AVERTISSEMENTS

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PRÉCAUTIONS

Effets locaux

Des infections localisées à Candida albicans sont survenues dans la bouche et le pharynx chez certains patients recevant QVAR. Si une candidose oropharyngée se développe, elle doit être traitée avec un traitement antifongique local ou systémique (c’est-à-dire oral) approprié tout en poursuivant le traitement par QVAR, mais il peut parfois être nécessaire d’interrompre temporairement le traitement par QVAR sous étroite surveillance médicale. Il est conseillé de rincer la bouche après l’inhalation.

Détérioration de l’asthme et des épisodes aigus

QVAR n’est pas indiqué pour le soulagement des symptômes aigus, c’est-à-dire comme traitement de secours pour le traitement des épisodes aigus de bronchospasme . Un bêta-2 agoniste inhalé à action brève, et non un QVAR, doit être utilisé pour soulager les symptômes aigus tels que l’essoufflement. Demandez aux patients de contacter immédiatement leur médecin si des épisodes d’asthme qui ne répondent pas aux bronchodilatateurs surviennent au cours du traitement par QVAR. Au cours de tels épisodes, les patients peuvent nécessiter un traitement par corticostéroïdes oraux.

Transfert de patients d’une corticothérapie systémique

Une attention particulière est nécessaire chez les patients qui sont transférés de corticostéroïdes systémiques actifs à QVAR en raison de décès dus à une insuffisance surrénalienne est survenue chez des patients asthmatiques pendant et après le transfert des corticostéroïdes systémiques à des corticostéroïdes inhalés moins disponibles dans le système. Après le sevrage des corticostéroïdes systémiques, un certain nombre de mois sont nécessaires pour récupérer la fonction hypothalamo-hypophyso-surrénalienne (HPA).

Les patients qui ont déjà été maintenus à 20 mg ou plus par jour de prednisone (ou un équivalent) peuvent être le plus susceptible, en particulier lorsque leurs corticostéroïdes systémiques ont été presque complètement retirés. Pendant cette période de suppression de l’HPA, les patients peuvent présenter des signes et des symptômes d’insuffisance surrénalienne lorsqu’ils sont exposés à un traumatisme, une intervention chirurgicale ou des infections (en particulier une gastro-entérite) ou d’autres conditions avec une perte d’électrolytes sévère. Bien que QVAR puisse fournir un contrôle des symptômes asthmatiques pendant ces épisodes, aux doses recommandées, il fournit des quantités physiologiques inférieures à la normale de glucocorticoïdes par voie systémique et ne fournit PAS le minéralocorticoïde nécessaire pour faire face à ces urgences.

Pendant les périodes de stress ou un crise d’asthme sévère, les patients qui ont été retirés des corticostéroïdes systémiques doivent être informés de reprendre immédiatement les corticostéroïdes oraux (à fortes doses) et de contacter leur médecin pour obtenir des instructions supplémentaires. Ces patients doivent également être invités à porter une carte d’avertissement indiquant qu’ils peuvent avoir besoin de corticostéroïdes systémiques supplémentaires pendant les périodes de stress ou de crise d’asthme sévère.

Les patients nécessitant des corticostéroïdes oraux ou systémiques doivent être sevrés lentement des corticostéroïdes oraux ou autres. utiliser après le transfert vers QVAR. La fonction pulmonaire (FEV1 ou PEF), le bêta-agonistuse et les symptômes d’asthme doivent être étroitement surveillés pendant le sevrage des corticostéroïdes oraux ou systémiques. En plus de surveiller les signes et les symptômes de l’asthme, les patients doivent être surveillés pour détecter les signes et symptômes d’insuffisance surrénalienne tels que fatigue, lassitude, faiblesse, nausées et vomissements et hypotension.

Transfert des patients de la corticothérapie systémique au QVAR peuvent révéler des états allergiques précédemment supprimés par la corticothérapie systémique, par exemple, rhinite, conjonctivite, eczéma, arthrite et éosinophiles.

Lors du sevrage des corticostéroïdes oraux, certains patients peuvent présenter des symptômes de sevrage des corticostéroïdes systémiques actifs, par exemple, douleurs articulaires et / ou musculaires, lassitude et dépression, désespoir ou même amélioration de la fonction respiratoire.

Immunosuppression

Les personnes qui prennent des médicaments qui suppriment le système immunitaire sont plus sensibles aux infections que les individus en bonne santé. La varicelle et la rougeole, par exemple, peuvent avoir une évolution plus grave, voire mortelle, chez les enfants ou les adultes non immunisés sous corticostéroïdes. Chez ces enfants ou adultes qui n’ont pas eu ces maladies ou qui n’ont pas été correctement immunisés, des précautions particulières doivent être prises pour éviter toute exposition. On ne sait pas comment la dose, la voie et la durée de l’administration de corticostéroïdes affectent le risque de développer une infection adisséminée. La contribution de la maladie sous-jacente et / ou du traitement antérieur aux corticostéroïdes n’est pas non plus connue. En cas d’exposition à la varicelle, une prophylaxie par l’immunoglobuline varicelle-zona (VZIG) peut être indiquée. En cas d’exposition à la rougeole, une prophylaxie avec des immunoglobulines intramusculaires (IG) groupées peut être indiquée. (Voir les notices d’emballage respectives pour des informations complètes sur la prescription de VZIG et d’IG.) Si la varicelle se développe, un traitement avec des agents antiviraux peut être envisagé.

Les corticostéroïdes inhalés doivent être utilisés avec prudence, voire pas du tout, chez les patients présentant une infection tuberculeuse active ou quiescente des voies respiratoires; les infections fongiques, bactériennes, parasitaires ou virales systémiques non traitées; ou l’herpès simplex oculaire.

Bronchospasme paradoxal

Les corticostéroïdes inhalés peuvent produire un bronchospasme induit par inhalation avec une augmentation immédiate de la respiration sifflante après l’administration qui peut mettre la vie en danger. Si un bronchospasme induit par inhalation survient après l’administration de QVAR, il doit être traité immédiatement avec un bronchodilatateur inhalé à action brève. Le traitement par QVAR doit être interrompu et un autre traitement doit être instauré.

Réactions d’hypersensibilité immédiates

Des réactions d’hypersensibilité, telles que urticaire, angio-œdème, éruption cutanée et bronchospasme, peuvent survenir après l’administration de QVAR. Arrêtez le QVAR si de telles réactions se produisent

Hypercorticisme et suppression des surrénales

Le QVAR aidera souvent à contrôler les symptômes de l’asthme avec moins de suppression de la fonction HPA que les doses orales thérapeutiquement équivalentes de prednisone. Étant donné que le dipropionate de béclométhasone est absorbé dans la circulation et peut être systémiquement actif à des doses plus élevées, les effets bénéfiques du QVAR pour minimiser le dysfonctionnement de l’HPA ne peuvent être attendus que lorsque les doses recommandées ne sont pas dépassées et que les patients individuels sont titrés à la dose efficace la plus faible.

En raison de la possibilité d’absorption systémique des corticostéroïdes inhalés, les patients traités par QVAR doivent être surveillés attentivement afin de détecter tout signe d’effets systémiques des corticostéroïdes. Des précautions particulières doivent être prises lors de l’observation des patients en postopératoire ou pendant les périodes de stress pour détecter une réponse surrénalienne inadéquate.

Il est possible que des effets systémiques des corticostéroïdes tels que l’hypercorticisme et la suppression surrénalienne (y compris une crise surrénalienne) apparaissent en petit nombre des patients, en particulier lorsque le béclométhasonedipropionate est administré à des doses plus élevées que celles recommandées sur des périodes prolongées. En cas de sursis, la posologie de QVAR doit être réduite lentement, conformément aux procédures acceptées pour réduire les corticostéroïdes systémiques et pour la gestion des symptômes d’asthme.

Effets sur la croissance

Réduction de la densité minérale osseuse

Glaucome et cataractes

Un glaucome, une augmentation de la pression intraoculaire et des cataractes ont été rapportés après l’administration à long terme de corticostéroïdes inhalés. Par conséquent, une surveillance étroite est justifiée chez les patients présentant un changement de vision ou des antécédents d’augmentation de la pression intraoculaire, de glaucome et / ou de cataracte lors de l’utilisation de QVAR.

Informations de conseil aux patients

Conseiller les patients pour lire l’étiquetage du patient approuvé par la FDA (INFORMATIONS AUX PATIENTS et instructions d’utilisation).

• Risques associés à la corticothérapie
  Effets locaux: Informer les patients que des infections localisées à Candida albicans se sont produites dans la bouche et pharynx chez certains patients. Si une candidose oropharyngée se développe, elle doit être traitée avec un traitement antifongique local ou systémique approprié (c’est-à-dire oral) tout en poursuivant le traitement par QVAR, mais il peut parfois être nécessaire d’interrompre temporairement le traitement par QVAR sous surveillance médicale étroite. Il est conseillé de se rincer la bouche après l’inhalation.
  Immunosuppression: Avertir les patients sous corticostéroïdes immunosuppresseurs de ne pas s’exposer à la varicelle ou à la rougeole et, s’ils y sont exposés, de consulter leur médecin sans délai. Informez les patients de l’aggravation potentielle de la tuberculose existante, des infections fongiques, bactériennes, virales ou parasitaires ou de l’herpès oculaire simplex.
  Hypercorticisme et suppression surrénalienne: Avisez les patients que QVAR peut provoquer des effets corticostéroïdes systémiques d’hypercorticisme et de suppression surrénalienne. De plus, informez les patients que des décès dus à une insuffisance surrénalienne sont survenus pendant et après le transfert des corticostéroïdes systémiques. Les patients doivent passer lentement des corticostéroïdes systémiques en cas de transfert vers QVAR.
  Réduction de la densité minérale osseuse: Avisez les patients présentant un risque accru de diminution de la DMO que l’utilisation de corticostéroïdes peut présenter un risque supplémentaire et qu’ils doivent être surveillés et, le cas échéant, être traité pour cette condition.
  Vitesse de croissance réduite: Informez les patients que les corticostéroïdes inhalés par voie orale, y compris QVAR, peuvent entraîner une réduction de la vitesse de croissance lorsqu’ils sont administrés à des patients pédiatriques. Les médecins doivent suivre de près la croissance des patients pédiatriques prenant des corticostéroïdes par n’importe quelle voie.
  Glaucome et cataractes: l’utilisation à long terme de corticostéroïdes inhalés peut augmenter le risque de certains problèmes oculaires (glaucome ou cataracte); des examens oculaires réguliers doivent être envisagés.
• Pas pour les symptômes aigus
  Avisez les patients que QVAR n’est pas destiné à être utilisé dans le traitement de l’asthme aigu. Les symptômes d’asthme aigus doivent être traités avec un bêta-2 agoniste inhalé à courte durée d’action tel que l’albutérol.Demandez au patient de contacter immédiatement son fournisseur de soins de santé en cas d’aggravation de son asthme.
• Susceptibilité aux infections
  Avertissez les personnes qui prennent des corticostéroïdes immunosuppresseurs de prendre des doses de corticostéroïdes afin d’éviter toute exposition à la varicelle ou à la rougeole et, si consultez leur médecin sans délai. Informez les patients de l’aggravation potentielle de la tuberculose existante, des infections fongiques, bactériennes, virales ou parasitaires, de l’herpès oroculaire.
• Utilisation quotidienne pour le meilleur effet
  Conseillez aux patients d’utiliser QVAR à intervalles réguliers, car son efficacité dépend en cas d’utilisation régulière.Le bénéfice maximal peut ne pas être atteint pendant 1 semaine ou plus après le début du traitement Si les symptômes ne s’améliorent pas après 2 semaines de traitement ou si l’état s’aggrave, les patients doivent être informés de contacter leur médecin.
• Utilisation et entretien appropriés de l’inhalateur
  Amorçage: L’amorçage est essentiel pour garantir une utilisation appropriée du dipropionate de béclométhasone contenu dans chaque fonction. Demandez aux patients d’amorcer l’inhalateur avant de l’utiliser pour la première fois et dans les cas où l’inhalateur n’a pas été utilisé pendant plus de 10 jours en libérant deux sprays dans l’air, loin du visage.
  Nettoyage: Pour une hygiène normale, l’embout buccal de l’inhalateur doit être nettoyé une fois par semaine avec un tissu ou un chiffon propre et sec. NE LAVEZ NI NE METTEZ AUCUNE PARTIE DE L’INHALER DANS L’EAU.
  Compteur de dose: informez les patients que QVAR a un compteur de dose fixé à l’actionneur. Lorsque le patient reçoit l’inhalateur, un point noir apparaîtra dans la fenêtre de visualisation jusqu’à ce qu’il ait été amorcé 2 fois, auquel point le nombre total d’actionnements sera affiché. Le compteur de dose compte à rebours chaque fois qu’un spray est libéré. La fenêtre du compteur de dose affiche le nombre de vaporisateurs restants dans l’inhalateur par unités de deux (par exemple, 120, 118, 116, etc.). Lorsque le compteur affiche 20, la couleur des nombres passe au rouge pour rappeler au patient de contacter son pharmacien pour le remplissage du médicament ou de consulter son médecin pour un renouvellement d’ordonnance. Lorsque la dose atteint 0, l’arrière-plan devient rouge fixe. Informez les patients de jeter l’inhalateur QVAR lorsque le compteur de dose affiche 0 ou après la date de péremption sur le produit, selon la première éventualité.
• Arrêt de QVAR
  N’arrêtez pas brusquement l’utilisation de QVAR. Demandez au patient de contacter immédiatement son fournisseur de soins de santé si l’utilisation de QVAR est interrompue.

Toxicologie non clinique

Carcinogenèse, mutagenèse, altération de la fertilité

Le la cancérogénicité du dipropionate de béclométhasone a été évaluée chez des rats exposés pendant au total 95 semaines, 13 semaines à des doses par inhalation allant jusqu’à 0,4 mg / kg / jour et les 82 semaines restantes à des doses orales et par inhalation combinées allant jusqu’à 2,4 mg / kg / jour. Il n’y avait aucune preuve d’augmentation liée au traitement de l’incidence des tumeurs dans cette étude à la dose la plus élevée, soit environ 37 et 72 fois la dose d’inhalation quotidienne maximale recommandée chez les adultes et les enfants, respectivement, sur une base mg / m2.

Le dipropionate de béclométhasone n’a pas induit de mutation génique dans les cellules bactériennes ou les cellules d’ovaires de hamster chinois (CHO) de mammifères in vitro. Aucun effet clastogène significatif n’a été observé dans les cellules CHO cultivées in vitro ou dans le test du micronoyau de souris in vivo.

Chez le rat, le dipropionate de béclométhasone a entraîné une diminution des taux de conception à une dose orale de 16 mg / kg / jour (environ 250 Une altération de la fertilité, mise en évidence par l’inhibition du cycle œstral chez le chien, a été observée après un traitement par voie orale à une dose de 0,5 mg / kg / jour ( environ 25 fois la dose d’inhalation quotidienne maximale recommandée chez les adultes (mg / m2). Aucune inhibition du cycle œstral chez les chiens n’a été observée après 12 mois d’exposition au dipropionate de béclométhasone par voie d’inhalation à une dose quotidienne estimée de 0,33 mg / kg (environ 17 fois la dose d’inhalation quotidienne maximale recommandée chez les adultes sur une base mg / m2).

Utilisation dans des populations spécifiques

Grossesse

Catégorie de grossesse C

Résumé des risques

Il n’ya pas de -études contrôlées avec QVAR chez la femme enceinte. Des études animales ont été menées avec le dipropionate de béclométhasone chez le rat, la souris et le lapin. Les données d’exposition systémique n’ont pas été déterminées dans les études animales. Chez les rats exposés au dipropionate de béclométhasone par inhalation à des doses supérieures à 180 fois la dose maximale d’inhalation quotidienne recommandée chez l’homme adulte (MRHDID), des lésions brutes liées à la dose aux glandes surrénales fœtales ont été observées. Cependant, il n’y avait aucune preuve de malformations externes ou squelettiques ou d’embryolétalité chez le rat à des doses d’inhalation allant jusqu’à 440 fois la MRHDID. Le dipropionate de béclométhasone était tératogène (souris et lapins) et embryonnaire (lapins) à des doses sous-cutanées égales ou supérieures à environ 0,75 fois la MRHDID.Le traitement par béclométhasonedipropionate était embryonnaire et a entraîné une diminution de la survie des petits chez les souris à des doses sous-cutanées égales ou supérieures à 2,3 fois la MRHDID. Le dipropionate de béclométhasone ne doit être utilisé pendant la grossesse que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le fœtus.

Considérations cliniques

Risque maternel et fœtal lié à la maladie

En chez les femmes dont l’asthme est mal ou modérément contrôlé, les données montrent qu’il existe un risque accru de prééclampsie chez la mère et de prématurité, un faible poids à la naissance et un petit pour l’âge gestationnel pour le nouveau-né. Le niveau de contrôle de l’asthme doit être étroitement surveillé chez la femme enceinte et le traitement doit être ajusté si nécessaire pour maintenir un contrôle optimal.

Données animales

Dans une étude sur le développement embryofœtal chez des rates gravides, l’administration de dipropionate de béclométhasone pendant l’organogenèse du 6e au 15e jour de gestation à des doses inhalées 180 fois la MRHDID (0,64 mg / jour) et plus (sur une base mg / m2 à des doses maternelles de 11,5 et 28,3 mg / kg / jour) ont produit des lésions brutes dépendant de la dose (caractérisées par des foyers rouges ) des glandes surrénales chez les fœtus. Il n’y avait pas de résultats dans les glandes surrénales des fœtus de rats à une dose inhalée qui était 40 fois supérieure à la MRHDID par inadultation (sur une base mg / m2 à une dose maternelle de 2,4 mg / kg / jour). Il n’y avait aucune preuve de malformations orquelettiques externes ou d’embryolétalité chez les fœtus de rats à des doses inhalées jusqu’à 440 fois la MRHDID (sur une base mg / m2 à des doses maternelles allant jusqu’à 28,3 mg / kg / jour).

In une étude sur le développement embryo-fœtal chez des souris gravides, administration de dipropionate de béclométhasone du 1er au 18e jour de gestation à des doses sous-cutanées égales et supérieures à 0,75 fois la MRHDID chez l’adulte (en mg / m2 à des doses maternelles de 0,1 mg / kg / jour et plus) produit des effets tératogènes (incidence accrue de fente palatine). Une dose sans effet chez la souris n’a pas été identifiée. Dans une deuxième étude sur le développement embryo-fœtal chez des souris gravides, l’administration de dipropionate de béclométhasone du 1er au 13e jour de gestation à des doses sous-cutanées égales et supérieures à 2,3 fois la MRHDID chez l’adulte (en mg / m2 à une dose maternelle de 0,3 mg / kg / jour) a produit des effets embryonnaires (augmentation des résorptions fœtales) et une diminution de la survie des petits.

Dans une étude sur le développement embryo-fœtal chez des lapines gravides, l’administration de dipropionate de béclométhasone pendant l’organogenèse du 7e au 16e jour de gestation à des doses sous-cutanées égales et supérieures à 0,75 fois la MRHDID chez les adultes (sur une base mg / m2 à des doses maternelles de 0,025 mg / kg / jour et plus) a produit des effets tératogènes (malformations externes et squelettiques) et embryonnaires (augmentation des résorptions fœtales). Il n’y a eu aucun effet chez les fœtus de lapines gravides ayant reçu une dose sous-cutanée de 0,2 fois la MRHDID chez les adultes (sur une base mg / m2 à une dose maternelle de 0,006 mg / kg / jour).

Mères qui allaitent

Les corticostéroïdes sont sécrétés dans le lait maternel. La prudence est de rigueur lorsque QVAR est administré à une mère qui allaite.

Utilisation pédiatrique

Huit cent trente-quatre enfants âgés de 5 à 12 ans ont été traités par HFAbéclométhasone dipropionate (HFA -BDP) dans les essais cliniques. L’innocuité et l’efficacité du QVAR chez les enfants de moins de 5 ans n’ont pas été établies.

L’utilisation de QVAR avec un dispositif d’espacement chez les enfants de moins de 5 ans n’est pas recommandée. Dans la vitrodose, des études de caractérisation ont été réalisées avec QVAR 40 mcg / actionnement avec l’espaceur OptiChamber et AeroChamber Plus® utilisant des flux inspiratoires représentatifs d’enfants de moins de 5 ans.Ces études ont indiqué que la quantité de médicament administrée par le dispositif d’espacement diminuait rapidement avec l’augmentation des temps d’attente de 5 ans. à 10 secondes comme indiqué dans le tableau 4. Si QVAR est utilisé avec un dispositif aspacer, il est important d’inhaler immédiatement.

Sur la base des débits inspiratoires moyens générés par les enfants de 6 mois à 5 ans, le projet La dose dérivée de QVAR 40 mcg à raison d’une bouffée par jour à différents temps d’attente est illustrée dans le tableau 4 ci-dessous:

Tableau 4 – Dose quotidienne moyenne basée sur le temps d’attente chez les patients pédiatriques

	Temps d’attente, secondes	Administration moyenne des médicaments via l’Aero Chamber mcg / actionnement * i	Poids corporel 50e centile, kg † ii	Médicament administré par dose, mcg / kg ‡ iii§ iv
Âge 6 mois, débit 4,8 L / min	0	11,5	7,6	1.2
Âge 2 ans, débit 8,2 L / min	0	14,1	13,5	0,83
Âge 2 ans, Débit 8,2 L / min	5	5,4	13,5	0,32
Âge 2 ans, Débit 8,2 L / min	10	3,9	13,5	0,23
5 ans, Débit 11.0 L / min	0	17,5	18	0,78
* Rapport de synthèse; Caractérisation de la dose pédiatrique de QVAR avec espaceur; Développement pharmaceutique 3M, 21 juillet 2004 † Diagrammes de croissance CDC, développés par le Centre national des statistiques de la santé en collaboration avec le Centre national de prévention des maladies chroniques et de promotion de la santé (2000). ‡ Comprend environ 20% perte dans les masques \ §QVAR 4 0mcg chez un adulte moyen sans utiliser d’entretoise fournit environ 0,4 mcg / kg, ou enchère, 0,8 mcg / kg / jour.

Des études cliniques contrôlées ont montré que les corticostéroïdes inhalés peuvent entraîner une réduction de la vitesse de croissance chez les patients pédiatriques. Un essai clinique contrôlé randomisé de 12 mois a évalué les effets du dipropionate de béclométhasone HFA sans espaceur par rapport au dipropionate de béclométhasone CFC avec espaceur à grand volume sur la croissance chez les enfants âgés de 5 à 11 ans. Au total, 520 patients ont été recrutés, dont 394 ont reçu du HFA-BDP ( 100 à 400 mcg / jour hors valve) et 126 ont reçu du CFC-BDP (200 à 800 mcg / jour hors valve). Un contrôle similaire de l’asthme a été noté dans chaque bras de traitement. Lorsque l’on compare les résultats au mois 12 à la valeur initiale, la vitesse de croissance moyenne chez les enfants traités par HFA-BDP était d’environ 0,5 cm / an inférieure à celle observée chez les enfants traités par CFC-BDP via un espaceur de grand volume. Les effets à long terme de la réduction de la vitesse de croissance associée aux corticostéroïdes inhalés par voie orale, y compris l’impact sur la taille adulte finale, sont inconnus. Le potentiel de croissance de «rattrapage» après l’arrêt du traitement par corticostéroïdes par voie orale n’a pas été suffisamment étudié.

La croissance des enfants et adolescents recevant des corticostéroïdes par voie orale, y compris le QVAR, doit être surveillée régulièrement (par exemple, via stadiométrie). Si un enfant ou un adolescent sous corticostéroïde semble avoir un retard de croissance, la possibilité qu’il / elle soit particulièrement sensible à cet effet doit être envisagée. Les effets potentiels sur la croissance d’un traitement prolongé doivent être mis en balance avec les bénéfices cliniques obtenus et les risques associés aux thérapies alternatives. Pour minimiser les effets systémiques des corticostéroïdes inhalés par voie orale, y compris QVAR, chaque patient doit être titré à sa dose efficace la plus faible.

Utilisation gériatrique

Les études cliniques sur QVAR n’ont pas inclus un nombre suffisant de sujets âgés de 65 ans et plus pour déterminer s’ils répondent différemment des sujets plus jeunes. Une autre expérience clinique rapportée n’a pas identifié de différences de réponses entre les patients âgés et les patients plus jeunes. En général, la sélection de la dose pour un patient âgé doit être prudente, en commençant généralement par le bas de la plage posologique, reflétant la plus grande fréquence de diminution de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque et de maladie concomitante ou d’un autre traitement médicamenteux.