Sugrue en medewerkers (2015) evalueerden de huidige praktijkpatronen van het gebruik van drains door plastische en reconstructieve chirurgen en borstchirurgen in het Verenigd Koninkrijk (VK) en Ierland die bilaterale borstverkleining uitvoeren (BBR). Er werd een enquête met 18 vragen opgesteld waarin verschillende aspecten van de BBR-praktijk werden geëvalueerd; Britse en Ierse plastische en reconstructieve chirurgen en borstchirurgen werden uitgenodigd om deel te nemen via een e-mail met een link naar een webgebaseerde enquête. Statistische analyse werd uitgevoerd met student t-test en chi-kwadraat-test. In totaal werden 211 reagerende chirurgen geanalyseerd, waaronder 80,1% (171/211) plastisch chirurgen en 18,9% (40/211) borstchirurgen. Van de reagerende chirurgen plaatste 71,6% (151/211) routinematig postoperatieve drains, gedurende gemiddeld 1,32 dagen. Drains werden significant minder gebruikt door chirurgen die meer dan of gelijk waren aan 20 BBR’s (p = 0,02). Aangezien de meeste BBR’s als intramurale procedure werden uitgevoerd, was er een trend naar minder drainagebruik bij chirurgen die deze procedure poliklinisch uitvoerden; dit was echter niet statistisch significant (p = 0,07). De auteurs concludeerden dat zelfs met het hoge niveau van bewijs dat de veiligheid van BBR zonder afvoer aantoont, ze nog steeds routinematig worden gebruikt. Deze onderzoekers verklaarden dat in een tijdperk van evidence-based medicine, chirurgen die borstverkleining uitvoeren de resultaten van wetenschappelijk onderzoek moeten overnemen in hun klinische praktijk.

Gynaecomastiechirurgie

Gynaecomastie komt veel voor bezorgdheid over mannelijke adolescentie. Zestig tot 70% van de mannen ontwikkelen tijdens hun adolescentie een voorbijgaand subareolair borstweefsel (Tanner Stadia II en III). Oorzaken kunnen zijn: testosteron-oestrogeen-onbalans, verhoogde prolactinespiegels of abnormale serum-bindende proteïnespiegels.

Gynaecomastie is ingedeeld in 2 typen. Bij Type I (idiopathische) gynaecomastie presenteert de adolescent zich met een zachte, stevige massa onder de tepelhof. De meeste gevallen van type I-gynaecomastie zijn eenzijdig en 20% van de gevallen is bilateraal. Type II gynaecomastie is een meer algemene borstvergroting. Pseudo-gynaecomastie verwijst naar overmatig vetweefsel of prominente borstspieren.

Gynaecomastie kan door geneesmiddelen worden veroorzaakt. Geneesmiddelen die vaak worden geassocieerd met de ontwikkeling van gynaecomastie zijn onder meer amfetaminen, marihuana, mebrobamaat, opiaten, amitriptyline, chloordiazepoxide, chloorpromazine, cimetidine, diazepam, digoxine, fluphenazine, haloperidol, imipramine, isoniazide, mesoridothine, isoniazide, mesoridothine, perphenolthiazide, tricyclische antidepressiva, tirfluoperazine, trimeparazine, busulfan, vincristine, tamoxifen, methyltestosteron, humane choriongonadotrofinen en oestrogenen. Klinefelter-syndroom, testiculaire, bijnier- of hypofysetumoren en schildklier- of leverdisfunctie worden ook geassocieerd met gynaecomastie.

Henley et al (2007) rapporteerden dat herhaalde plaatselijke blootstelling aan lavendel- en tea tree-olie in verband kan worden gebracht met prepuberale gynaecomastie (idiopathische gynaecomastie).

Het beheer van gynaecomastie moet evaluatie omvatten, inclusief laboratoriumtesten, om onderliggende etiologieën te identificeren. Het onderzoek van gynaecomastie kan het volgende omvatten (GP Notebook, 2003):

• Een gedetailleerde medicijngeschiedenis, inclusief een lijst met medicijnen, een beoordeling van indirecte of omgevingsblootstelling aan oestrogene verbindingen, en recreatief drugsgebruik.
• Een gedetailleerd lichamelijk onderzoek, inclusief testikelonderzoek.
• Lever- en schildklierfunctietesten.
• Meting van plasmagonadotrofines, humaan choriongonadotrofine (hCG), testosteron, estradiol en dehydroepiandosteronsulfaat (DHEAS)
• Een echografie scan van testiculaire massa’s
• Computertomografie-scan van bijnieren om bijnierlaesies te identificeren.

De behandeling moet gericht zijn op het corrigeren van eventuele onderliggende omkeerbare oorzaken. Als gynaecomastie idiopathisch is, moet de algemene, voorbijgaande en goedaardige aard van de aandoening worden gerustgesteld. Het oplossen van idiopathische gynaecomastie kan enkele maanden tot jaren duren. Bij een meerderheid van de jongens met puberale gynaecomastie verdwijnt de aandoening binnen 18 maanden. Medische reductie is bereikt met middelen zoals dihydrotestosteron, danazol en clomifeen. Deze medicijnen moeten echter worden gereserveerd voor mensen zonder afname van de borstomvang na 2 jaar. Chirurgische verwijdering is zelden geïndiceerd en het overgrote deel van de tijd is om cosmetische redenen, aangezien er geen functionele beperking is verbonden aan deze aandoening.

Veel mannen met borstvergroting blijken pseudo-gynaecomastie te hebben. Het verwijderen van het vetweefsel bij pseudogynecomastie heeft meestal geen effect op de lange termijn, aangezien het vetweefsel zich weer opstapelt, tenzij het individu gewicht verliest.Een dieet- en bewegingsplan onder toezicht van een arts kan aangewezen zijn bij obese patiënten.

Voorbijgaande pijn die kan optreden als de borst groter wordt en het kapsel wordt uitgerekt; deze symptomen kunnen worden behandeld met pijnstillers. Beroepsbeoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg kunnen worden geraadpleegd om psychologische problemen door gynaecomastie aan te pakken.

In een recensie over “Chirurgische behandeling van primaire gynaecomastie bij kinderen en adolescenten” concludeerden Fischer et al (2014b) dat chirurgische correctie van gynaecomastie blijft bestaan. een puur electieve interventie.

Autologe bloedplaatjesgel tijdens borstoperaties

In een binnen de patiënt gerandomiseerde, patiënt- en beoordelaarblinde, gecontroleerde studie evalueerden Anzarut et al (2007) het gebruik van volledig autologe bloedplaatjesgel bij 111 patiënten die een bilaterale reductie-mammoplastiek ondergingen om postoperatieve wonddrainage te verminderen. Patiënten werden gerandomiseerd om de gel op de linker- of rechterborst te krijgen nadat hemostase was bereikt; de andere borst kreeg geen behandeling. uitkomst was het verschil in wonddrainage gedurende 24 uur. Secundaire uitkomsten waren zowel subjectieve als objectieve beoordelingen van pijn en wondgenezing. Geen statistisch significante verschillen in t De drainage, het pijnniveau, de grootte van de open gebieden, het klinische uiterlijk, de mate van buigzaamheid van het litteken of erytheem van het litteken werden opgemerkt. Deze onderzoekers concludeerden dat hun bevindingen geen ondersteuning bieden voor het gebruik van volledig autologe bloedplaatjesgel om de resultaten te verbeteren na reductie mammoplastiek.

Veranderingen in psychologische aspecten na gynaecomastiechirurgie

Sollie (2018) merkte op dat gynaecomastie treft tot 2/3 van de mannelijke bevolking. Voor veel patiënten is de psychologische impact van de ziekte aanzienlijk. Chirurgische behandeling is aangewezen als medische behandelingen mislukken. Tot nu toe was het meeste gepubliceerde onderzoek over dit onderwerp gericht op hoe effectief chirurgische behandeling is om het cosmetische uiterlijk van de borst te corrigeren. Er is weinig bekend over het effect van chirurgische behandeling op de psychologische aspecten van de ziekte. De auteur identificeerde de psychologische domeinen die door de ziekte worden beïnvloed en het effect van chirurgische behandeling hierop. Er werd systematisch gezocht in de gepubliceerde literatuur. Alle onderzoeken over dit onderwerp werden geëvalueerd voor opname en 6 onderzoeken werden in de review opgenomen. Verschillende van de opgenomen onderzoeken meldden verbetering van de kwaliteit van leven en verschillende psychologische domeinen na chirurgische behandeling voor gynaecomastie. Onder deze domeinen waren: vitaliteit, emotioneel ongemak, beperkingen door fysieke aspecten en beperkingen door pijn. De impact van chirurgische behandeling voor gynaecomastie bleek gunstig te zijn voor verschillende psychologische domeinen. De auteur concludeerde dat het huidige niveau van bewijs over dit onderwerp erg laag was en dat toekomstige studies, die de impact van de chirurgische ingreep voor gynaecomastie op psychologische domeinen onderzoeken, enorm nodig zijn. Deze onderzoekers stelden dat deze onderzoeken gegevens van oudere personen met gynaecomastie zouden moeten bevatten en gebruik zouden moeten maken van geldige psychologische meetinstrumenten om het effect beter te kwantificeren; oudere patiënten die door de ziekte zijn getroffen, zijn in het huidige onderzoek over het hoofd gezien; meer gegevens over dit onderwerp kunnen de preoperatieve evaluatie van deze patiënten verbeteren en helpen bij het identificeren van de patiënten die baat hebben bij de behandeling.

Tamoxifen bij de behandeling van idiopathische gynaecomastie

Kasielska-Trojan and associates (2018) analyseerden de cijferverhouding in relatie tot oestrogeenreceptor (ER) en progesteronreceptor (PR) -expressie en geverifieerde cijferverhouding (2D: 4D) als een marker van ER- en PR-overexpressie in de mannelijke borst. Deze studie omvatte 35 patiënten die een borstverkleining ondergingen vanwege de idiopathische vorm van gynaecomastie. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte personen was 25,7 jaar (SD = 7,8); ER- en PR-expressie werd gedetecteerd in borsten en cijferverhoudingen werden berekend bij patiënten met idiopathische gynaecomastie. ER-expressie correleerde niet met de rechter (p = 0,51) en linker 2D: 4D (p = 0,97). Er was ook geen correlatie tussen PR-expressie en 2D: 4D. Een gebrek aan correlatie tussen deze variabelen kan het gevolg zijn van het feit dat de geanalyseerde groep mannen met idiopathische gynaecomastie klein in aantal was, maar tegelijkertijd bleek het homogeen te zijn in deze aspecten (positieve ER- en / of PR-expressie en hoge cijferverhouding). De auteurs concludeerden dat een hoge cijferratio bij mannen met gynaecomastie mogelijk een marker is van overexpressie van ER en PR. Dit kan een vroeg gebruik van tamoxifen rechtvaardigen bij mannen met gynaecomastie en een hoge cijferratio.

Mannu en collega’s (2018) stelden dat idiopathische gynaecomastie een goedaardige borstaandoening is die wordt gekenmerkt door overontwikkeling van mannelijk borstweefsel. Het kan ongemak en bezorgdheid veroorzaken, waardoor patiënten op zoek zijn naar diagnose en behandeling. In een prospectieve cohortstudie evalueerden deze onderzoekers de werkzaamheid van tamoxifentherapie bij het oplossen van deze aandoening.Dit onderzoek omvatte alle mannelijke patiënten die zich presenteerden aan de borstkliniek van de auteurs bij wie de diagnose primaire gynaecomastie werd gesteld en die werden behandeld met een proef met tamoxifen 10 mg dagelijkse therapie, gedurende een periode van 10 jaar van oktober 2004 tot oktober 2015. Alle patiënten ondergingen routineonderzoeken om secundaire oorzaken van gynaecomastie uit te sluiten. Het eindpunt was de volledige oplossing van gynaecomastie. In totaal werden 81 patiënten in deze studie geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 42,8 jaar (SD 19,5 jaar). Hiervan was 28,4% bilaterale gynaecomastie en 71,6% unilateraal. De meerderheid (87,7%) van de gevallen vertoonde begeleidende mastalgie. Na behandeling had 90,1% (n = 73) een volledige respons van hun gynaecomastie met tamoxifentherapie. Slechts 8 (9,9%) patiënten hadden geen volledige resolutie na tamoxifentherapie, waarvan er 2 een chirurgische resectie van hun symptomatische gynaecomastie ondergingen. De auteurs concludeerden dat deze studie de grootste tot nu toe was die de rol van tamoxifen bij idiopathische gynaecomastie onderzocht, en deze bevindingen toonden aan dat ongeveer 9 op de 10 mannen die met tamoxifentherapie werden behandeld, hun symptomen succesvol hadden opgelost. Deze onderzoekers ondersteunen het gebruik ervan voor idiopathische gynaecomastie bij in aanmerking komende mannen na een zorgvuldige bespreking van de risico’s en voordelen ervan.

Bijlage

Geneesmiddelen geassocieerd met gynaecomastie

• Oestrogenen en oestrogeenachtige medicijnen, waaronder:
  
  • Diethylstibestrol;
  • Blootstelling aan partners die oestrogeenbevattende vaginale crèmes gebruiken;
  • Cosmetica die oestrogenen bevatten
  • Digitoxin
• Geneesmiddelen die de vorming van oestrogeen versterken, waaronder:
  
  • Gonadotrofinen zoals hCG
  • Volgende stopzetting van clomifeen
• Geneesmiddelen die de synthese van testosteron remmen, waaronder
  
  • Ketoconazol,
  • Metronidazol,
  • Spironolacton,
  • Chemotherapie bij kanker (alkylerende middelen, methotrexaat, vinca-alkaloïden, imatinib, combinatiechemotherapie)
• Geneesmiddelen die remmen de werking van testosteron, waaronder
  
  • Androgeenreceptorblokkers – bicalutamide
  • 5 α-reductie ASE-remmers – finasteride, dutasteride
  • H2-blokkers en protonpompremmers
  • Marihuana
• Geneesmiddelen waarvan het werkingsmechanisme is onbekend:
  
  • Tricyclische antidepressiva
  • Angiotensineconverterende enzymremmers (captopril, enalapril)
  • Heroïne
  • Amiodaron
  • Busulfan
  • Methyldopa
  • Captopril
  • Groeihormoon
  • Reserpine
  • Zeer actieve antiretrovirale therapie
  • Calciumkanaalblokkers (diltiazem, nifedipine, verapamil)
  • Isoniazid

Andere situaties die kunnen leiden tot gynaecomastie:

• Anabole steroïden (bijv. in bodybuilders)
• Genezende balsems, geparfumeerde zeep, huidlotions, shampoos en stylinggels met lavendelolie of tea tree olie

Aangepast overgenomen uit de huisartsenpraktijk.

Gynaecomastie-schaal van de American Society of Plastic Surgeons:

• Graad II: Matige borstvergroting van meer dan een reola-grenzen met randen die onduidelijk zijn vanaf de borst.
• Graad III: Matige borstvergroting die de tepelhofgrenzen overschrijdt met randen die onduidelijk zijn vanaf de borst met overtollige huid aanwezig.
• Graad IV: Gemarkeerde borstvergroting met overtollige huid en feminisering van de borst.

Het bovenstaande beleid is gebaseerd op de volgende referenties: