Sugrue e associados (2015) avaliaram os padrões atuais de uso de drenos por cirurgiões plásticos e reconstrutivos e de mama no Reino Unido (RU) e na Irlanda realizando redução de mama bilateral (BBR). Uma pesquisa de 18 perguntas foi criada avaliando vários aspectos da prática do BBR; Cirurgiões plásticos, reconstrutivos e de mama do Reino Unido e da Irlanda foram convidados a participar por e-mail contendo um link para uma pesquisa baseada na web. A análise estatística foi realizada com o teste t de Student e o teste do qui-quadrado. Um total de 211 cirurgiões respondentes foram analisados, incluindo 80,1% (171/211) cirurgiões plásticos e 18,9% (40/211) cirurgiões de mama. Dos cirurgiões que responderam, 71,6% (151/211) inseriram drenos pós-operatórios rotineiramente, por uma média de 1,32 dias. Drenos foram usados significativamente menos por cirurgiões com desempenho maior ou igual a 20 BBRs (p = 0,02). Com a maioria dos BBRs realizada como um procedimento de paciente internado, houve uma tendência de menos uso de drenos em cirurgiões que realizam esse procedimento como paciente ambulatorial; entretanto, isso não foi estatisticamente significativo (p = 0,07). Os autores concluíram que mesmo com o alto nível de evidência demonstrando a segurança do BBR sem drenos, eles ainda são utilizados rotineiramente. Esses investigadores afirmaram que, em uma era da medicina baseada em evidências, os cirurgiões que realizam reduções de mama devem adotar os resultados da pesquisa científica em sua prática clínica.

Cirurgia de ginecomastia

A ginecomastia é muito comum preocupação da adolescência masculina. Sessenta a 70% dos homens desenvolvem um tecido mamário subareolar transitório durante a adolescência (estágios de Tanner II e III). As causas podem incluir desequilíbrio testosterona-estrogênio, níveis aumentados de prolactina ou níveis anormais de proteína de ligação sérica.

A ginecomastia foi classificada em 2 tipos. Na ginecomastia do tipo I (idiopática), a adolescente apresenta uma massa firme e sensível abaixo da aréola. A maioria dos casos de ginecomastia tipo I é unilateral e 20% dos casos são bilaterais. A ginecomastia tipo II é um aumento dos seios mais generalizado. Pseudo-ginecomastia refere-se ao tecido adiposo excessivo ou músculos peitorais proeminentes.

A ginecomastia pode ser induzida por drogas. Os medicamentos comumente associados ao desenvolvimento de ginecomastia incluem anfetaminas, maconha, mebrobamato, opiáceos, amitriptilina, clordiazepóxido, clorpromazina, cimetidina, diazepam, digoxina, flufenazina, haloperidol, imiprietamina, clordiazepóxido, clorpromazina, cimetidina, diazepam, digoxina, flufenazina, haloperidol, imiprietamina, isoniazidina, mesoridazina, resironotiazina, mesoridazina, resironotiazina, perironotiazina, mesoridazina, esferoiderazina, resironotidazina, resironotiazina. , antidepressivos tricíclicos, tirfluoperazina, trimeparazina, busulfan, vincristina, tamoxifeno, metiltestosterona, gonadotrofinas coriônicas humanas e estrogênios. Síndrome de Klinefelter, tumores testiculares, adrenais ou hipofisários e disfunção tireoidiana ou hepática também estão associados à ginecomastia.

Henley et al (2007) relataram que a exposição tópica repetida a óleos de lavanda e tea tree pode estar ligada ginecomastia pré-púbere (ginecomastia idiopática).

O manejo da ginecomastia deve incluir avaliação, incluindo exames laboratoriais, para identificar etiologias subjacentes. A investigação da ginecomastia pode incluir o seguinte (GP Notebook, 2003):

• Um histórico detalhado de medicamentos, incluindo uma lista de medicamentos, uma avaliação da exposição indireta ou ambiental a compostos estrogênicos, e uso recreativo de drogas.
• Um exame físico detalhado, incluindo exame testicular.
• Testes de função hepática e tireoidiana.
• Medição de gonadotrofinas plasmáticas, gonadotrofina coriônica humana (hCG), testosterona, estradiol e sulfato de desidroepiandosterona (DHEAS)
• Um ultrassom varredura de massas testiculares
• Tomografia computadorizada de glândulas adrenais para identificar lesões adrenais.

O tratamento deve ser direcionado para a correção quaisquer causas reversíveis subjacentes. Se a ginecomastia for idiopática, deve-se reafirmar a natureza comum, transitória e benigna da condição. A resolução da ginecomastia idiopática pode levar de vários meses a anos. Na maioria dos meninos com ginecomastia puberal, a condição remite em 18 meses. A redução médica foi alcançada com agentes como diidrotestosterona, danazol e clomifeno. No entanto, esses medicamentos devem ser reservados para aqueles sem redução no tamanho dos seios após 2 anos. A remoção cirúrgica raramente é indicada e na grande maioria das vezes é por motivos cosméticos, já que não há prejuízo funcional associado a esse distúrbio.

Descobriu-se que muitos homens com aumento das mamas têm pseudo-ginecomastia. A remoção do tecido adiposo na pseudoginecomastia geralmente não tem efeito a longo prazo, pois o tecido adiposo se reacumula, a menos que o indivíduo perca peso.Uma dieta supervisionada por um médico e um plano de exercícios podem ser indicados em pacientes obesos.

Dor transitória que pode ocorrer conforme a mama aumenta de tamanho e a cápsula é esticada; esses sintomas podem ser tratados com analgésicos. Profissionais de saúde mental podem ser consultados para abordar o sofrimento psicológico da ginecomastia.

Em uma revisão sobre “Tratamento cirúrgico da ginecomastia primária em crianças e adolescentes”, Fischer et al (2014b) concluíram que a correção cirúrgica da ginecomastia permanece uma intervenção puramente eletiva.

Gel de plaquetas autólogas durante a cirurgia de mama

Em um estudo interno, randomizado, cego para pacientes e avaliadores e controlado, Anzarut et al (2007) avaliaram o uso de gel de plaquetas totalmente autólogo em 111 pacientes submetidas a mamoplastia redutora bilateral para reduzir a drenagem da ferida operatória. As pacientes foram randomizadas para receber o gel aplicado na mama esquerda ou direita após a hemostasia; a outra mama não recebeu tratamento. o resultado foi a diferença na drenagem da ferida ao longo de 24 horas. Os desfechos secundários incluíram avaliações subjetivas e objetivas da dor e da cicatrização da ferida. Nenhuma diferença estatisticamente significativa em t Drenagem, nível de dor, tamanho das áreas abertas, aparência clínica, grau de flexibilidade da cicatriz ou eritema da cicatriz foram anotados. Esses pesquisadores concluíram que suas descobertas não apóiam o uso de gel de plaquetas completamente autólogo para melhorar os resultados após mamoplastia redutora.

Mudanças nos aspectos psicológicos após cirurgia de ginecomastia

Sollie (2018) observou que ginecomastia afeta até 2/3 da população masculina. Para muitos pacientes, o impacto psicológico da doença é substancial. O tratamento cirúrgico é indicado quando os tratamentos médicos falham. Até agora, a maioria das pesquisas publicadas sobre o assunto tem se concentrado na eficácia do tratamento cirúrgico na correção da aparência estética da mama. Pouco se sabe sobre o efeito do tratamento cirúrgico nos aspectos psicológicos da doença. O autor identificou os domínios psicológicos afetados pela doença e o efeito do tratamento cirúrgico sobre eles. Uma busca sistemática da literatura publicada foi realizada. Todos os estudos sobre o assunto foram avaliados para inclusão e 6 estudos foram incluídos na revisão. Vários dos estudos incluídos relataram melhora na QV e em vários domínios psicológicos após o tratamento cirúrgico para ginecomastia. Entre esses domínios estavam: vitalidade, desconforto emocional, limitações devido aos aspectos físicos e limitações devido à dor. O impacto do tratamento cirúrgico para ginecomastia pareceu ser benéfico para vários domínios psicológicos. O autor concluiu que o nível atual de evidência sobre o assunto é muito baixo e estudos futuros, examinando o impacto da intervenção cirúrgica para ginecomastia nos domínios psicológicos, são muito necessários. Os pesquisadores afirmaram que esses estudos deveriam incluir dados de indivíduos mais velhos afetados por ginecomastia e utilizar ferramentas válidas de medição psicológica para melhor quantificar o efeito; pacientes idosos afetados pela doença foram negligenciados na pesquisa atual; mais dados sobre este assunto podem melhorar a avaliação pré-operatória desses pacientes e ajudar a identificar os pacientes que se beneficiarão com o tratamento.

Tamoxifeno no tratamento da ginecomastia idiopática

Kasielska-Trojan e associados (2018) analisaram a proporção de dígitos em relação à expressão do receptor de estrogênio (ER) e do receptor de progesterona (PR) e a proporção de dígitos verificada (2D: 4D) como um marcador de superexpressão de ER e PR na mama masculina. Este estudo incluiu 35 pacientes submetidas à redução da mama devido à forma idiopática da ginecomastia. A idade média dos indivíduos estudados foi de 25,7 anos (DP = 7,8); Expressão ER e PR foi detectada nas mamas, e as proporções de dígitos foram calculadas em pacientes com ginecomastia idiopática. A expressão de ER não se correlacionou com a direita (p = 0,51) e esquerda 2D: 4D (p = 0,97). Além disso, não houve correlação entre a expressão PR e 2D: 4D. A falta de correlação entre essas variáveis pode decorrer do fato de o grupo analisado de homens com ginecomastia idiopática ser pequeno em número, mas, ao mesmo tempo, parecer homogêneo nesses aspectos (expressão de ER e / ou RP positiva e elevada proporção de dígitos). Os autores concluíram que a proporção de dígitos elevada em homens com ginecomastia pode tender a ser um marcador de superexpressão de RE e RP. Isso pode justificar um uso precoce de tamoxifeno em homens com ginecomastia e uma proporção de dígitos elevada.

Mannu e colegas (2018) afirmaram que a ginecomastia idiopática é uma doença benigna da mama caracterizada pelo superdesenvolvimento do tecido mamário masculino. Pode causar desconforto e preocupação, resultando em pacientes que procuram diagnóstico e tratamento. Em um estudo de coorte prospectivo, esses pesquisadores avaliaram a eficácia da terapia com tamoxifeno na resolução dessa condição.Este estudo incluiu todos os pacientes do sexo masculino que se apresentaram à clínica de mama dos autores que foram diagnosticados com ginecomastia primária e foram tratados com um ensaio de terapia diária de tamoxifeno 10 mg, durante um período de 10 anos de outubro de 2004 a outubro de 2015. Todos os pacientes foram submetidos a investigações de rotina para excluir causas secundárias de ginecomastia. O ponto final foi a resolução completa da ginecomastia. Um total de 81 pacientes foram incluídos neste estudo. A média de idade foi de 42,8 anos (DP 19,5 anos). Destas, 28,4% eram ginecomastia bilateral e 71,6% unilateral. A maioria (87,7%) dos casos apresentou mastalgia associada. Após o tratamento, 90,1% (n = 73) tiveram uma resposta completa de sua ginecomastia com terapia com tamoxifeno. Apenas 8 (9,9%) pacientes não tiveram uma resolução completa após a terapia com tamoxifeno, dos quais 2 foram submetidos à ressecção cirúrgica subsequente de sua ginecomastia sintomática. Os autores concluíram que este estudo foi o maior até o momento examinando o papel do tamoxifeno na ginecomastia idiopática, e esses achados mostraram que aproximadamente 9 em cada 10 homens tratados com tamoxifeno tiveram resolução bem-sucedida de seus sintomas. Esses investigadores apóiam seu uso para ginecomastia idiopática em homens elegíveis após uma discussão cuidadosa de seus riscos e benefícios.

Apêndice

Medicamentos associados à ginecomastia

• Estrogênios e drogas semelhantes ao estrogênio, incluindo:
  
  • Dietilstibestrol;
  • Exposição a parceiros usando cremes vaginais contendo estrogênio;
  • Cosméticos contendo estrogênios
  • Digitoxina
• Drogas que aumentam a formação de estrogênio, incluindo:
  
  • Gonadotrofinas como hCG
  • Seguintes retirada de clomifeno
• Drogas que inibem a síntese de testosterona, incluindo
  
  • Cetoconazol,
  • Metronidazol,
  • espironolactona,
  • quimioterapia do câncer (agentes alquilantes, metotrexato, alcalóides da vinca, imatinibe, quimioterapia combinada)
• Drogas que inibir a ação da testosterona, incluindo
  
  • bloqueadores do receptor de andrógeno – bicalutamida
  • 5 α redutor inibidores de ase – finasterida, dutasterida
  • bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons
  • Maconha
• Drogas cujo mecanismo de ação é desconhecido:
  
  • Antidepressivos tricíclicos
  • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (captopril, enalapril)
  • Heroína
  • Amiodarona
  • Bussulfano
  • Metildopa
  • Captopril
  • Hormônio do crescimento
  • Reserpina
  • Terapia anti-retroviral altamente ativa
  • Bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, nifedipina, verapamil)
  • Isoniazida

Outras situações que podem causar ou levar a ginecomastia:

• esteróides anabolizantes (por exemplo, em fisiculturistas)
• bálsamos curativos, sabonetes perfumados, loções para a pele, xampus e géis modeladores contendo óleo de lavanda ou óleo da árvore do chá li>

Adaptado do General Practice Notebook.

Escala de ginecomastia da American Society of Plastic Surgeons:

• Grau II: aumento moderado das mamas excedendo a limites da aréola com bordas indistintas do tórax.
• Grau III: aumento moderado das mamas excedendo os limites da aréola com bordas indistintas do tórax com presença de redundância de pele.
• Grau IV: Aumento marcante dos seios com redundância de pele e feminização dos seios.

A política acima é baseada nas seguintes referências: