ADVARSLER

Inkludert som en del av seksjonen «FORHOLDSREGLER»

FORHOLDSREGLER

Lokale effekter

Lokaliserte infeksjoner med Candida albicans har forekommet i munnen og svelget hos noen pasienter som får QVAR. Hvis orofaryngeal candidiasis utvikler seg, bør den behandles med passende lokal eller systemisk (dvs. oral) soppdrepende behandling mens du fortsatt fortsetter med QVAR-behandling, men til tider kan behandling med QVAR måtte avbrytes midlertidig under nøye medisinsk tilsyn. Det anbefales å skylle munnen etter innånding.

Forverring av astma og akutte episoder

QVAR er ikke indisert for lindring av akutte symptomer, dvs. som redningsterapi for behandling av akutte episoder av bronkospasme. . En inhalert, kortvirkende beta-2-agonist, ikke QVAR, skal brukes for å lindre akutte symptomer som kortpustethet. Be pasienter om å kontakte legen sin umiddelbart hvis episoder med astma som ikke reagerer på bronkodilatatorer oppstår i løpet av behandlingen med QVAR. Under slike episoder kan pasienter kreve behandling med orale kortikosteroider.

Overføring av pasienter fra systemisk kortikosteroidterapi

Spesiell forsiktighet er nødvendig hos pasienter som overføres fra systemisk aktive kortikosteroider til QVAR fordi dødsfall pga. binyrebarkinsuffisiens har forekommet hos astmatiske pasienter under og etter overføring fra systemiske kortikosteroider til mindre systemisk tilgjengelige inhalerte kortikosteroider. Etter tilbaketrekning fra systemiske kortikosteroider kreves det flere måneder for utvinning av hypotalamus-hypofyse-binyrefunksjon (HPA).

Pasienter som tidligere har blitt opprettholdt på 20 mg eller mer per dag med prednison (eller det følgelig) kan være mest utsatt, spesielt når deres systemiske kortikosteroider nesten er trukket helt tilbake. I løpet av denne perioden med HPA-undertrykkelse kan pasienter utvise tegn og symptomer på binyrebarkinsuffisiens når de blir utsatt for traumer, kirurgi eller infeksjoner (spesielt gastroenteritt) eller andre tilstander med alvorlig elektrolyttap. Selv om QVAR kan gi kontroll over astmatiske symptomer under disse episodene, gir den i anbefalte doser systemisk mindre enn normale fysiologiske mengder glukokortikoid og gir IKKE mineralokortikoid som er nødvendig for å takle disse nødsituasjonene.

I perioder med stress eller ved alvorlig astmatisk anfall, bør pasienter som er trukket ut av systemiske kortikosteroider instrueres om å gjenoppta orale kortikosteroider (i store doser) umiddelbart og kontakte legen sin for videre instruksjon. Disse pasientene bør også få beskjed om å ha med seg et advarselskort som indikerer at de kan trenge supplerende systemiske steroider i perioder med stress eller alvorlig astmaanfall.

Pasienter som trenger orale eller andre systemiske kortikosteroider, bør avvenes sakte fra oralt eller annet systemisk kortikosteroid. bruk etter overføring til QVAR. Lungefunksjon (FEV1 eller PEF), beta-agonistus og astmasymptomer bør overvåkes nøye under seponering av orale eller andre systemiske kortikosteroider. I tillegg til å overvåke astmasymptomer og -symptomer, bør pasienter observeres forsinkelser og symptomer på binyrebarkinsuffisiens som tretthet, slapphet, svakhet, kvalme og oppkast og hypotensjon.

Overføring av pasienter fra systemisk kortikosteroidbehandling til QVAR kan avsløre allergisk tilstand tidligere undertrykt av systemisk kortikosteroidbehandling, f.eks. rhinitt, konjunktivitt, eksem, leddgikt og eosinofile tilstander.

Under tilbaketrekning fra orale kortikosteroider kan noen pasienter oppleve symptomer på systemisk aktiv kortikosteroiduttak, f.eks. leddsmerter og / eller muskelsmerter, slapphet og depresjon, mishandling eller til og med forbedring av luftveisfunksjonen.

Immunsuppresjon

Personer som bruker medisiner som undertrykker immunforsvaret, er mer utsatt for infeksjoner enn sunne individer. Vannkopper og meslinger kan for eksempel ha et mer alvorlig eller til og med dødelig forløp hos ikke-immun barn eller voksne på kortikosteroider. Hos slike barn eller voksne som ikke har hatt sykdommene eller blitt ordentlig vaksinert, bør det utvises forsiktighet for å unngå eksponering. Det er ikke kjent hvordan dose, rute og varighet av kortikosteroidadministrasjon påvirker risikoen for å utvikle adisseminert infeksjon. Det er heller ikke kjent bidraget fra den underliggende sykdommen og / eller tidligere kortikosteroidbehandling. Hvis de blir utsatt for vannkopper, kan profylakse med varicella-zoster immunglobulin (VZIG) være indikert. Hvis det blir utsatt for meslinger, kan profylakse med samlet intramuskulært immunglobulin (IG) være indikert. (Se de respektive pakningsvedleggene for fullstendig VZIG- og IG-forskrivningsinformasjon.) Hvis vannkopper utvikler seg, kan behandling med antivirale midler vurderes.

Inhalerte kortikosteroider bør brukes med forsiktighet, hvis i det hele tatt, hos pasienter med aktiv eller hvilende tuberkuloseinfeksjon i luftveiene; ubehandlet systemisk sopp-, bakterie-, parasitt- eller viralinfeksjon; eller okulær herpes simplex.

Paradoksal bronkospasme

Inhalert kortikosteroider kan produsere inhalasjonsindusert bronkospasme med en øyeblikkelig økning i pusten etter dosering som kan være livstruende. Hvis innåndingsindusert bronkospasme oppstår etter dosering med QVAR, skal den behandles umiddelbart med en inhalert, kortvirkende bronkodilatator. Behandling med QVAR bør avbrytes og alternativ behandling startes.

Umiddelbar overfølsomhetsreaksjoner

Overfølsomhetsreaksjoner, som urtikaria, angioødem, utslett og bronkospasme, kan forekomme etter administrering av QVAR. Avbryt QVAR hvis slike reaksjoner oppstår

Hyperkorticism and Adrenal Suppression

QVAR vil ofte bidra til å kontrollere astmasymptomer med mindre undertrykkelse av HPA-funksjon enn terapeutisk ekvivalente orale doser av prednison. Siden beklometasondipropionat absorberes i sirkulasjonen og kan være systemisk aktiv ved høyere doser, kan de gunstige effektene av QVAR som minimerer HPA-dysfunksjon kun forventes når anbefalte doser ikke overskrides, og individuelle pasienter titreres til den laveste effektive dosen.

På grunn av muligheten for systemisk absorpsjon av inhalerte kortikosteroider, bør pasienter behandlet med QVAR følges nøye for evidens for systemiske kortikosteroideffekter. Spesiell forsiktighet bør utvises ved å observere pasienter postoperativt eller i perioder med stress for tegn på utilstrekkelig binyresvar.

Det er mulig at systemiske kortikosteroideffekter som hyperkortisisme og binyreundertrykkelse (inkludert binyrekrise) kan forekomme i et lite antall av pasienter, spesielt når beclomethasonedipropionate administreres i høyere doser enn anbefalt over lengre perioder. Hvis slike effekter oppstår, bør doseringen av QVAR reduseres sakte, i samsvar med aksepterte prosedyrer for å redusere systemiske kortikosteroider og for behandling av astmasymptomer.

Effekter på vekst

Reduksjon i mineraltetthet i bein

Glaukom og grå stær

Glaukom, økt intraokulært trykk og grå stær er rapportert etter bruk av lengre administrering av inhalerte kortikosteroider. Derfor er det nødvendig med nøye overvåking hos pasienter med synsendring eller med økt intraokulært trykk, glaukom og / eller grå stær mens de bruker QVAR.

Informasjon om pasientrådgivning

Rådfør pasientene å lese FDA-godkjent pasientmerking (PASIENT INFORMATION and Instructions forUse).

• Risiko forbundet med kortikosteroidterapi – Lokale effekter: Rådfør pasienter om at lokaliserte infeksjoner med Candida albicans har oppstått i munnen og svelget hos noen pasienter. Hvis orofaryngeal candidiasis utvikler seg, bør den behandles med passende lokal eller systemisk (dvs. oral) soppdrepende behandling mens du fortsatt fortsetter med QVAR-behandling, men noen ganger kan det være nødvendig å avbryte behandling med QVAR under lukket medisinsk tilsyn. Det anbefales å skylle munnen etter innånding.
  Immunsuppresjon: Advarsel pasienter som er i immunsuppressive doser av kortikosteroider for å unngå eksponering for vannkopper eller meslinger, og hvis de blir utsatt, bør du konsultere legen uten forsinkelse. Informer pasienter om potensiell forverring av eksisterende tuberkulose, sopp-, bakterie-, viral-, eller parasittinfeksjoner eller okulær herpes simplex.
  Hyperkortisisme og binyreundertrykkelse: Gi pasienter råd om at QVAR kan forårsake systemisk kortikosteroideffekt av hyperkortisisme og binyreundertrykkelse. I tillegg, instruer pasient om at dødsfall på grunn av binyrebarkinsuffisiens har oppstått under og etter overføring fra systemkortikosteroider. Pasienter bør tappes sakte fra systemiske kortikosteroider hvis de overføres til QVAR.
  Reduksjon i beinmineraltetthet: Gi pasienter som har en økt risiko for redusert BMD at bruk av kortikosteroider kan utgjøre en ekstra risiko, og at de bør overvåkes og, der det er hensiktsmessig, bli behandlet for denne tilstanden.
  Redusert veksthastighet: Informer pasienter om at orale inhalerte kortikosteroider, inkludert QVAR, kan føre til en reduksjon i veksthastighet når de administreres til barn. Leger bør følge veksten av pediatriske pasienter som tar kortikosteroider nøye, uansett vei.
  DrDeramus og grå stær: Langvarig bruk av inhalerte kortikosteroider kan øke risikoen for noen øyeproblemer (glaukom eller grå stær); regelmessige øyeundersøkelser bør vurderes.
• Ikke for akutte symptomer
  Informer pasienter om at QVAR ikke er beregnet til bruk ved behandling av akutt astma. Akutte astmasymptomer bør behandles med en inhalert, kortvirkende beta-2-agonist som albuterol.Be pasienten om å kontakte helsepersonell umiddelbart hvis det oppstår forverring av astmaen.
• Følsomhet overfor infeksjoner
  Advarsel personer som er i immunsuppressive doser av kortikosteroider for å unngå eksponering mot kopper eller meslinger, og hvis de blir utsatt for, for kontakt legen din uten forsinkelse. Informer pasienter om potensiell forverring av eksisterende tuberkulose, sopp-, bakterie-, virus- eller parasittinfeksjoner, orocular herpes simplex.
• Bruk daglig for best effekt
  Råd pasienter om å bruke QVAR med jevne mellomrom, siden effektiviteten avhenger ved regelmessig bruk. Maksimal nytte oppnås kanskje ikke i 1 uke eller lenger etter oppstart av behandlingen. Hvis symptomene ikke forbedres etter to ukers behandling, eller hvis tilstanden forverres, bør pasientene instrueres om å kontakte legen.
• Riktig bruk og stell av inhalatoren. Priming: Priming er viktig for å sikre passende beklometasondipropionat. innhold i hver aktivering. Be pasienter om å spyle inhalatoren før de bruker første gang og i tilfeller der inhalatoren ikke har blitt brukt i mer enn 10 dager ved å slippe to sprayer i luften, vekk fra ansiktet.
  Rengjøring: For normal hygiene, munnstykket til inhalatoren skal rengjøres ukentlig med vann, tørt vev eller klut. IKKE VASK ELLER LAG INGEN DEL AV INNHOLDERVANNET.
  Doseteller: Informer pasienter om at QVAR har en doseteller festet til aktuatoren. Når pasienten mottar inhalatoren, vises en svart prikk i visningsvinduet til den har blitt grunnet 2 ganger, og da vises det totale antallet aktiveringer. Dosetelleren teller ned hver gang en spray frigjøres. Dosetellervinduet viser antall sprayrester som er igjen i inhalatoren i enheter på to (f.eks. 120, 118, 116 osv.). Når telleren viser 20, vil fargen på tallene endres til rødt for å minne pasienten om å kontakte apoteket for å fylle ut medisiner eller konsultere legen sin for reseptpåfylling. Når dosen motvirker 0, vil bakgrunnen endres til rødt. Informer pasienter om å kaste QVAR-inhalatoren når dosetelleren viser 0 eller etter utløpsdatoen på produktet, avhengig av hva som kommer først.
• Avbrytelse av QVAR
  Ikke stopp QVAR-bruk brått. Be pasienten om å kontakte helsepersonell umiddelbart hvis bruk av QVAR avbrytes.

Ikke-klinisk toksikologi

Kreftframkallende, mutagenese, nedsatt fertilitet

kreftfremkallende effekt av beklometasondipropionat ble evaluert hos rotter som ble eksponert i total 95 uker, 13 uker ved inhalasjonsdoser opp til 0,4 mg / kg / dag og de resterende 82 ukene kombinert oral og inhalasjonsdoser opp til 2,4 mg / kg / dag. Det var ingen bevis for behandlingsrelatert økning i forekomsten av svulster i denne studien ved den høyeste dosen, som er henholdsvis ca. 37 og 72 ganger den maksimale anbefalte daglige inhalasjonsdosen hos voksne og barn på en mg / m2-base.

Beklometasondipropionat induserte ikke genmutasjon i bakterieceller eller pattedyrs kinesiske Hamster eggstokkceller (CHO) in vitro. Ingen signifikant klastogen effekt ble sett i dyrkede CHO-celler invitro eller i musens mikronukleustest in vivo.

Hos rotter forårsaket beklometasondipropionat reduserte unnfangelseshastigheter ved en oral dose på 16 mg / kg / dag (ca. 250 ganger den maksimale anbefalte daglige inhalasjonsdosen hos voksne på mg / m2 basis. nedsatt fruktbarhet, som det fremgår av inhibering av estersyklusen hos hunder, ble observert etter behandling oralt i en dose på 0,5 mg / kg / dag ( ca. 25 ganger den maksimale anbefalte daglige inhalasjonsdosen hos voksne på mg / m2 basis). Ingen inhibering av østlige syklusindogs ble sett etter 12 måneders eksponering for beklometasondipropionat ved inhalasjonsrutinen, anslått daglig dose på 0,33 mg / kg (ca. 17 ganger den maksimale anbefalte daglige inhalasjonsdosen hos voksne på mg / m2 basis). / p>

Bruk i spesifikke populasjoner

Graviditet

Graviditetskategori C

Risikosammendrag

Det er ikke tilstrekkelig og godt -kontrollerte studier med QVAR hos gravide kvinner. Dyrestudier ble utført med beklometasondipropionat hos rotter, mus og kaniner. Data om systemisk eksponering ble ikke bestemt i dyreforsøkene. Hos rotter som ble eksponert for beklometasondipropionat ved innånding i doser større enn 180 ganger den maksimale anbefalte voksne daglige inhalasjonsdosen for mennesker (MRHDID), ble det observert doserelatert stor skade på fostrets binyrene. Imidlertid var det ingen bevis for eksterne misdannelser eller skjelettdannelser eller embryoletalitet hos rotter ved inhalasjonsdoser opptil 440 ganger MRHDID. Beklometasondipropionat var teratogent (mus og kaniner) og embryoletalt (kaniner) ved subkutane doser som var lik eller større enn ca. 0,75 ganger MRHDID.Beclomethasonedipropionate-behandling var embryoletal og forårsaket nedsatt valpoverlevelse hos mus ved subkutane doser som var lik eller større enn 2,3 ganger MRHDID. Beklometasondipropionat bør bare brukes under graviditet hvis den potensielle fordelen rettferdiggjør den potensielle risikoen for fosteret.

Kliniske betraktninger

Sykdomsassosiert maternell og føtal risiko

I kvinner med dårlig eller moderat kontrollert astma, bevis viser at det er økt risiko for svangerskapsforgiftning hos mor og prematuritet, lav fødselsvekt og liten for svangerskapsalderen hos nyfødte. Nivået av astmakontroll bør overvåkes nøye hos gravide kvinner og justeres etter behov for å opprettholde optimal kontroll.

Dyredata

I en embryofetal utviklingsstudie på gravide rotter ble beklometasondipropionatadministrering under organogenese fra svangerskapsdager 6 til 15 ved inhalerte doser 180 ganger MRHDID (0,64 mg / dag) hos voksne og høyere (på mg / m2 basis ved morsdoser på 11,5 og 28,3 mg / kg / dag) ga doseavhengig storskade (preget av røde foci ) av binyrene hos fostre. Det var ingen funn i binyrene hos rottefostre ved en inhalert dose som var 40 ganger MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved en morsdose på 2,4 mg / kg / dag). Det var ingen tegn til ytre misdannelser i skjelettet eller embryoletalitet hos rottefostre ved inhalasjonsdoser opptil 440 ganger MRHDID (på mg / m2 basis ved morsdoser opptil 28,3 mg / kg / dag).

I en embryofetal utviklingsstudie på gravide mus, beklometasondipropionatadministrering fra dag 1 til 18 ved subkutane doser lik og større enn 0,75 ganger MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved morsdoser på 0,1 mg / kg / dag og høyere) produserte teratogene effekter (økt forekomst av spalt i ganen). En dose uten effekt hos mus ble ikke identifisert. I en andreembryofetal utviklingsstudie på gravide mus, administrerte beklometason-dipropionat fra dag 1 til 13 ved subkutane doser som var lik og større enn 2,3 ganger MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved en morsdose på 0,3 mg / kg / dag) produserte embryoletale effekter (økte fosterresorpsjoner) og nedsatt valpoverlevelse.

I en embryofetal utviklingsstudie på gravide kaniner administrerte beclometason dipropionat under organogenese fra svangerskapsdager 7 til 16 ved subkutane doser lik og større enn 0,75 ganger MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved morsdoser på 0,025 mg / kg / dag og høyere) produserte teratogene (ytre og skjelettmisdannelser) og embryoletale effekter (økte fosterresorpsjoner). Det var ingen effekter hos fostre av gravide kaniner som fikk en subkutan dose 0,2 ganger MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved en morsdose på 0,006 mg / kg / dag).

Sykepleiere

Kortikosteroider utskilles i morsmelk. Forsiktighet bør utvises når QVAR administreres til en ammende mor.

Pediatrisk bruk

Åtte hundre og trettifire barn mellom 5 og 12 år ble behandlet med HFAbeklometasondipropionat (HFA) -BDP) i kliniske studier. Sikkerheten og effektiviteten til QVAR-barn under 5 år er ikke fastslått.

Bruk av QVAR med et avstandsapparat til barn under 5 år anbefales ikke. Karakteriseringsstudier i vitrodose ble utført med QVAR 40 mcg / aktivering med avstandsstykket OptiChamber og Aerochamber Plus® ved hjelp av inspirasjonsstrømmer som er representativt for barn under 5 år. Disse studiene indikerte at mengden medisiner som ble levert gjennom avstandsenheten, reduserte raskt med økende ventetider på 5 til 10 sekunder som vist i tabell 4. Hvis QVAR brukes med aspacer-enhet, er det viktig å inhalere umiddelbart.

Basert på de gjennomsnittlige inspirasjonsstrømningshastighetene som genereres av barn fra 6 måneder til 5 år, anslås det dose avledet fra QVAR 40 mcg ved en puff per dag ved forskjellige ventetider er avbildet i tabell 4 nedenfor:

Tabell 4 – Gjennomsnittlig daglig dose basert på ventetid hos pediatriske pasienter

	Ventetid, sekunder	Gjennomsnittlig medisinalevering gjennom Aero Chamber mcg / actuation * i	Kroppsvekt 50. persentil, kg † ii	Medisiner levert per dose, mcg / kg ‡ iii§ iv
Alder 6 måneder, Flow rate 4,8 L / min	0	11,5	7,6	1.2
Alder 2 år, Strømningshastighet 8,2 L / min	0	14,1	13,5	0,83
Alder 2 år, Strømningshastighet 8,2 L / min	5	5.4	13.5	0.32
Alder 2 år, Strømningshastighet 8,2 L / min	10	3.9	13.5	0.23
Alder 5 år, Strømningshastighet 11.0 l / min	0	17,5	18	0,78
* Sammendragsrapport; Pediatrisk dose karakterisering av QVAR med Spacer; 3M Farmasøytisk utvikling, 21. juli 2004 † CDC-vekstkurver, utviklet av National Center for Health Statistics i samarbeid med National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). ‡ Inkluderer anslagsvis 20% tap i maskene \ §QVAR 4 0mcg hos en gjennomsnittlig voksen uten bruk av avstandsstykke leverer omtrent 0,4 mcg / kg, eller bud, 0,8 mcg / kg / dag.

Kontrollerte kliniske studier har vist at inhalerte kortikosteroider kan forårsake en reduksjon i veksthastighet hos pediatriske pasienter. En 12-måneders, randomisert, kontrollert klinisk studie evaluerte effektene av HFA beclomethasondipropionat uten spacer versus CFC beclomethasondipropionat med stort volum spacer på vekst hos barn i alderen 5 til 11. Totalt ble 520 pasienter registrert, hvorav 394 fikk HFA-BDP ( 100 til 400 mcg / dag ex-ventil) og 126 mottok CFC-BDP (200 til 800mcg / day ex-ventil). Lignende kontroll av astma ble observert i hver behandlingsarm. Når man sammenligner resultatene fra måned 12 til baseline, var gjennomsnittlig veksthastighet hos barn behandlet med HFA-BDP ca. 0,5 cm / år mindre enn det som ble notert hos barn behandlet med CFC-BDP via stort volum avstandsstykke. Langtidseffekter av reduksjon i veksthastighet assosiert med oralt inhalerte kortikosteroider, inkludert innvirkning på endelig voksenhøyde, er ukjent. Potensialet for «innhentings» -vekst etter seponering av behandling med oralt inhalerte kortikosteroider har ikke blitt studert tilstrekkelig.

Veksten til barn og ungdommer som får oralt inhalerte kortikosteroider, inkludert QVAR, bør overvåkes rutinemessig (f.eks. via stadiometri). Hvis et barn eller en ungdom på kortikosteroid synes å ha vekstdemping, bør muligheten for at han / hun er spesielt følsom overfor denne effekten vurderes. De potensielle veksteffektene av langvarig behandling bør veies opp mot kliniske fordeler oppnådd og risikoen forbundet med alternativ behandling. For å minimere systemeffektene av orale inhalerte kortikosteroider, inkludert QVAR, bør hver pasient titreres til den laveste effektive dosen.

Geriatrisk bruk

Kliniske studier av QVAR inkluderte ikke tilstrekkelig antall personer i alderen 65 år og eldre for å avgjøre om de svarer annerledes enn yngre personer. Annen rapportert klinisk erfaring har ikke identifisert forskjeller i respons mellom eldre og yngre pasienter. Generelt sett bør dosevalg for en eldre pasient være forsiktig, vanligvis ved den lave enden av doseringsområdet, noe som gjenspeiler den større frekvensen av nedsatt lever-, nyre- eller hjertefunksjon og samtidig sykdom eller annen medisinbehandling.