ADVARSLER

Inkluderet som en del af afsnittet “FORHOLDSREGLER”

FORHOLDSREGLER

Lokale effekter

Lokaliserede infektioner med Candida albicans er forekommet i munden og svælget hos nogle patienter, der modtager QVAR. Hvis der udvikles orofaryngeal candidiasis, skal den behandles med passende lokal eller systemisk (dvs. oral) antifungal behandling, mens den stadig fortsætter med QVAR-behandling, men til tider kan behandling med QVAR muligvis midlertidigt afbrydes under tæt medicinsk tilsyn. Det anbefales at skylle munden efter indånding.

Forringelse af astma og akutte episoder

QVAR er ikke indiceret til lindring af akutte symptomer, dvs. som redningsterapi til behandling af akutte episoder af bronkospasme . En inhaleret, kortvirkende beta-2-agonist, ikke QVAR, bør anvendes til at lindre akutte symptomer såsom åndenød. Instruer patienterne omgående at kontakte deres læge, hvis episoder med astma, der ikke reagerer på bronkodilatatorer, forekommer i løbet af behandlingen med QVAR. Under sådanne episoder kan patienter have behov for behandling med orale kortikosteroider.

Overførsel af patienter fra systemisk kortikosteroidterapi

Der er behov for særlig pleje hos patienter, der overføres fra systemisk aktive kortikosteroider til QVAR, fordi dødsfald på grund af binyrebarkinsufficiens er forekommet hos astmatiske patienter under og efter overførsel fra systemiske kortikosteroider til mindre systemisk tilgængelige inhalerede kortikosteroider. Efter tilbagetrækning fra systemiske kortikosteroider kræves der et antal måneder til genopretning af hypotalamus-hypofyse-binyrefunktion (HPA).

Patienter, der tidligere er blevet opretholdt på 20 mg eller mere pr. Dag med prednison (eller deraf følgende) kan være mest modtagelige, især når deres systemiske kortikosteroider næsten er trukket helt tilbage. I løbet af denne periode med HPA-undertrykkelse kan patienter udvise tegn og symptomer på binyrebarkinsufficiens, når de udsættes for traume, operation eller infektioner (især gastroenteritis) eller andre tilstande med alvorligt elektrolytab. Selvom QVAR kan tilvejebringe kontrol med astmatiske symptomer under disse episoder, leverer den i anbefalede doser systemisk mindre end normale fysiologiske mængder glukokortikoid og giver IKKE det mineralokortikoid, der er nødvendigt for at klare disse nødsituationer.

I perioder med stress eller en Ved alvorligt astmatisk anfald skal patienter, der er trukket tilbage fra systemiske kortikosteroider, instrueres i at genoptage orale kortikosteroider (i store doser) med det samme og kontakte deres læge for yderligere instruktion. Disse patienter skal også instrueres i at bære et advarselskort, der indikerer, at de muligvis har brug for supplerende systemiske steroider i perioder med stress eller svær astmaanfald.

Patienter, der har brug for orale eller andre systemiske kortikosteroider, skal fravænes langsomt fra oral eller anden systemisk kortikosteroid brug efter overførsel til QVAR. Lungefunktion (FEV1 eller PEF), beta-agonistus og astmasymptomer skal overvåges nøje under seponering af orale eller andre systemiske kortikosteroider. Ud over monitorering af astmasymptomer og -symptomer skal patienter observeres forsynet med symptomer på binyreinsufficiens såsom træthed, slapphed, svaghed, kvalme og opkastning og hypotension.

Overførsel af patienter fra systemisk kortikosteroidbehandling til QVAR kan afsløre allergisk tilstand tidligere undertrykt af systemisk kortikosteroidbehandling, fx rhinitis, konjunktivitis, eksem, gigt og eosinofile tilstande.

Under tilbagetrækning fra orale kortikosteroider kan nogle patienter opleve symptomer på systemisk aktiv tilbagetrækning af kortikosteroider, f.eks. ledsmerter og / eller muskelsmerter, slapphed og depression, despit vedligeholdelse eller endog forbedring af åndedrætsfunktionen.

Immunsuppression

Personer, der bruger medicin, der undertrykker immunsystemet, er mere modtagelige for infektioner end sunde individer. Kyllingkopper og mæslinger kan for eksempel have en mere alvorlig eller endog dødelig forløb hos ikke-immune børn eller voksne på kortikosteroider. Hos sådanne børn eller voksne, der ikke har haft disse sygdomme eller er ordentligt immuniseret, skal der udvises særlig forsigtighed for at undgå eksponering. Det vides ikke, hvordan dosis, rute og varighed af kortikosteroidadministration påvirker risikoen for at udvikle adissemineret infektion. Bidraget fra den underliggende sygdom og / eller tidligere kortikosteroidbehandling er heller ikke kendt. Hvis de udsættes for skoldkopper, kan profylakse med varicella-zoster immunglobulin (VZIG) være indiceret. Hvis de udsættes for mæslinger, kan profylakse med poolet intramuskulært immunglobulin (IG) være indiceret. (Se de respektive indlægssedler for komplet information om VZIG og IG-ordination.) Hvis der udvikles skoldkopper, kan behandling med antivirale midler overvejes.

Inhalerede kortikosteroider bør anvendes med forsigtighed, overhovedet, til patienter med aktiv eller stille tuberkuloseinfektion i luftvejene; ubehandlet systemisk svampe-, bakterie-, parasit- eller viralinfektion; eller okulær herpes simplex.

Paradoksal bronchospasme

Inhaleret kortikosteroider kan producere inhalationsinduceret bronchospasme med en øjeblikkelig stigning i vejrtrækning efter dosering, der kan være livstruende. Hvis der opstår inhalationsinduceret bronkospasme efter dosering med QVAR, skal det straks behandles med en inhaleret, kortvirkende bronchodilator. Behandling med QVAR bør afbrydes og alternativ behandling indledes.

Øjeblikkelig overfølsomhedsreaktioner

Overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, angioødem, udslæt og bronkospasme kan forekomme efter administration af QVAR. Afbryd QVAR, hvis sådanne reaktioner opstår

Hypercorticism And Adrenal Suppression

QVAR hjælper ofte med at kontrollere astmasymptomer med mindre undertrykkelse af HPA-funktion end terapeutisk ækvivalente orale doser af prednison. Da beclomethasondipropionat absorberes i kredsløbet og kan være systemisk aktiv ved højere doser, kan de gunstige virkninger af QVAR, der minimerer HPA-dysfunktion, kun forventes, når de anbefalede doser ikke overskrides, og individuelle patienter titreres til den laveste effektive dosis.

På grund af muligheden for systemisk absorption af inhalerede kortikosteroider skal patienter behandlet med QVAR observeres nøje for evidens for systemiske kortikosteroideffekter. Der skal udvises særlig forsigtighed ved observation af patienter postoperativt eller i perioder med stress for tegn på utilstrækkelig binyresvar.

Det er muligt, at systemiske kortikosteroideffekter såsom hyperkortikisme og binyreundertrykkelse (inklusive binyrekrise) kan forekomme i et lille antal af patienter, især når beclomethasonedipropionat administreres i højere doser end de anbefalede doser over længere tid. Hvis sådanne effekter opstår, bør doseringen af QVAR reduceres langsomt i overensstemmelse med accepterede procedurer til reduktion af systemiske kortikosteroider og til behandling af astmasymptomer.

Virkninger på vækst

Reduktion af mineraltæthed i knogler

Glaukom og grå stær

Glaukom, øget intraokulært tryk og grå stær er rapporteret efter brug af længerevarende administration af inhalerede kortikosteroider. Derfor er det nødvendigt med tæt monitorering hos patienter med synsforandring eller med en historie med øget intraokulært tryk, glaukom og / eller grå stær, mens de bruger QVAR.

Oplysninger om patientrådgivning

Rådgiv patienterne at læse FDA-godkendt patientmærkning (PATIENTINFORMATION og brugsanvisning).

• Risici forbundet med kortikosteroidterapi – Lokale effekter: Rådgive patienter om, at lokal infektioner med Candida albicans har fundet sted i munden og svælget hos nogle patienter. Hvis oropharyngeal candidiasis udvikler sig, skal den behandles med passende lokal eller systemisk (dvs. oral) antifungal behandling, mens den stadig fortsætter med QVAR-terapi, men til tider kan det være nødvendigt at afbryde behandling med QVAR under lukket medicinsk opsyn. Det anbefales at skylle munden efter inhalation.
  Immunsuppression: Advar patienter, der er i immunsuppressive doser af kortikosteroider, for at undgå eksponering for skoldkopper eller mæslinger, og hvis de udsættes, skal de konsultere deres læge uden forsinkelse. Informer patienter om potentiel forværring af eksisterende tuberkulose, svampe-, bakterie-, viral-, eller parasitinfektioner eller okulær herpes simplex.
  Hyperkortisme og binyreundertrykkelse: Rådgive patienter om, at QVAR kan forårsage systemisk kortikosteroideffekter af hyperkortisme og binyreundertrykkelse. Derudover skal patienten instrueres om, at dødsfald på grund af binyrebarkinsufficiens har fundet sted under og efter overførsel fra systemiske kortikosteroider. Patienter bør langsomt taperes fra systemiske kortikosteroider, hvis de overføres til QVAR.
  Reduktion i knoglemineraltæthed: Rådgive patienter, der har en øget risiko for nedsat BMD, at brugen af kortikosteroider kan udgøre en yderligere risiko, og at de skal overvåges, og hvor det er relevant behandles for denne tilstand.
  Reduceret væksthastighed: Informer patienter om, at oralt inhalerede kortikosteroider, inklusive QVAR, kan forårsage en reduktion i væksthastighed, når de administreres til pædiatriske patienter. Læger bør nøje følge væksten af pædiatriske patienter, der tager kortikosteroider på en hvilken som helst vej.
  Glaukom og grå stær: Langvarig brug af inhalerede kortikosteroider kan øge risikoen for øjenproblemer (glaukom eller grå stær); regelmæssige øjenundersøgelser bør overvejes.
• Ikke til akutte symptomer
  Rådgive patienter om, at QVAR ikke er beregnet til behandling af akut astma. Akutte astmasymptomer skal behandles med en inhaleret, kortvirkende beta-2-agonist såsom albuterol.Instruer patienten om øjeblikkeligt at kontakte deres sundhedsudbyder, hvis der er en forværring af deres astma.
• Modtagelighed over for infektioner
  Advar personer, der er i immunsuppressive doser af kortikosteroider for at undgå eksponering af vandkopper eller mæslinger og, hvis de udsættes for, for konsulter straks deres læge. Informer patienter om potentiel forværring af eksisterende tuberkulose, svampe-, bakterie-, virus- eller parasitinfektioner, orocular herpes simplex.
• Brug dagligt for den bedste effekt
  Rådgive patienter om at bruge QVAR med regelmæssige intervaller, da effektiviteten afhænger ved regelmæssig brug.Maksimal fordel opnås muligvis ikke i 1 uge eller længere efter påbegyndelse af behandlingen. Hvis symptomerne ikke forbedres efter 2 ugers behandling, eller hvis tilstanden forværres, skal patienterne instrueres om at kontakte deres læge.
• Korrekt anvendelse og pleje af inhalatoren – Priming: Priming er afgørende for at sikre passende beclomethasondipropionat indhold i hver aktivering. Bed patienterne om at sprøjte inhalatoren inden de bruger første gang, og i tilfælde hvor inhalatoren ikke har været brugt i mere end 10 dage ved at frigive to sprayer i luften, væk fra ansigtet.
  Rengøring: For normal hygiejne skal mundstykket på inhalatoren skal rengøres ugentligt med vand, tørt væv eller klud. VASK IKKE ELLER SÆT INGEN DEL AF INHALATORVANDET.
  Dosetæller: Informer patienter om, at QVAR har en dosistæller fastgjort til aktuatoren. Når patienten modtager inhalatoren, vises en sort prik i visningsvinduet, indtil den er primet2 gange, hvorefter det samlede antal aktiveringer vises. Dosetælleren tæller ned hver gang der sprøjtes en spray. Dosetællervinduet viser antallet af sprayrester, der er tilbage i inhalatoren i enheder på to (f.eks. 120, 118, 116 osv.). Når tælleren viser 20, vil farven på tallene skifte til rød for at minde patienten om at kontakte apoteket for at få udfyldt medicin eller konsultere deres læge for receptpåfyldning. Når dosis når 0, ændres baggrunden til rødt rødt. Informer patienterne om at kassere QVAR-inhalatoren, når dosistælleren viser 0 eller efter udløbsdatoen på produktet, alt efter hvad der kommer først.
• Afbrydelse af QVAR
  Stop ikke QVAR-brug pludseligt. Instruer patienten om at kontakte deres sundhedsudbyder straks, hvis brug af QVAR afbrydes.

Ikke-klinisk toksikologi

Kræftfremkaldende egenskaber, mutagenese, nedsat fertilitet

carcinogenicitet af beclomethasondipropionat blev evalueret hos rotter, der blev eksponeret i atotal på 95 uger, 13 uger ved inhalationsdoser op til 0,4 mg / kg / dag og de resterende 82 uger ved kombinerede orale og inhalationsdoser op til 2,4 mg / kg / dag. Der var ingen tegn på behandlingsrelateret stigning i forekomsten af tumorer i denne undersøgelse ved den højeste dosis, hvilket er ca. 37 og 72 gange den maksimale anbefalede daglige inhalationsdosis til henholdsvis voksne og børn på en mg / m2-base.

Beclomethasondipropionat inducerede ikke genmutation i bakterieceller eller pattedyrs kinesiske Hamster ovarieceller (CHO) celler in vitro. Ingen signifikant clastogen virkning blev set i dyrkede CHO-celler invitro eller i musens mikronukleustest in vivo.

Hos rotter forårsagede beclomethasondipropionat nedsatte befrugtningshastigheder ved en oral dosis på 16 mg / kg / dag (ca. 250 gange den maksimale anbefalede daglige inhalationsdosis hos voksne på mg / m2 basis. nedsættelse af fertilitet, som det fremgår af inhibering af østrous cyklus hos hunde, blev observeret efter behandling oralt i en dosis på 0,5 mg / kg / dag ( ca. 25 gange den maksimale anbefalede daglige inhalationsdosis hos voksne på mg / m2 basis. Der blev ikke set nogen hæmning af østogs-cyklusindogs efter 12 måneders eksponering for beclomethasondipropionat ved inhalationsrutinen efter en estimeret daglig dosis på 0,33 mg / kg (ca. 17 gange den maksimale anbefalede daglige inhalationsdosis hos voksne på mg / m2 basis).

Anvendelse i specifikke populationer

Graviditet

Graviditetskategori C

Risikosammendrag

Der er ingen tilstrækkelig og godt -kontrollerede studier med QVAR hos gravide kvinder. Dyrestudier blev udført med beclomethasondipropionat hos rotter, mus og kaniner. Data om systemisk eksponering blev ikke bestemt i dyreforsøgene. Hos rotter, der blev eksponeret for beclomethasondipropionat ved inhalation i doser, der var større end 180 gange den maksimale anbefalede voksne daglige inhalationsdosis til mennesker (MRHDID), blev der observeret doserelateret stor skade på føtal binyrerne. Der var imidlertid ingen tegn på eksterne misdannelser eller skeletmisdannelser eller embryoletalitet hos rotter ved inhalationsdoser op til 440 gange MRHDID. Beclomethasondipropionat var teratogent (mus og kaniner) og embryolethalt (kaniner) ved subkutane doser lig med eller større end ca. 0,75 gange MRHDID.Behandling med Beclomethasonedipropionate var embryolethal og forårsagede nedsat hvalpedyrsoverlevelse hos mus ved subkutane doser, der var lig med eller større end 2,3 gange MRHDID. Beclomethasondipropionat bør kun anvendes under graviditet, hvis den potentielle fordel berettiger den potentielle risiko for fosteret.

Kliniske overvejelser

Sygdomsassocieret maternel og føtal risiko

I kvinder med dårligt eller moderat kontrolleret astma, bevis viser, at der er en øget risiko for præeklampsi hos moderen og for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og lille for svangerskabsalderen hos nyfødte. Niveauet af astmakontrol bør overvåges nøje hos gravide kvinder og behandles efter behov for at opretholde optimal kontrol.

Dyredata

I en embryofetal udviklingsundersøgelse hos gravide rotter blev beclomethasondipropionatadministration under organogenese fra svangerskabsdage 6 til 15 ved inhalerede doser 180 gange MRHDID (0,64 mg / dag) hos voksne og højere (på mg / m2 basis ved maternelle doser på 11,5 og 28,3 mg / kg / dag) producerede dosisafhængig stor skade (karakteriseret ved røde foci ) af binyrerne i fostre. Der var ingen fund i binyrerne hos rottefostre ved en inhaleret dosis, der var 40 gange MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved en maternel dosis på 2,4 mg / kg / dag). Der var ingen tegn på eksterne misdannelser i skelettet eller embryolethalitet hos rottefostre ved inhalationsdoser op til 440 gange MRHDID (på mg / m2 basis ved maternelle doser op til 28,3 mg / kg / dag).

I en embryofetal udviklingsundersøgelse hos gravide mus, indgivelse af beclomethasondipropionat fra dag 1 til 18 ved subkutane doser lig med og større end 0,75 gange MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved maternelle doser på 0,1 mg / kg / dag og højere) producerede teratogene virkninger (øget forekomst af spaltet gane). En dosis uden effekt hos mus blev ikke identificeret. I en anden embryofetal udviklingsundersøgelse hos gravide mus indgav beclomethasondipropionat fra dag 1 til 13 ved subkutane doser lig med og større end 2,3 gange MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved en maternel dosis på 0,3 mg / kg / dag) producerede embryolethale virkninger (øgede føtalresorptioner) og nedsat hvalpens overlevelse.

I en embryofetal udviklingsundersøgelse hos gravide kaniner indgik beclomethasondipropionatadministration under organogenese fra drægtighedsdage 7 til 16 ved subkutane doser svarende til og større end 0,75 gange MRHDID hos voksne (på mg / m2-basis ved maternelle doser på 0,025 mg / kg / dag og derover) producerede teratogene (eksterne og skeletmisdannelser) og embryolethale virkninger (øgede fosterresorptioner). Der var ingen effekter hos fostre hos gravide kaniner, der fik en subkutan dosis 0,2 gange MRHDID hos voksne (på mg / m2 basis ved en maternel dosis på 0,006 mg / kg / dag).

Sygeplejersker

Kortikosteroider udskilles i modermælk. Der skal udvises forsigtighed, når QVAR administreres til en ammende mor.

Pædiatrisk anvendelse

Otte hundrede og fireogtredive børn mellem 5 og 12 år blev behandlet med HFAbeclomethasondipropionat (HFA -BDP) i kliniske forsøg. Sikkerheden og effektiviteten af QVAR-børn under 5 år er ikke fastslået.

Brug af QVAR med en afstandsindretning til børn under 5 år anbefales ikke. Undersøgelser af in vitrodose-karakterisering blev udført med QVAR 40 mcg / aktivering med OptiChamber- og Aerochamber Plus®-afstandsstykket ved hjælp af inspiratoriske strømme, der er repræsentative for børn under 5 år. Disse undersøgelser viste, at mængden af medicin, der blev leveret gennem afstandsindretningen, faldt hurtigt med stigende ventetider på 5 til 10 sekunder som vist i tabel 4. Hvis QVAR anvendes med aspacer-enhed, er det vigtigt at inhalere med det samme.

Baseret på de gennemsnitlige inspiratoriske strømningshastigheder genereret af børn fra 6 måneder til 5 år, forventes den daglige dosis afledt af QVAR 40 mcg ved en pust pr. dag ved forskellige ventetider er afbildet i tabel 4 nedenfor:

Tabel 4 – Gennemsnitlig daglig dosis baseret på ventetid hos pædiatriske patienter

	Ventetid, sekunder	Gennemsnitlig medicinafgivelse gennem Aero Chamber mcg / aktivering * i	Kropsvægt 50. percentil, kg † ii	Medicin leveret pr. dosis, mcg / kg ‡ iii§ iv
Alder 6 måneder, gennemstrømningshastighed 4,8 l / min	0	11,5	7,6	1.2
Alder 2 år, flowhastighed 8,2 l / min	0	14,1	13,5	0,83
Alder 2 år, Gennemstrømningshastighed 8,2 L / min	5	5.4	13.5	0,32
Alder 2 år, Gennemstrømningshastighed 8,2 L / min	10	3.9	13.5	0.23
Alder 5 år, Strømningshastighed 11.0 l / min	0	17,5	18	0,78
* Resumérapport; Pædiatrisk dosiskarakterisering af QVAR med spacer; 3M Pharmaceutical Development, 21. juli 2004 † CDC-vækstdiagrammer, udviklet af National Center for Health Statistics i samarbejde med National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). ‡ Omfatter 20% tab i maskerne \ §QVAR 4 0mcg hos en gennemsnitlig voksen uden brug af en afstandsstykke leverer ca. 0,4 mcg / kg eller bud, 0,8 mcg / kg / dag.

Kontrollerede kliniske studier har vist, at inhalerede kortikosteroider kan forårsage en reduktion i væksthastighed hos pædiatriske patienter. Et 12-måneders, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg evaluerede virkningerne af HFA beclomethasondipropionat uden spacer versus CFC beclomethasondipropionat med stort volumen spacer på vækst hos børn i alderen 5 til 11. I alt blev 520 patienter indskrevet, hvoraf 394 modtog HFA-BDP ( 100 til 400 mcg / dag ex-ventil) og 126 modtog CFC-BDP (200 til 800mcg / day ex-ventil). Lignende kontrol med astma blev bemærket i hver behandlingsarm. Ved sammenligning af resultaterne i måned 12 med baseline var den gennemsnitlige væksthastighed hos børn behandlet med HFA-BDP ca. 0,5 cm / år mindre end den, der blev noteret hos børn, der blev behandlet med CFC-BDP via store volumenafstand. De langsigtede virkninger af reduktionen i væksthastighed forbundet med oralt inhalerede kortikosteroider, inklusive indvirkning på den endelige voksenhøjde, er ukendt. Potentialet for “catch-up” -vækst efter afbrydelse af behandling med oralt inhalerede kortikosteroider er ikke undersøgt tilstrækkeligt.

Væksten hos børn og unge, der får oralt inhalerede kortikosteroider, inklusive QVAR, bør overvåges rutinemæssigt (f.eks. via stadiometri). Hvis et barn eller en ung på et kortikosteroid synes at have vækstundertrykkelse, bør muligheden for, at han / hun er særlig følsom over for denne effekt, overvejes. De potentielle væksteffekter af langvarig behandling skal afvejes mod de opnåede kliniske fordele og de risici, der er forbundet med alternative behandlinger. For at minimere de systemiske virkninger af oralt inhalerede kortikosteroider, inklusive QVAR, bør hver patient titreres til den laveste effektive dosis.

Geriatrisk anvendelse

Kliniske studier af QVAR omfattede ikke tilstrækkeligt antal forsøgspersoner i alderen 65 år og derover for at afgøre, om de reagerer anderledes end yngre forsøgspersoner. Andre rapporterede kliniske erfaringer har ikke identificeret forskelle i respons mellem ældre og yngre patienter. Generelt skal dosisudvælgelse til en ældre patient være forsigtig, normalt startende i den lave ende af doseringsområdet, hvilket afspejler den større hyppighed af nedsat lever-, nyre- eller hjertefunktion og samtidig sygdom eller anden lægemiddelbehandling.