AVISOS

Incluído como parte da seção “PRECAUÇÕES”

PRECAUÇÕES

Efeitos locais

Infecções localizadas por Candida albicans ocorreram na boca e na faringe em alguns pacientes que receberam QVAR. Se a candidíase orofaríngea se desenvolver, ela deve ser tratada com terapia antifúngica local ou sistêmica apropriada (ou seja, oral) enquanto continua com a terapia QVAR, mas às vezes a terapia com QVAR pode precisar ser temporariamente interrompida sob supervisão médica rigorosa. Aconselha-se enxaguar o hemisfério após a inalação.

Deterioração da asma e episódios agudos

QVAR não é indicado para o alívio dos sintomas agudos, ou seja, como terapia de resgate para o tratamento de episódios agudos de broncoespasmo . Um agonista beta-2 inalado de curta ação, não QVAR, deve ser usado para aliviar os sintomas agudos, como falta de ar. Instrua os pacientes a entrarem em contato com seu médico imediatamente se ocorrerem episódios de asma que não respondem aos broncodilatadores durante o tratamento com QVAR. Durante esses episódios, os pacientes podem precisar de terapia com corticosteroides orais.

Transferência de pacientes da terapia com corticosteroides sistêmicos

É necessário cuidado especial em pacientes que são transferidos de corticosteroides sistemicamente ativos para QVAR devido a mortes devido a insuficiência adrenal ocorreu em pacientes asmáticos durante e após a transferência de corticosteroides sistêmicos para corticosteroides inalatórios menos disponíveis sistemicamente. Após a retirada dos corticosteroides sistêmicos, alguns meses são necessários para a recuperação da função hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA).

Pacientes que foram anteriormente mantidos com 20 mg ou mais por dia de prednisona (ou subseqüente) podem ser mais suscetíveis, particularmente quando seus corticosteroides sistêmicos foram quase completamente retirados. Durante este período de supressão de HPA, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de insuficiência adrenal quando expostos a trauma, cirurgia ou infecções (particularmente gastroenterite) ou outras condições com perda severa de eletrólitos. Embora QVAR possa fornecer o controle dos sintomas asmáticos durante esses episódios, em doses recomendadas fornece menos do que as quantidades fisiológicas normais de glicocorticóide sistemicamente e NÃO fornece o mineralocorticóide necessário para lidar com essas emergências.

Durante os períodos de estresse ou de crise asmática grave, os pacientes que foram retirados dos corticosteroides sistêmicos devem ser instruídos a retomar os corticosteroides orais (em grandes doses) imediatamente e a entrar em contato com o médico para maiores instruções. Esses pacientes também devem ser instruídos a carregar um cartão de advertência indicando que podem precisar de esteróides sistêmicos suplementares durante períodos de estresse ou um ataque de asma grave.

Pacientes que requerem corticosteroides orais ou outros corticosteroides sistêmicos devem ser desmamados lentamente use após a transferência para QVAR. A função pulmonar (FEV1 ou PFE), beta-agonistuse e os sintomas da asma devem ser monitorados cuidadosamente durante a retirada de corticosteroides orais ou outros sistêmicos. Além de monitorar os sinais e sintomas da asma, os pacientes devem ser observados quanto aos sinais e sintomas de insuficiência adrenal, como fadiga, cansaço, fraqueza, náuseas e vômitos e hipotensão.

Transferência de pacientes da terapia com corticosteroides sistêmicos para QVAR pode desmascarar condições alérgicas suprimidas anteriormente pela corticoterapia sistêmica, por exemplo, rinite, conjuntivite, eczema, artrite e condições eosinofílicas.

Durante a retirada de corticosteroides orais, alguns pacientes podem apresentar sintomas de retirada de corticosteroides sistemicamente ativos, por exemplo, dores articulares e / ou musculares, cansaço e depressão, apesar da manutenção ou mesmo da melhora da função respiratória.

Imunossupressão

Pessoas que tomam drogas que suprimem o sistema imunológico são mais suscetíveis a infecções. do que indivíduos saudáveis. A varicela e o sarampo, por exemplo, podem ter um curso mais sério ou mesmo fatal em crianças ou adultos não imunes em uso de corticosteroides. Em tais crianças ou adultos que não tiveram essas doenças ou não foram devidamente imunizados, deve-se tomar cuidado especial para evitar a exposição. Não se sabe como a dose, via e duração da administração de corticosteroides afetam o risco de desenvolvimento de infecção adisseminada. Nem é conhecida a contribuição da doença subjacente e / ou tratamento prévio com corticosteroides. Se exposto à varicela, a profilaxia com imunoglobulina varicela-zoster (VZIG) pode ser indicada. Se exposto ao sarampo, a profilaxia com imunoglobulina intramuscular (IG) combinada pode ser indicada. (Consulte as respectivas bulas para obter informações completas sobre a prescrição de VZIG e IG.) Se a varicela se desenvolver, o tratamento com agentes antivirais pode ser considerado.

Os corticosteróides inalados devem ser usados com cautela, se for o caso, em pacientes com tuberculose ativa ou quiescente infecção do trato respiratório; infecções sistêmicas fúngicas, bacterianas, parasitárias ou virais não tratadas; ou herpes simplex ocular.

Broncospasmo paradoxal

Os corticosteroides inalatórios podem produzir broncoespasmo induzido pela inalação com um aumento imediato na sibilância após a administração que pode ser fatal. Se ocorrer broncoespasmo induzido pela inalação após a administração de QVAR, deve ser tratado imediatamente com um broncodilatador inalado de curta ação. O tratamento com QVAR deve ser descontinuado e a terapia alternativa instituída.

Reações de hipersensibilidade imediata

Reações de hipersensibilidade, como urticária, angioedema, erupção cutânea e broncoespasmo, podem ocorrer após a administração de QVAR. Interrompa o QVAR se tais reações ocorrerem

Hipercorticismo e supressão adrenal

O QVAR freqüentemente ajudará a controlar os sintomas da asma com menos supressão da função HPA do que doses orais de prednisona terapeuticamente equivalentes. Uma vez que o dipropionato de beclometasona é absorvido na circulação e pode ser sistemicamente ativo em doses mais altas, os efeitos benéficos da disfunção HPA minimizando QVAR podem ser esperados apenas quando as dosagens recomendadas não são excedidas e os pacientes individuais são titulados para a dose eficaz mais baixa. > Devido à possibilidade de absorção sistêmica de corticosteroides inalados, os pacientes tratados com QVAR devem ser observados cuidadosamente para qualquer evidência de efeitos sistêmicos dos corticosteroides. Deve-se tomar cuidado especial ao observar os pacientes no pós-operatório ou durante os períodos de estresse em busca de evidências de resposta adrenal inadequada.

É possível que efeitos sistêmicos dos corticosteroides, como hipercorticismo e supressão adrenal (incluindo crise adrenal), possam aparecer em um pequeno número dos pacientes, particularmente quando o beclometasonedipropionato é administrado em doses maiores do que as recomendadas por períodos prolongados de tempo. Se esses efeitos ocorrerem, a dosagem de QVAR deve ser reduzida lentamente, de acordo com os procedimentos aceitos para redução dos corticosteroides sistêmicos e para o controle dos sintomas da asma.

Efeitos sobre o crescimento

Redução da densidade mineral óssea

Glaucoma e catarata

Glaucoma, aumento da pressão intraocular e catarata foram relatados após o uso de administração prolongada de corticosteroides inalados. Portanto, o monitoramento cuidadoso é garantido em pacientes com alteração na visão ou com histórico de aumento da pressão intraocular, glaucoma e / ou catarata durante o uso de QVAR.

Informações de aconselhamento ao paciente

Aconselhe os pacientes para ler o rótulo do paciente aprovado pela FDA (INFORMAÇÕES DO PACIENTE e instruções de uso).

• Riscos associados à terapia com corticosteroides
  Efeitos locais: Avise os pacientes que infecções localizadas por Candida albicans ocorreram na boca e faringe em alguns pacientes. Se a candidíase orofaríngea se desenvolver, ela deve ser tratada com terapia antifúngica local ou sistêmica apropriada (ou seja, oral) enquanto continua com a terapia com QVAR, mas às vezes a terapia com QVAR pode precisar ser temporariamente interrompida sob supervisão médica próxima. É aconselhável enxaguar a boca após a inalação.
  Imunossupressão: Avise os pacientes que estão tomando doses imunossupressoras de corticosteroides para evitar a exposição à varicela ou sarampo e, se expostos, consultem o médico imediatamente. Informe os pacientes sobre o potencial agravamento da tuberculose existente, infecções fúngicas, bacterianas, virais ou parasitárias ou herpes simples ocular.
  Hipercorticismo e supressão adrenal: Avise os pacientes que o QVAR pode causar efeitos corticosteroides sistêmicos de hipercorticismo e supressão adrenal. Além disso, instrua os pacientes que mortes devido à insuficiência adrenal ocorreram durante e após a transferência de corticosteroides sistêmicos. Os pacientes devem diminuir lentamente a partir dos corticosteroides sistêmicos se forem transferidos para o QVAR.
  Redução da densidade mineral óssea: Avise os pacientes que apresentam risco aumentado de redução do DMB que o uso de corticosteroides pode representar um risco adicional e que eles devem ser monitorados e, quando apropriado, deve ser tratado para esta condição.
  Velocidade de crescimento reduzida: Informe os pacientes que os corticosteroides inalados por via oral, incluindo QVAR, podem causar uma redução na velocidade de crescimento quando administrados a pacientes pediátricos. Os médicos devem acompanhar de perto o crescimento dos pacientes pediátricos que tomam corticosteroides por qualquer via.
  Glaucoma e Catarata: O uso prolongado de corticosteroides inalados pode aumentar o risco de problemas nos olhos (glaucoma ou catarata); devem ser considerados exames oftalmológicos regulares.
• Não para sintomas agudos
  Avise os pacientes que o QVAR não se destina a ser usado no tratamento da asma aguda. Os sintomas de asma aguda devem ser tratados com um agonista beta-2 inalado de curta ação, como o albuterol.Instrua o paciente a entrar em contato com seu médico imediatamente se houver qualquer deterioração de sua asma.
• Suscetibilidade a infecções
  Avise as pessoas que estão em doses imunossupressoras de corticosteroides para evitar a exposição a catapora ou sarampo e, se expostas, a consulte seu médico sem demora. Informe os pacientes sobre o possível agravamento de infecções existentes de tuberculose, infecções fúngicas, bacterianas, virais ou parasitárias ou herpes simples orocular.
• Use diariamente para obter o melhor efeito
  Aconselhe os pacientes a usarem QVAR em intervalos regulares, pois sua eficácia depende com o uso regular. O benefício máximo pode não ser alcançado por 1 semana ou mais após o início do tratamento. Se os sintomas não melhorarem após 2 semanas de terapia ou se a condição piorar, os pacientes devem ser instruídos a entrar em contato com seu médico.
• Uso e cuidados adequados do inalador
  Preparação: A preparação é essencial para garantir o dipropionato de beclometasona apropriado conteúdo em cada instrução. Instrua os pacientes a preparar o inalador antes de usar pela primeira vez e nos casos em que o inalador não tenha sido usado por mais de 10 dias, liberando dois sprays no ar, longe do rosto.
  Limpeza: Para higiene normal, o bocal do o inalador deve ser limpo semanalmente com um pano ou pano limpo e seco. NÃO LAVE NEM COLOQUE NENHUMA PARTE DO INALADOR NA ÁGUA.
  Contador de doses: Informe os pacientes que o QVAR tem um contador de doses acoplado ao atuador. Quando o paciente recebe o inalador, um ponto preto aparecerá na janela de visualização até que ele tenha sido inicializado 2 vezes, momento em que o número total de acionamentos será exibido. O contador de doses diminuirá cada vez que um spray for liberado. A janela do contador de doses exibe o número de pulverizadores deixados no inalador em unidades de dois (por exemplo, 120, 118, 116, etc). Quando o contador exibir 20, a cor dos números mudará para vermelho para lembrar o paciente de entrar em contato com seu farmacêutico para reabastecimento de medicamento ou consultar seu médico para um refil de prescrição. Quando a dose atinge 0, o fundo mudará para vermelho sólido. Informe os pacientes para descartar o inalador QVAR quando o contador de doses exibir 0 ou após a data de validade do produto, o que ocorrer primeiro.
• Descontinuação do QVAR
  Não interrompa o uso do QVAR abruptamente. Instrua o paciente a entrar em contato com seu médico imediatamente se o uso de QVAR for interrompido.

Toxicologia não clínica

Carcinogênese, mutagênese, diminuição da fertilidade

O a carcinogenicidade do dipropionato de beclometasona foi avaliada em ratos que foram expostos por um total de 95 semanas, 13 semanas com doses inalatórias de até 0,4 mg / kg / dia e as 82 semanas restantes com doses orais e inalatórias combinadas até 2,4 mg / kg / dia. Não houve evidência de aumentos relacionados ao tratamento na incidência de tumores neste estudo na dose mais alta, que é aproximadamente 37 e 72 vezes a dose inalatória diária máxima recomendada em adultos e crianças, respectivamente, com base em mg / m2.

Dipropionato de beclometasona não induziu mutação genética em células bacterianas ou células de ovário de hamster chinês (CHO) de mamífero in vitro. Nenhum efeito clastogênico significativo foi observado em células CHO cultivadas invitro ou no teste de micronúcleo de camundongo in vivo.

Em ratos, o dipropionato de beclometasona causou diminuição nas taxas de concepção com uma dose oral de 16 mg / kg / dia (aproximadamente 250 vezes a dose máxima de inalação diária recomendada em adultos com base em mg / m2). Comprometimento da fertilidade, conforme evidenciado pela inibição do ciclo estral em cães, foi observado após o tratamento por via oral com uma dose de 0,5 mg / kg / dia ( aproximadamente 25 vezes a dose diária máxima recomendada para inalação em adultos com base em mg / m2). Não foi observada inibição do ciclo estral em cães após 12 meses de exposição ao dipropionato de beclometasona pela rotina de inalação, uma dose diária estimada de 0,33 mg / kg (aproximadamente 17 vezes a dose inalatória diária máxima recomendada em adultos com base em mg / m2). / p>

Uso em populações específicas

Gravidez

Categoria C de gravidez

Resumo de risco

Não há condições adequadas e saudáveis -estudos controlados com QVAR em mulheres grávidas. Estudos em animais foram realizados com dipropionato de beclometasona em ratos, camundongos e coelhos. Os dados de exposição sistêmica não foram determinados nos estudos em animais. Em ratos expostos ao dipropionato de beclometasona por inalação em doses superiores a 180 vezes a dose inalatória diária máxima recomendada em humanos adultos (MRHDID), foi observada lesão grave relacionada com a dose nas glândulas adrenais fetais. No entanto, não houve evidência de malformações externas ou esqueléticas ou embrioletalidade em ratos com doses inaladas de até 440 vezes o MRHDID. O dipropionato de beclometasona foi teratogênico (camundongos e coelhos) e embrioletal (coelhos) em doses subcutâneas iguais ou superiores a aproximadamente 0,75 vezes o MRHDID.O tratamento com beclometasonedipropionato foi embrioletal e causou diminuição na sobrevida das crias em camundongos em doses subcutâneas iguais ou superiores a 2,3 vezes o MRHDID. Dipropionato de beclometasona deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefício potencial justificar o risco potencial para o feto.

Considerações clínicas

Risco materno e fetal associado à doença

Em mulheres com asma mal ou moderadamente controlada, as evidências demonstram que há um risco aumentado de pré-eclâmpsia na mãe e prematuridade, baixo peso ao nascer e pequeno para a idade gestacional para o recém-nascido. O nível de controle da asma deve ser monitorado de perto em mulheres grávidas e o tratamento deve ser ajustado conforme necessário para manter o controle ideal.

Dados de animais

Em um estudo de desenvolvimento embriofetal em ratas grávidas, a administração de dipropionato de beclometasona durante a organogênese do 6º ao 15º dia de gestação em doses inaladas 180 vezes os inadimplentes MRHDID (0,64 mg / dia) e superiores (em uma base de mg / m2 em doses maternas de 11,5 e 28,3 mg / kg / dia) produziram lesão bruta dependente da dose (caracterizada por focos vermelhos ) das glândulas supra-renais em fetos. Não houve descobertas nas glândulas supra-renais de fetos de ratos com uma dose inalada que foi 40 vezes maior que os inadimplentes de MRHDID (em uma base de mg / m2 com uma dose materna de 2,4 mg / kg / dia). Não houve evidência de malformações externas ou esqueléticas ou embrioletalidade em fetos de ratos com doses inaladas de até 440 vezes o MRHDID (em uma base de mg / m2 em doses maternas de até 28,3 mg / kg / dia).

Em um estudo de desenvolvimento embriofetal em camundongos prenhes, administração de dipropionato de beclometasona dos dias de gestação 1 a 18 em doses subcutâneas iguais e maiores que 0,75 vezes o MRHDID em adultos (em mg / m2 com doses maternas de 0,1 mg / kg / dia e superiores) produziu efeitos teratogênicos (aumento da incidência de fenda palatina). Uma dose sem efeito em ratos não foi identificada. Em um segundo estudo de desenvolvimento embriofetal em camundongos grávidas, a administração de dipropionato de beclometasona dos dias 1 a 13 de ingestão em doses subcutâneas iguais e maiores que 2,3 vezes o MRHDID em adultos (em mg / m2 em uma dose materna de 0,3 mg / kg / dia) produziu efeitos embrioletais (aumento da absorção fetal) e diminuição da sobrevivência dos filhotes.

Em um estudo de desenvolvimento embriofetal em coelhas grávidas, a administração de dipropionato de beclometasona durante a organogênese dos dias 7 a 16 de gestação em doses subcutâneas iguais e maiores que 0,75 vezes o MRHDID em adultos (numa base de mg / m2 com doses maternas de 0,025 mg / kg / dia e superiores) produziram efeitos teratogénicos (malformações externas e esqueléticas) e embrioletais (aumento das reabsorções fetais). Não houve efeitos em fetos de coelhas grávidas administradas uma dose subcutânea de 0,2 vezes o MRHDID em adultos (em uma base de mg / m2 em uma dose materna de 0,006 mg / kg / dia).

Mães que amamentam

Os corticosteróides são secretados no leite humano. Deve-se ter cuidado quando QVAR é administrado a uma mãe que amamenta.

Uso pediátrico

Oitocentos e trinta e quatro crianças com idades entre 5 e 12 anos foram tratadas com dipropionato de HFAbeclometasona (HFA -BDP) em ensaios clínicos. A segurança e eficácia de QVAR em crianças com menos de 5 anos de idade não foram estabelecidas.

O uso de QVAR com um espaçador em crianças com menos de 5 anos de idade não é recomendado. Na vitrodose, os estudos de caracterização foram realizados com QVAR 40 mcg / atuação com o espaçador OptiChamber e Aerochamber Plus® utilizando fluxos inspiratórios representativos de crianças menores de 5 anos. Esses estudos indicaram que a quantidade de medicamento administrada através do espaçador diminuiu rapidamente com o aumento do tempo de espera de 5 a 10 segundos, conforme mostrado na Tabela 4. Se QVAR for usado com um dispositivo aspirador, é importante inspirar imediatamente.

Com base nas taxas de fluxo inspiratório médias geradas por crianças de 6 meses a 5 anos de idade, a projeção diária a dose derivada de QVAR 40 mcg em uma baforada por dia em vários tempos de espera é descrita na Tabela 4 abaixo:

Tabela 4 – Dose diária média com base no tempo de espera em pacientes pediátricos

	Tempo de espera, segundos	Entrega média de medicamento por meio da câmara aerodinâmica mcg / acionamento * i	Peso corporal 50º percentil, kg † ii	Medicamento administrado por dose, mcg / kg ‡ iii§ iv
Idade 6 meses, taxa de fluxo 4,8 L / min	0	11,5	7,6	1,2
Idade 2 anos, taxa de fluxo 8,2 L / min	0	14,1	13,5	0,83
Idade 2 anos, Taxa de fluxo 8,2 L / min	5	5,4	13,5	0,32
Idade 2 anos, Taxa de fluxo 8,2 L / min	10	3,9	13,5	0,23
Idade 5 anos, Taxa de fluxo 11.0 L / min	0	17,5	18	0,78
* Relatório resumido; Caracterização da dose pediátrica de QVAR com espaçador; 3M Pharmaceutical Development, 21 de julho de 2004 † Gráficos de crescimento do CDC, desenvolvidos pelo National Center for Health Statistics em colaboração com o Centro Nacional para Prevenção de Doenças Crônicas e Promoção da Saúde (2000). ‡ Inclui cerca de 20% perda nas máscaras \ §QVAR 4 0mcg em um adulto médio sem o uso de espaçador fornece aproximadamente 0,4 mcg / kg ou bid, 0,8 mcg / kg / dia.

Estudos clínicos controlados mostraram que os corticosteróides inalados podem causar uma redução na velocidade de crescimento em pacientes pediátricos. Um ensaio clínico controlado randomizado de 12 meses avaliou os efeitos do dipropionato de beclometasona HFA sem espaçador versus dipropionato de beclometasona CFC com espaçador de grande volume no crescimento em crianças de 5 a 11 anos. Um total de 520 pacientes foram inscritos, dos quais 394 receberam HFA-BDP ( 100 a 400 mcg / dia ex-válvula) e 126 receberam CFC-BDP (200 a 800mcg / dia ex-válvula). Controle semelhante da asma foi observado em cada braço de tratamento. Ao comparar os resultados no mês 12 com a linha de base, a velocidade média de crescimento em crianças tratadas com HFA-BDP foi aproximadamente 0,5 cm / ano menor do que a observada em crianças tratadas com CFC-BDP por meio de espaçador de grande volume. Os efeitos em longo prazo da redução na velocidade de crescimento associada aos corticosteroides inalatórios por via oral, incluindo o impacto na altura final do adulto, são desconhecidos. O potencial de “recuperação” do crescimento após a descontinuação do tratamento com corticosteroides inalados por via oral não foi estudado de forma adequada.

O crescimento de crianças e adolescentes recebendo corticosteroides inalados por via oral, incluindo QVAR, deve ser monitorado rotineiramente (por exemplo, via estadiometria). Se uma criança ou adolescente tomando qualquer corticosteroide parece ter supressão de crescimento, a possibilidade de que ele / ela seja particularmente sensível a esse efeito deve ser considerada. Os potenciais efeitos sobre o crescimento do tratamento prolongado devem ser avaliados contra os benefícios clínicos obtidos e os riscos associados a terapias alternativas. Para minimizar os efeitos sistêmicos dos corticosteroides inalados por via oral, incluindo QVAR, cada paciente deve ser titulado até sua dose efetiva mais baixa.

Uso geriátrico

Os estudos clínicos de QVAR não incluíram um número suficiente de indivíduos com 65 anos ou mais para determinar se eles respondem de forma diferente de indivíduos mais jovens. Outra experiência clínica relatada não identificou diferenças nas respostas entre pacientes idosos e jovens. Em geral, a seleção da dose para um paciente idoso deve ser cautelosa, geralmente começando na extremidade inferior da faixa de dosagem, refletindo a maior frequência de diminuição da função hepática, renal ou cardíaca e de doença concomitante ou outra terapia medicamentosa.