes, l’aspect clinique, le degré de souplesse de la cicatrice ou l’érythème cicatriciel. Ces chercheurs ont conclu que leurs résultats ne soutiennent pas l’utilisation de gel plaquettaire entièrement autologue pour améliorer les résultats après une mammoplastie de réduction.

Changements dans les aspects psychologiques après une chirurgie de gynécomastie

Sollie (2018) a noté que la gynécomastie touche jusqu’à 2/3 de la population masculine. Pour de nombreux patients, l’impact psychologique de la maladie est considérable. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec des traitements médicaux. Jusqu’à présent, la plupart des recherches publiées sur le sujet se sont concentrées sur l’efficacité du traitement chirurgical pour corriger l’apparence esthétique du sein. L’effet du traitement chirurgical sur les aspects psychologiques de la maladie est peu connu. L’auteur a identifié les domaines psychologiques affectés par la maladie et l’effet du traitement chirurgical sur ceux-ci. Une recherche systématique de la littérature publiée a été effectuée. Toutes les études sur le sujet ont été évaluées pour inclusion et 6 études ont été incluses dans la revue. Plusieurs des études incluses ont rapporté une amélioration de la qualité de vie et de plusieurs domaines psychologiques après un traitement chirurgical de la gynécomastie. Parmi ces domaines figuraient: la vitalité, l’inconfort émotionnel, les limitations dues aux aspects physiques et les limitations dues à la douleur. L’impact du traitement chirurgical de la gynécomastie semble être bénéfique pour plusieurs domaines psychologiques. L’auteur a conclu que le niveau actuel de preuve sur ce sujet était très faible et que des études futures, examinant l’impact de l’intervention chirurgicale pour la gynécomastie sur les domaines psychologiques, sont grandement nécessaires. Ces chercheurs ont déclaré que ces études devraient inclure des données provenant de personnes âgées atteintes de gynécomastie et utiliser des outils valides de mesure psychologique afin de mieux quantifier l’effet; les patients âgés affectés par la maladie ont été négligés dans la recherche actuelle; plus de données sur ce sujet pourraient améliorer l’évaluation préopératoire de ces patients et aider à identifier les patients qui bénéficieront d’un traitement.

Tamoxifène dans le traitement de la gynécomastie idiopathique

Kasielska-Trojan et associés (2018) ont analysé le ratio de chiffres en relation avec l’expression des récepteurs des œstrogènes (ER) et des récepteurs de la progestérone (PR) et le ratio de chiffres vérifié (2D: 4D) comme marqueur de la surexpression des ER et des PR dans le sein masculin. Cette étude a inclus 35 patientes ayant subi une réduction mammaire due à la forme idiopathique de gynécomastie. L’âge moyen des individus étudiés était de 25,7 ans (ET = 7,8); L’expression ER et PR a été détectée dans les seins et les ratios de chiffres ont été calculés chez les patientes atteintes de gynécomastie idiopathique. L’expression ER n’était pas corrélée avec la droite (p = 0,51) et la gauche 2D: 4D (p = 0,97). De plus, il n’y avait pas de corrélation entre l’expression PR et 2D: 4D. Un manque de corrélation entre ces variables peut résulter du fait que le groupe analysé d’hommes atteints de gynécomastie idiopathique était petit en nombre, mais en même temps, il semblait homogène sur ces aspects (expression positive des ER et / ou PR et ratio de chiffres). Les auteurs ont conclu que le ratio élevé de chiffres chez les hommes atteints de gynécomastie peut avoir tendance à être un marqueur de surexpression de ER et PR. Cela peut justifier une utilisation précoce du tamoxifène chez les hommes souffrant de gynécomastie et d’un ratio de chiffres élevé.

Mannu et ses collègues (2018) ont déclaré que la gynécomastie idiopathique est une maladie mammaire bénigne caractérisée par un développement excessif du tissu mammaire masculin. Cela peut causer de l’inconfort et des inquiétudes, ce qui conduit les patients à demander un diagnostic et un traitement. Dans une étude prospective de cohorte, ces chercheurs ont évalué l’efficacité du traitement par le tamoxifène pour résoudre cette affection.Cet essai a inclus tous les patients de sexe masculin qui se sont présentés à la clinique du sein des auteurs qui ont reçu un diagnostic de gynécomastie primaire et ont été traités avec un essai de traitement quotidien de 10 mg de tamoxifène, sur une période de 10 ans d’octobre 2004 à octobre 2015. Toutes les patientes ont subi des investigations de routine pour exclure les causes secondaires de la gynécomastie. Le point final était la résolution complète de la gynécomastie. Un total de 81 patients ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen était de 42,8 ans (ET 19,5 ans). Parmi ceux-ci, 28,4% étaient des gynécomasties bilatérales et 71,6% étaient unilatérales. La majorité (87,7%) des cas présentaient une mastalgie accompagnante. Après le traitement, 90,1% (n = 73) ont eu une réponse complète de leur gynécomastie avec un traitement au tamoxifène. Seuls 8 (9,9%) patients n’ont pas eu de résolution complète après un traitement par tamoxifène, dont 2 ont subi une résection chirurgicale ultérieure de leur gynécomastie symptomatique. Les auteurs ont conclu que cette étude était la plus importante à ce jour examinant le rôle du tamoxifène dans la gynécomastie idiopathique, et ces résultats ont montré qu’environ 9 hommes sur 10 traités par tamoxifène ont réussi à résoudre leurs symptômes. Ces chercheurs soutiennent son utilisation pour la gynécomastie idiopathique chez les hommes éligibles après une discussion approfondie de ses risques et avantages.

Annexe

Médicaments associés à la gynécomastie

• Oestrogènes et médicaments de type œstrogène, y compris:
  
  • Diéthylstibestrol;
  • Exposition à des partenaires utilisant des crèmes vaginales contenant des œstrogènes;
  • Cosmétiques contenant des œstrogènes
  • Digitoxine
• Médicaments qui améliorent la formation d’œstrogènes, y compris:
  
  • Gonadotrophines telles que l’hCG
  • Suivant retrait du clomifène
• Médicaments qui inhibent la synthèse de la testostérone, y compris
  
  • Kétoconazole,
  • Métronidazole,
  • Spironolactone,
  • Chimiothérapie anticancéreuse (agents alkylants, méthotrexate, vinca-alcaloïdes, imatinib, chimiothérapie combinée)
• Médicaments qui inhibent l’action de la testostérone, y compris
  
  • Antagonistes des récepteurs aux androgènes – bicalutamide
  • 5 α réduct inhibiteurs de l’ase – finastéride, dutastéride
  • Bloqueurs H2 et inhibiteurs de la pompe à protons
  • Marijuana
• Médicaments dont le mécanisme d’action est inconnue:
  
  • Antidépresseurs tricycliques
  • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (captopril, énalapril)
  • Héroïne
  • Amiodarone
  • Busulfan
  • Méthyldopa
  • Captopril
  • Hormone de croissance
  • Réserpine
  • Traitement antirétroviral hautement actif
  • Inhibiteurs calciques (diltiazem, nifédipine, vérapamil)
  • Isoniazide

Autres situations qui peuvent causer ou conduire à gynécomastie:

• Stéroïdes anabolisants (par exemple, chez les culturistes)
• Baumes de guérison, savons parfumés, lotions pour la peau, shampooings et gels coiffants contenant de l’huile de lavande ou de théier

Adapté du cahier de pratique générale.

Échelle de gynécomastie de l’American Society of Plastic Surgeons:

• Grade II: hypertrophie mammaire modérée dépassant un limites de reola avec des bords indistincts de la poitrine.
• Grade III: hypertrophie mammaire modérée dépassant les limites de l’aréole avec des bords indistincts de la poitrine avec redondance cutanée.
• Grade IV: Augmentation mammaire marquée avec redondance cutanée et féminisation du sein.

La politique ci-dessus est basée sur les références suivantes: