VARNINGAR

Ingår som en del av avsnittet ”FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER”

FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER

Lokala effekter

Lokaliserade infektioner med Candida albicans har förekommit i munnen och svalget hos vissa patienter som får QVAR. Om orofaryngeal candidiasis utvecklas, ska den behandlas med lämplig lokal eller systemisk (d.v.s. oral) svampdödande behandling medan den fortfarande fortsätter med QVAR-behandling, men ibland kan behandling med QVAR behöva avbrytas tillfälligt under noggrann medicinsk övervakning. Det rekommenderas att skölja munnen efter inandning.

Försämring av astma och akuta episoder

QVAR är inte indicerat för lindring av akuta symtom, dvs. som räddningsbehandling för behandling av akuta episoder av bronkospasm. . En inhalerad, kortverkande beta-2-agonist, inte QVAR, bör användas för att lindra akuta symtom som andfåddhet. Be patienterna att kontakta sin läkare omedelbart om episoder av astma som inte svarar på bronkdilatatorer inträffar under behandling med QVAR. Under sådana episoder kan patienter behöva behandling med orala kortikosteroider.

Överföring av patienter från systemisk kortikosteroidterapi

Särskild vård behövs hos patienter som överförs från systemiskt aktiva kortikosteroider till QVAR eftersom dödsfall på grund av binjureinsufficiens har inträffat hos astmatiska patienter under och efter överföring från systemiska kortikosteroider till mindre systemiskt tillgängliga inhalerade kortikosteroider. Efter uttag från systemiska kortikosteroider krävs ett antal månader för återhämtning av hypotalamus-hypofys-binjure (HPA) -funktionen.

Patienter som tidigare har upprätthållits 20 mg eller mer per dag av prednison (eller därefter) kan vara mest mottagliga, särskilt när deras systemiska kortikosteroider nästan helt har dragits tillbaka. Under denna period av HPA-undertryckande kan patienter uppvisa tecken och symtom på binjureinsufficiens när de utsätts för trauma, kirurgi eller infektioner (särskilt gastroenterit) eller andra tillstånd med svår elektrolytförlust. Även om QVAR kan ge kontroll över astmatiska symtom under dessa episoder, ger den i rekommenderade doser systemiskt mindre än normalt fysiologiska mängder glukokortikoid och ger INTE mineralokortikoid som är nödvändig för att klara av dessa nödsituationer.

Under perioder av stress eller en allvarlig astmatisk attack, bör patienter som har dragits ut från systemkortikosteroider instrueras att omedelbart återuppta orala kortikosteroider (i stora doser) och kontakta sin läkare för vidare instruktion. Dessa patienter bör också instrueras att bära ett förvarningskort som indikerar att de kan behöva kompletterande systemiska steroider under perioder av stress eller svår astmaattack.

Patienter som behöver orala eller andra systemiska kortikosteroider bör avvänjas långsamt från oral eller annan systemisk kortikosteroid. användning efter överföring till QVAR. Lungfunktion (FEV1 eller PEF), beta-agonistus och astmasymtom bör övervakas noggrant vid utsättning av orala eller andra systemiska kortikosteroider. Förutom att övervaka astmatecken och symtom, bör patienter observeras vid tecken på och symtom på binjurinsufficiens såsom trötthet, slapphet, svaghet, illamående och kräkningar och hypotoni. kan avslöja allergiska tillstånd som tidigare undertryckts av systemisk kortikosteroidbehandling, t ex rinit, konjunktivit, eksem, artrit och eosinofila tillstånd. led- och / eller muskelsmärta, trötthet och depression, försvagning eller till och med förbättring av andningsfunktionen.

Immunsuppression

Personer som använder droger som undertrycker immunsystemet är mer mottagliga för infektioner friska individer. Vattenkoppor och mässling kan till exempel ha en allvarligare eller till och med dödlig kurs hos icke-immuna barn eller vuxna på kortikosteroider. Hos sådana barn eller vuxna som inte har haft sjukdomar eller immuniserats ordentligt bör särskild försiktighet iakttas för att undvika exponering. Det är inte känt hur dosen, vägen och varaktigheten av kortikosteroidadministrationen påverkar risken för att utveckla adisseminerad infektion. Inte heller är bidraget från den underliggande sjukdomen och / eller tidigare kortikosteroidbehandling känd. Om de utsätts för vattkoppor kan profylaktisk behandling med varicella-zoster-immunglobulin (VZIG) indikeras. Om de utsätts för mässling kan profylaktik med poolat intramuskulärt immunglobulin (IG) vara indicerat. (Se respektive bipacksedel för fullständig information om förskrivning av VZIG och IG.) Om vattkoppor utvecklas kan behandling med antivirala medel övervägas.

Inhalerade kortikosteroider bör användas med försiktighet, om överhuvudtaget, till patienter med aktiv eller vilande tuberkulosinfektion i luftvägarna; obehandlad systemisk svamp-, bakterie-, parasit- eller viralinfektion; eller okulär herpes simplex.

Paradoxal bronkospasm

Inhalerade kortikosteroider kan ge inandningsinducerad bronkospasm med en omedelbar ökning av väsendet efter dosering som kan vara livshotande. Om bronkospasm orsakad av inandning efter dosering med QVAR, ska den behandlas omedelbart med en inhalerad, kortverkande bronkodilatator. Behandling med QVAR bör avbrytas och alternativ behandling inledas.

Omedelbar överkänslighetsreaktion

Överkänslighetsreaktioner, såsom urtikaria, angioödem, utslag och bronkospasm, kan förekomma efter administrering av QVAR. Avbryt QVAR om sådana reaktioner inträffar

Hyperkortik och binjureundertryckning

QVAR hjälper ofta till att kontrollera astmasymtom med mindre undertryckande av HPA-funktion än terapeutiskt ekvivalenta orala doser av prednison. Eftersom beklometasondipropionat absorberas i cirkulationen och kan vara systemiskt aktivt vid högre doser, kan de positiva effekterna av QVAR som minimerar HPA-dysfunktion förväntas endast när rekommenderade doser inte överskrids och enskilda patienter titreras till den lägsta effektiva dosen.

På grund av möjligheten till systemisk absorption av inhalerade kortikosteroider bör patienter som behandlas med QVAR observeras noggrant för evidens för systemiska kortikosteroideffekter. Särskild försiktighet bör iakttas vid observationer av patienter postoperativt eller under perioder av stress för tecken på otillräckligt binjuresvar.

Det är möjligt att systemiska kortikosteroideffekter som hyperkortik och binjureundertryckning (inklusive binjurkris) kan förekomma i ett litet antal hos patienter, särskilt när beklometasonedipropionat administreras i högre doser än rekommenderade doser under långa tidsperioder. Om sådana effekter uppträder bör dosen av QVAR minskas långsamt, i överensstämmelse med godkända procedurer för att minska systemiska kortikosteroider och för att hantera astmasymtom.

Effekter på tillväxt

Minskning av bentätheten

Glaukom och grå starr

Glaukom, ökat intraokulärt tryck och grå starr har rapporterats efter användning av långvarig administrering av inhalerade kortikosteroider. Därför är noggrann övervakning motiverad hos patienter med synförändring eller med anamnes på ökat intraokulärt tryck, glaukom och / eller grå starr medan de använder QVAR.

Information om patientrådgivning

Rådgiv patienterna att läsa FDA-godkänd patientmärkning (PATIENTINFORMATION och instruktioner för användning).

• Risker förknippade med kortikosteroidterapi – Lokala effekter: Rådgiv patienter som lokaliserade infektioner med Candida albicans har inträffat i munnen och svalget hos vissa patienter. Om orofaryngeal candidiasis utvecklas ska den behandlas med lämplig lokal eller systemisk (d.v.s. oral) svampdödande behandling medan du fortfarande fortsätter med QVAR-terapi, men ibland kan behandling med QVAR behöva avbrytas tillfälligt under noggrann medicinsk övervakning. Det rekommenderas att skölja munnen efter inandning.
  Immunsuppression: Varna patienter som är i immunsuppressiva doser av kortikosteroider för att undvika exponering för vattkoppor eller mässling och om de utsätts, kontakta sin läkare utan försening. Informera patienter om potentiell försämring av existerande tuberkulos, svamp-, bakterie-, viral-, eller parasitinfektioner eller okulär herpes simplex.
  Hyperkortik och binjureundertryckning: Informera patienter om att QVAR kan orsaka systemisk kortikosteroideffekter av hyperkortik och binjureundertryckning. Dessutom ska du instruera patienter om att dödsfall på grund av binjureinsufficiens har inträffat under och efter överföring från systemkortikosteroider. Patienterna bör avta långsamt från systemiska kortikosteroider om de överförs till QVAR.
  Minskning av bentätheten: Rådgiv patienter som har en ökad risk för minskad BMD att användningen av kortikosteroider kan utgöra en ytterligare risk och att de bör övervakas och, där så är lämpligt, behandlas för detta tillstånd.
  Minskad tillväxthastighet: Informera patienter om att oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive QVAR, kan orsaka en minskning av tillväxthastigheten när de ges till barn. Läkare bör noga följa tillväxten hos barn som tar kortikosteroider på något sätt.
  Glaukom och grå starr: Långvarig användning av inhalerade kortikosteroider kan öka risken för ögonproblem (glaukom eller grå starr); regelbundna ögonundersökningar bör övervägas.
• Inte för akuta symtom
  Råda patienter om att QVAR inte är avsett för användning vid behandling av akut astma. Akuta astmasymtom ska behandlas med en inhalerad, kortverkande beta-2-agonist såsom albuterol.Instruera patienten att kontakta sin vårdgivare omedelbart om det uppstår någon försämring av deras astma.
• Mottaglighet för infektioner
  Varna personer som är i immunsuppressiva doser av kortikosteroider för att undvika exponering för koppar eller mässling och, om de utsätts för, för kontakta din läkare utan dröjsmål. Informera patienter om potentiell försämring av existerande tuberkulos, svamp-, bakterie-, virus- eller parasitinfektioner, orocular herpes simplex.
• Använd dagligen för bästa effekt
  Råda patienter att använda QVAR med jämna mellanrum, eftersom dess effektivitet beror på vid regelbunden användning.Maximal nytta kanske inte uppnås under en vecka eller längre efter påbörjad behandling. Om symtomen inte förbättras efter två veckors behandling eller om tillståndet förvärras, bör patienterna instrueras att kontakta sin läkare.
• Korrekt användning och skötsel av inhalatorn – Priming: Priming är viktigt för att säkerställa lämplig beklometasondipropionat. innehåll i varje aktivering. Be patienten att spola inhalatorn innan den används för första gången och i de fall då inhalatorn inte har använts på mer än 10 dagar genom att släppa ut två sprayer i luften, bort från ansiktet.
  Rengöring: För normal hygien, munstycket på inhalatorn ska rengöras varje vecka med ren, torr vävnad eller trasa. Tvätta eller lägg inte någon del av inhalatorns vatten.
  Dosräknare: Informera patienter om att QVAR har en dosräknare ansluten till ställdonet. När patienten tar emot inhalatorn visas en svart prick i visningsfönstret tills den har primats två gånger, vid vilken tidpunkt det totala antalet manövreringsfönster visas. Dosräknaren räknas ned varje gång en spray släpps. Dosräknarfönstret visar antalet sprayer som finns kvar i inhalatorn i enheter om två (t.ex. 120, 118, 116, etc). När räknaren visar 20 kommer siffrornas färg att ändras till rött för att påminna patienten att kontakta sin apotekspersonal för fyllning av läkemedel eller konsultera sin läkare för receptpåfyllning. När dosen motsträcker 0 ändras bakgrunden till fast röd. Informera patienter att kasta QVAR-inhalatorn när dosräknaren visar 0 eller efter utgångsdatumet på produkten, beroende på vilket som kommer först.
• Avbrytande av QVAR
  Sluta inte QVAR-användningen plötsligt. Be patienten att kontakta sin vårdgivare omedelbart om användning av QVAR avbryts.

Icke-klinisk toxikologi

Karcinogenes, mutagenes, nedsatt fertilitet

karcinogeniciteten hos beklometasondipropionat utvärderades hos råttor som exponerades för totalt 95 veckor, 13 veckor vid inhalationsdoser upp till 0,4 mg / kg / dag och de återstående 82 veckorna vid kombinerade orala och inhalationsdoser upp till 2,4 mg / kg / dag. Det fanns inga tecken på behandlingsrelaterade ökningar av incidensen av tumörer i denna studie vid den högsta dosen, vilket är cirka 37 respektive 72 gånger den maximala rekommenderade dagliga inhalationsdosen hos vuxna respektive barn på en mg / m2-bas.

Beklometasondipropionat inducerade inte genmutation i bakterieceller eller däggdjurs-kinesiska Hamster-äggstockceller (CHO) in vitro. Ingen signifikant klastogen effekt sågs i odlade CHO-celler invitro eller i mikronukleustest i mus in vivo.

Hos råttor orsakade beklometasondipropionat minskade befruktningshastigheter vid en oral dos av 16 mg / kg / dag (cirka 250 gånger den maximala rekommenderade dagliga inhalationsdosen hos vuxna på mg / m2-basis). Fertilitetsskador, vilket framgår av inhibering av östcykeln hos hundar, observerades efter behandling peroralt i en dos av 0,5 mg / kg / dag ( ungefär 25 gånger den maximala rekommenderade dagliga inhalationsdosen hos vuxna på mg / m2 basis). Ingen hämning av östliga cykelindogs sågs efter 12 månaders exponering för beklometasondipropionat genom inhalationsrutinen uppskattad daglig dos på 0,33 mg / kg (cirka 17 gånger den maximala rekommenderade dagliga inhalationsdosen hos vuxna på mg / m2). / p>

Användning i specifika populationer

Graviditet

Graviditetskategori C

Risköversikt

Det finns ingen adekvat och väl -kontrollerade studier med QVAR på gravida kvinnor. Djurstudier genomfördes med beklometasondipropionat hos råttor, möss och kaniner. Data om systemisk exponering bestämdes inte i djurstudierna. Hos råttor som exponerats för beklometasondipropionat genom inandning vid doser som är större än 180 gånger den maximala rekommenderade vuxna dagliga inhalationsdosen (MRHDID) observerades dosrelaterad bruttoskada på fostrets binjurar. Det fanns dock inga tecken på externa eller skelettmissbildningar eller embryoletalitet hos råttor vid inandningsdoser upp till 440 gånger MRHDID. Beklometasondipropionat var teratogent (möss och kaniner) och embryoletalt (kaniner) vid subkutana doser lika med eller större än cirka 0,75 gånger MRHDID.Beclomethasonedipropionate-behandling var embryoletal och orsakade minskad överlevnad av valpar hos möss vid subkutana doser lika med eller större än 2,3 gånger MRHDID. Beklometasondipropionat bör endast användas under graviditet om den potentiella nyttan motiverar den potentiella risken för fostret.

Kliniska överväganden

Sjukdomsassocierad risk för moder och foster

I kvinnor med dålig eller måttligt kontrollerad astma, bevis visar att det finns en ökad risk för preeklampsi hos modern och prematuritet, låg födelsevikt och liten för graviditetsåldern för nyfödda. Nivån på astmakontroll bör övervakas noggrant hos gravida kvinnor och behandlas efter behov för att bibehålla optimal kontroll.

Djurdata

I en embryofetal utvecklingsstudie på gravida råttor administrerades beclometasondipropionat under organogenes från graviditetsdagar 6 till 15 vid inhalerade doser 180 gånger MRHDID (0,64 mg / dag) hos vuxna och högre (på mg / m2-basis vid moderns doser på 11,5 och 28,3 mg / kg / dag) producerade dosberoende beroende på brutto (kännetecknat av röda foci) ) av binjurarna hos foster. Det fanns inga upptäckter i binjurarna hos råttfoster vid en inhalerad dos som var 40 gånger MRHDID-vuxna (på mg / m2-basis vid en moderns dos på 2,4 mg / kg / dag). Det fanns inga tecken på yttre eller skelettmissbildningar eller embryoletalitet hos råttfoster vid inhalerade doser upp till 440 gånger MRHDID (på mg / m2-basis vid moderns doser upp till 28,3 mg / kg / dag).

I en embryofetal utvecklingsstudie på gravida möss, administrering av beklometasondipropionat från svälldag 1 till 18 vid subkutana doser lika med och större än 0,75 gånger MRHDID hos vuxna (på mg / m2-basis vid moderns doser på 0,1 mg / kg / dag och högre) producerade teratogena effekter (ökad förekomst av klyftgom). En dos utan effekt hos möss identifierades inte. I en andraembryofetal utvecklingsstudie på gravida möss administrerades beclometasondipropionat från dag 1 till 13 vid subkutana doser lika med och större än 2,3 gånger MRHDID hos vuxna (på mg / m2 basis vid en maternell dos på 0,3 mg / kg / dag) producerade embryoletala effekter (ökade fosterskador) och minskad överlevnad av valpen.

I en embryofetal utvecklingsstudie på gravida kaniner, administrerades beclometasondipropionat under organogenes från graviditetsdagar 7 till 16 vid subkutana doser lika med och större än 0,75 gånger MRHDID hos vuxna (på mg / m2-basis vid moderns doser på 0,025 mg / kg / dag och högre) producerade teratogena (yttre och skelettmissbildningar) och embryoletala effekter (ökade fosterskador). Det fanns inga effekter hos foster hos gravida kaniner som fick en subkutan dos 0,2 gånger MRHDID hos vuxna (på mg / m2-basis vid en moderns dos av 0,006 mg / kg / dag).

Ammande mödrar

Kortikosteroider utsöndras i bröstmjölk. Försiktighet bör iakttas när QVAR administreras till en ammande mamma.

Pediatrisk användning

Åtta hundra trettiofyra barn i åldrarna 5 till 12 år behandlades med HFAbeklometasondipropionat (HFA) -BDP) i kliniska prövningar. Säkerheten och effektiviteten för QVAR-barn under 5 år har inte fastställts.

Användning av QVAR med en distansanordning för barn under 5 år rekommenderas inte. Karaktäriseringsstudier in vitrodos utfördes med QVAR 40 mcg / aktivering med OptiChamber och Aerochamber Plus®-distansen med användning av inspiratoriska flöden som är representativa för barn under 5 år. Dessa studier indikerade att mängden medicin som levererades genom distansanordningen minskade snabbt med ökande väntetider på 5 till 10 sekunder som visas i tabell 4. Om QVAR används med aspacer-enhet är det viktigt att andas in omedelbart.

Baserat på de genomsnittliga inspirationsflödeshastigheter som genereras av barn 6 månader till 5 år, beräknas den dagliga dos härrörande från QVAR 40 mcg vid en puff per dag vid olika väntetider visas i tabell 4 nedan:

Tabell 4 – Genomsnittlig daglig dos baserat på väntetid hos pediatriska patienter

	Väntetid, sekunder	Genomsnittlig medicinering via Aero Chamber mcg / actuation * i	Kroppsvikt 50: e percentilen, kg † ii	Läkemedlet levereras per dos, mcg / kg ‡ iii§ iv
Ålder 6 månader, flödeshastighet 4,8 l / min	0	11,5	7,6	1.2
Ålder 2 år, Flödeshastighet 8,2 L / min	0	14,1	13,5	0,83
Ålder 2 år, Flödeshastighet 8,2 L / min	5	5.4	13.5	0,32
Ålder 2 år, Flödeshastighet 8,2 L / min	10	3.9	13.5	0.23
Ålder 5 år, Flödeshastighet 11.0 l / min	0	17,5	18	0,78
* Sammanfattningsrapport; Pediatrisk doskarakterisering av QVAR med Spacer; 3M Pharmaceutical Development, 21 juli 2004 † CDC-tillväxtdiagram, utvecklat av National Center for Health Statistics i samarbete med National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). ‡ Innehåller uppskattningsvis 20% förlust i maskerna \ §QVAR 4 0mcg hos en genomsnittlig vuxen utan att använda ett mellanlägg ger cirka 0,4 mcg / kg, eller bud, 0,8 mcg / kg / dag.

Kontrollerade kliniska studier har visat att inhalerade kortikosteroider kan orsaka en minskning av tillväxthastigheten hos pediatriska patienter. En 12-månaders, randomiserad, kontrollerad klinisk studie utvärderade effekterna av HFA beclomethasondipropionat utan spacer kontra CFC beclomethason dipropionate med stor volym spacer på tillväxt hos barn i åldern 5 till 11. Totalt 520 patienter registrerades, varav 394 fick HFA-BDP ( 100 till 400 mcg / dag ex-ventil) och 126 fick CFC-BDP (200 till 800 mcg / day ex-ventil). Liknande kontroll av astma noterades i varje behandlingsarm. När man jämför resultat från månad 12 till baslinjen var den genomsnittliga tillväxthastigheten hos barn som behandlades med HFA-BDP ungefär 0,5 cm / år lägre än den som noterats hos barn som behandlades med CFC-BDP via stora volymer. De långsiktiga effekterna av minskningen av tillväxthastighet associerad med oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive påverkan på slutlig vuxenhöjd, är okända. Potentialen för ”inhämtning” -tillväxt efter avbrytande av behandling med oralt inhalerade kortikosteroider har inte studerats tillräckligt.

Tillväxten hos barn och ungdomar som får oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive QVAR, bör övervakas rutinmässigt (t.ex. via stadiometri). Om ett barn eller ungdom på kortikosteroider verkar ha tillväxthämning, bör man överväga möjligheten att han / hon är särskilt känslig för dessa effekter. De potentiella tillväxteffekterna av långvarig behandling bör vägas mot de kliniska fördelarna som uppnås och de risker som är förknippade med alternativa behandlingar. För att minimera systemeffekterna av oralt inhalerade kortikosteroider, inklusive QVAR, bör varje patient titreras till sin lägsta effektiva dos.

Geriatrisk användning

Kliniska studier av QVAR inkluderade inte tillräckligt antal försökspersoner i åldern 65 år och äldre för att avgöra om de svarar annorlunda än yngre personer. Annan rapporterad klinisk erfarenhet har inte identifierat skillnader i svar mellan äldre och yngre patienter. I allmänhet bör dosvalet för en äldre patient vara försiktig, vanligtvis med början i den nedre änden av doseringsområdet, vilket återspeglar den högre frekvensen av nedsatt lever-, njur- eller hjärtfunktion och av samtidig sjukdom eller annan läkemedelsbehandling.