背景

診断分類システム、国際疾病分類（ICD）は、世界保健機関（WHO）と米国精神障害協会（APA）によって開発された診断統計マニュアル（DSM）は、精神障害における精神心理病理学を概念化しています。1–4このプロセスは、によって到達したコンセンサスを通じて、各障害に固有の一連の臨床症状を定義します。 ICDとDSMは、精神医学において診断を下し、治療を適用し、予後を仮定することを可能にしました6,7が、精神病理学の根底にあるルーツを明らかにしていません8,9。この制限により、米国国立精神衛生研究所は、研究領域基準プロジェクトを提案しました。このプロジェクトは、観察された行動との所見との直接的な相関関係に基づいて分類システムを構築しようとしています。 Neurosciences.10,11プロジェクトは、精神精神病理学を5つの構成概念に分類し、7つの分析単位（遺伝子、分子など）で研究する必要があります。主な目的は精神医学の研究の枠組みを提供することですが、将来的にはその結果が精神症状の診断と治療を可能にすることが期待されます12。したがって、に基づく分類システムを構築するための基盤がない限り神経生物学的所見、精神障害のICDおよびDSMの概念化は、精神医学における分類手順のままです。13

精神障害の概念化は、研究、診療所で使用するためのこれらの臨床実体の限界、特性、および内容を指定します。 、統計および公衆衛生。14,15概念化は、利用可能な科学的証拠16、有効な分類システムの評価17,18、およびそれらの開発の責任者が到達したコンセンサスに基づいて、診断分類システムの各出版物で実行される継続的なプロセスです。 .19したがって、精神障害の概念化は、ICDの5つのバージョンとtによって異なります。これらの臨床実体の適切な説明を求めるためのDSMの6つのバージョン。20,21診断分類システムのさまざまなバージョンでは、統合失調症が主要な診断カテゴリー22であり、その概念化は、最初のバージョンの公開前から始まっていました。これらの分類システムは、時間の経過とともに、両方の分類システム間で概念の変化が見られました。

統合失調症の概念は、19世紀の終わりに、著名なヨーロッパの精神科医によって偽造され始めました16。エミール・クレペリンによって開発されました。彼は初期認知症の概念を策定し、若年期の発症障害、進行性経過、および臨床転帰不良の特徴として強調しました16,23。人の精神の分裂、そして最も重要な特徴が基本的な症状（ネガ統合失調症の症状）16,24カートシュナイダーは、障害の主な欠陥は精神障害によるものであり、一流の症状（陽性症状）が最も関連性の高い症状であると考えていることを示しました。これらの概念に基づいて、分類システムのさまざまなバージョンには、多かれ少なかれ、統合失調症の構造を伴うクレイペリンの慢性、ブロイラーの陰性症状、およびシュナイダーの一流症状が組み込まれています。3,22,25,27

統合失調症の概念化もICDとDSMの間で異なります。両方のシステムの初期バージョンは、精神力学的アプローチの臨床的記述の下で統合失調症を概念化しました28。その後、DSM-II（1968）は、統合失調症を米国の支配的なブルーラーアプローチに基づく「自我境界の喪失」として概念化しました16。 ICD-8（1967）は、世界の他の地域で普及しているシュナイダーとクレーペリンの視点に裏付けられた陽性症状、慢性、および臨床転帰不良に基づいて障害を概念化しました16。疾患の概念化の違いが診断の問題につながりました。これは、米国の患者が統合失調症と診断される可能性がロンドンの2倍であることを示した研究で証明されました29。DSM-III（1980）は、明確な基準に基づいた診断システムを導入し、診断を容易にし、臨床診療および研究における分類システムの広範な使用について。16,30ICD（ICD-10）およびDSM（DSM-IVおよびDSの最新バージョン） M-5）統合失調症の概念化においてより大きな類似性を共有します。2018年6月に公開された3,16

ICD-11は、ICD-10およびDSM-5.1,2,31の概念に関して、統合失調症の概念化に一連の変更を導入しました。変更が行われました。障害の臨床的有用性を改善するため、17、32、33、またはICD-11基準をDSM-5.34と同様にするために、変更には経験的根拠があるか、対照的に、理由がないため基準が維持されています。それらが変更されることを正当化することがわかっています。この論文の目的は、ICD-10およびDSM-5の概念に関連してICD-11の統合失調症の概念化に加えられた変更を説明し、これらの変更を裏付ける証拠を示すことです。

方法論

診断分類システム：ICD-11、ICD-10、DSM-5,1,2,31をレビューし、ICD-11（2018）の統合失調症の概念化（診断基準と指定子）をICD-10の概念化と比較しました（1992）およびDSM-5（2013）のそれ。診断基準は障害を定義および区切り、指定子はその経過、重症度、および症状の形態に従って障害を特徴づけます。診断分類システム間で見つかった違いは、2019年7月までに公開されたMedline、Scopus、およびScieloで利用可能な科学的証拠に基づいて説明されています。このデータは、International Classification of Diseases、ICD、ICDという用語の組み合わせを使用した検索戦略を通じて収集されました。 -11、ICD-10、診断統計マニュアル、DSM、DSM-5、精神病学、統合失調症、精神病、これらの各仮想ライブラリの検索エンジンに入力されました。 Scielo検索は、同じ用語をスペイン語に翻訳して実行されました。さらに、WHOとAPAのWebページをレビューして、それぞれICD-11とDSM-5の開発に関する情報を収集しました35,36。ICD-11、ICD-10、DSM-5の違いを表に示します。 1.

結果ICD-11

ICDは、世界中の死亡率と罹患率の統計のための標準的な健康情報システムであり、病気、障害、怪我、その他の健康関連の状態の世界を定義しています。 ICDは、臨床および研究の場で疾患を定義し、そのパターンを研究するために使用されます。また、医療サービス管理では、結果を監視し、リソースを割り当てます。35ICD-11は、25年後に発行されました。これは、 ICDは開発される予定です。37,38プロジェクトは1999年に開始され、14年間、世界中の何百人もの専門家が、10,000を超えるレビュー提案を受け取った電子レビュープロセスを通じて新しいバージョンの作成に貢献しました。39–41ICD-11が設計されました。健康および関連分野のさまざまな分野で使用されるため、使いやすく、明確な言葉を使用し、意思決定が可能です42。世界保健総会でのWHO加盟国会議では、2019年5月にICD-11が採用されました。この新しいICDバージョンは2022。43年1月に発効します

ICD-11の精神障害および行動障害に関する章は、WHOの精神保健および物質乱用部門によって作成されました。17,37,44部門が監督しました。そのch診断基準への対応は、学際的で透明性のある多言語のプロセスを通じて行われ、利益相反から可能な限り解放されました37。部門は、臨床現場およびインターネットを介して、包括的かつ体系的なフィールド調査プログラムを実施し、精神障害の診断基準（臨床的説明および診断ガイドライン）17,41,44これらの研究は、診断基準の信頼性と臨床的有用性を広範囲に調査するために、言語と収入レベルが異なる国で実施されました。18,44–46 ICD-11の精神病性障害に関する章は、精神病性障害の分類に関するワーキンググループによって開発され、科学的証拠のレビューと、最終的にICD-11.37に含まれる診断提案の開発を担当しました。

ICD-図１１は、ブロック「統合失調症スペクトルおよび他の原発性精神障害」における精神病性障害を説明している。ブロックには、統合失調症、統合失調感情障害、統合失調症型障害、急性および一過性の精神病性障害、妄想性障害、およびその他の特定の統合失調症またはその他の原発性精神病性障害が含まれます。これらの障害は、現実と行動の評価の障害、および陽性症状（妄想、幻覚、無秩序な思考と行動、および受動性と制御の経験）、陰性症状（感情の平坦化または抑制）、および精神運動障害の存在によって特徴付けられます。31特に統合失調症の診断は、思考、知覚、自己体験、認知、意志、感情、行動における障害の存在に基づいており、少なくとも1か月間持続している必要があります。緊張病などの精神運動障害も存在する可能性があります。症状は、別の健康状態や物質または薬物の使用の兆候であってはなりません。31

ICD-11とICD-10の概念の比較

ICD-11はICD-10診断に変更を加えました統合失調症の基準。この変更には、ICD-10からシュナイダーの最初の症状の優勢を取り除くことが含まれていました（奇妙な妄想または最初の幻覚）。カートシュナイダーは、統合失調症の診断に重要な最初の症状を考慮したため、「最初の症状」と呼びました。 ICD-10は、統合失調症の診断を下すのに単一の症状の存在で十分であると考えることで、これらの臨床症状にほぼ病理学的価値を与えました47,48。統合失調症を他の非情動性精神病48,49および情動性精神病と区別する際の特異性が低いことを示す証拠のために、一流の症状の優勢を取り除くことが基本的になされた47,50。統合失調症の診断基準として、あらゆる種類の幻覚や妄想と同様に31

説明の比較

ICD-11はschの特徴に3つの変更を加えましたICD-10からのizophrenia。 ICD-11は、障害の臨床的異質性を捉える方法として提案された統合失調症のサブタイプをICD-10から削除しました31。症状の組み合わせに基づいて作成されたこれらのカテゴリーは、自然の臨床実体ではなく、臨床現場では、統合失調症のサブタイプは縦断的評価で診断の安定性が低く52,53、統合失調症の異なるサブタイプ間での症状の重複（緊張病性統合失調症の混乱の症状）および気分障害とその他の病状（緊張病）51,54さらに、これらのカテゴリーでは、障害の精神的および気分的要素の異なる独立した臨床症状の説明ができませんでした22。この点で、ICD-の統合失調症のサブタイプを削除します。 11は、障害の単純化された臨床的説明をもたらす可能性があります。22

ICD-11は症状の特定を導入しました統合失調症のサブタイプを置き換えることができます。31指定子は、症状の有無、その長期経過、治療への反応、および障害の予後に関する情報を記録します。22指定子は、疾患の経過全体を通じて、重症度として常に評価する必要があります。臨床症状の割合は、患者間および同じ患者内で異なる時期に異なります22。指定子のカテゴリには、陽性、陰性、抑うつ、躁病、精神運動および認知障害が含まれます34,55,56。認知障害は統合失調症の中核症状とは見なされていませんでしたが、指定子としての包含は、患者の心理社会的および機能的回復におけるその役割に基づいていた34。これらの症状は、統合失調症のサブタイプと比較して、ゼロ（不在）から4（重度）までのスケールで個別に評価される55。 、統合失調症のさまざまな症状をより正確かつ動的に捉えることができます。22

ICD-11はICD-10統合失調症を修正しましたc私たちの指定子。 ICD-10の障害の経過は、継続的、一時的（進行性または安定した欠損と寛解を伴う）、寛解（完全および不完全）、その他の不確実な経過に分けられました。1これらの指定子はICD-11で次のカテゴリに変更されました。 ：最初のエピソード、複数のエピソード、継続的なコース、詳細不明。最初の3つのカテゴリでは、患者が急性エピソードを示しているかどうか、症状が部分的または完全に寛解しているかどうかを特定できます。31コースの最も関連性の高い革新指定子は「最初のエピソード」カテゴリーの組み込みであり、これにより精神病症状から始まった患者の医療システムへのより良い登録と、初期段階からの障害のより良い長期的研究が可能になります。ここ数十年の初期段階からの精神障害の研究への世界的な関心に。57–59したがって、ICD-11コース指定子はより多くを提供します統合失調症がとることができるさまざまなコースを説明するための完全なシステム。

ICD-11とDSM-5の比較概念的な比較

ICD-11とDSM-5は、統合失調症の診断基準に同様の変更を加えました。この変更は、両方のシステムによる統合失調症の診断基準からのシュナイダーの最初の症状の除去で構成されていました。3,34 DSM-IVは、診断基準の基準Aを満たすために、1つの奇妙な妄想または一流の幻聴のみを必要としました。 60 DSM-5はこの基準を排除したため、このバージョンのDSMでは、どのタイプの妄想または幻覚も同じ診断値を持ちます。3この決定は、奇妙な妄想の特異性が低く、区別が難しいことを示した研究に基づいています。奇妙な妄想と非奇妙な妄想の間で61,62、そして一流の聴覚幻覚は信頼性が変動し、予後値が低く、特異性が低く、頻度が一貫していないことを示した論文で62、患者の2％未満が診断されたとすると一流の症状に基づく統合失調症では、この変化が診断に大きな影響を与えるとは予想されていません。62

ICD-11は、DSM-5による統合失調症の診断基準に2つの違いがあります。 ICD-11およびDSM-5は、統合失調症の診断を行うために精神病症状が少なくとも1か月続くことを要求しますが、2,31 DSM-5はさらに、これらの症状がプロドロームまたは残存症状とともに6か月間存在することを要求します。精神病症状の1か月の期間の基準を直接調査した研究はほとんどない63が、この期間を考慮した統合失調症コンストラクトの高い安定性を考慮すると、この基準はICD-11でも維持されていることが指摘されています64。一方、DSM-5では機能障害が統合失調症の診断基準ですが、ICD-11では考慮されていません。 ICDは、統合失調症のすべての人に機能障害が発生するわけではなく、したがってその障害に固有のものではないと主張しています42。さらに、精神障害は活動制限とは関係なく、症状に基づいて定義する必要があると指摘しています17。その一部として、DSMは、精神障害を特定するためのしきい値として「損傷の臨床的重要性」の基準を使用します。したがって、このアプローチに沿って、DSM-5は診断基準として機能障害を維持します37。37

説明の比較

ICD-11とDSM-5は、統合失調症の説明に同様の変更を加えました。どちらのシステムも、臨床的有用性がほとんどなく、診断の安定性が低く、遺伝性がなく、治療への影響がほとんどないため、障害のサブタイプを削除しました3,42。同様に、クラスター分析研究では、統合失調症の症状が、 DSM.65,66臨床診療では、未分化およびパラノイドサブタイプのみがある程度の頻度で使用され、他のサブタイプはめったに使用されませんでした22。たとえば、米国では、カタトニックサブタイプは1％の診断にのみ使用されました。メディケイド患者と外来患者として治療された患者の2％27。これらのカテゴリーは研究でほとんど使用されておらず、1990年に発表された研究の9.8％と2010年に6.5％のみが統合失調症のサブタイプを考慮したことに注目しています67。両方の分類システムからの統合失調症のサブタイプ。

ICD-11のようなDSM-5は、統合失調症の臨床症状の評価に症状指定子を組み込んだ統合失調症（妄想、幻覚、異常な精神運動行動、無秩序な発話および陰性症状2）症状は8つの指定子に分けられています：幻覚、妄想、無秩序な発話、異常な精神運動行動、陰性症状、認知障害、うつ病およびマニア68 DSM-5.2のセクションiiiの「評価手段」の章で説明されている0（不在）から4（重度）までのスケールで評価症状指定子の組み込みにより、統合失調症の臨床的異質性を有効かつ臨床的に評価することができます有用な方法27。さらに、特定の患者の病気の性質に関する情報を提供し、障害のさまざまな側面における治療の影響の評価を可能にします69。DSM-5とDSM-5の両方に共通の症状指定子の組み込みICD-11により、2つの分類システム間で臨床情報を比較できるようになります。6

統合失調症のサブタイプとして削除されたカタトニアniaは、ICD-11とDSM-5.70によって同様に処理されました。ICD-11は、緊張病が精神障害によって引き起こされる可能性があると考えています（例：統合失調症）、精神活性物質（薬物療法を含む）および病状による71。最初の症例では、緊張病は「精神運動症状」のカテゴリーで症状指定子を用いて評価され37,72、他の2症例では二次症状として評価される71。DSM -5は、緊張病は精神障害、病状が原因であり、形態が特定されていない可能性があると考えています70。統合失調症の緊張病は、経過および症状の指定子のような独立した指定子（「緊張病を伴う」）で評価されます。病状は特定の健康状態に続発する形態であり、不特定の緊張病は、病状の根本的な原因が不明な場合のために予約されています。70緊張病の分類は経験的データによってサポートされていないため、ICDおよびDSM開発者が到達したコンセンサスによって、症状指定子、症状指定子、または別個の臨床エンティティのカテゴリとして割り当てられます。72,73

ICD-11およびDSM-5は、統合失調症コース指定子を変更しました。 DSM-IVには、エピソード（エピソード間の症状が残っている場合とない場合）、継続的な単一エピソード（部分的および完全寛解）、その他の不特定のパターン、および最初の活動期症状の発症から1年未満のカテゴリーが含まれていました。60DSM -5はこれらのカテゴリーを修正し、代わりに現在の状態と障害がたどることができる縦のパターンを強調しようとしました。 27現在の状態では、患者が活動的な症状を経験しているか、症状が部分的または完全に寛解しているかを評価します。縦方向のパターンは、障害を最初のエピソード、複数のエピソード、連続的または非特異的として特徴づけます27。これらのカテゴリーの組み合わせは、臨床医と研究者が患者の現在の状態と全体的なコースを文書化できるようにする一連の異なるコース指定子を提供します「特定の評価における障害。27ICD-11とDSM-5の間の同様の現在のコース指定子により、統合失調症が2つの分類システム間でたどることができるさまざまなコースパターンの比較が可能になります。

ディスカッション

概念化統合失調症の症状は、19世紀後半の最初の概念から、2018年のICD-11の最近の発表まで進化しました。この期間を通じて、障害の定義は変化し、その境界は拡大または縮小し、診断基準は変更されました。 3,16,19その概念化の変化は、その性質がほとんど解明されていないという事実によるものです（遺伝的異常、ニューロトラの規制緩和nsmitters、解剖学的変化）、74,75これは、これまでのところ、経験的診断を可能にする生物学的マーカーがないことを意味します76。これは、統合失調症の診断が、脳機能または疾患77。この意味で、ICDおよびDSMによる統合失調症の概念化は、障害の研究、診断、および治療にとって極めて重要です。

ICD-11は、その前身と同様に、生物医学モデルの原則に従った、カテゴリー的アプローチからの概念化された統合失調症。6,78,79このモデルの適用により、慢性精神病状態の診断と臨床管理が可能になりました7。しかし、統合失調症の構成に含まれる精神病の状態は、カテゴリーエンティティの特徴を示さないことも示されています9,80,81。これは、共同で症状を示す症例を評価するときに生じる診断上の問題によって証明されます。精神病と気分82、統合失調症と他の精神障害によって示される高い併存症83,84、および閾値以下の精神病画像の診断の難しさ82。したがって、統合失調症は現在の診断分類システムのカテゴリーエンティティとして概念化されていますが、精神病はこのような特徴を持っているようには見えない82。これは、カテゴリー的アプローチによって想定される精神障害（希少性のゾーン）間の厳密な分離9,85、したがって、精神病の研究に対するこのアプローチの適合性に疑問を投げかけている86。 / p>

次元的アプローチは統合失調症の研究のための代替モデルです。87–89このアプローチは存在を考慮します異なる精神障害間および「正常」と疾患の間の定量的かつ段階的な変動の分析81。次元的アプローチは、統合失調症を精神病性障害および精神病性症状を伴う双極性障害とともに精神病スペクトル内に配置します88,90。このスペクトルはいくつかの病因（遺伝的および環境的）を共有し91-93、共有された要因は精神病の発症を説明し、共有されていない要因は各疾患の特定の症状を説明します87,93。ICD-11に対する次元的アプローチの影響DSM-5は、症状指定子評価システム（重症度評価）およびDSM-5の精神病性障害（「統合失調症スペクトルおよびその他の原発性精神障害」）のブロックの名前で観察されます。22,73次元的アプローチは観察されません。分類的アプローチを除外します。したがって、統合失調症の研究は、カテゴリー的アプローチと次元的アプローチを組み合わせたハイブリッドモデルで検討されています81,94。この例は、障害の進行段階への進行を防止する、または促進することを目的とした統合失調症の臨床病期分類にあります。重症度の低い段階への復帰、あるいは完全寛解95。そのために、精神病をさまざまな段階の重症度の連続で研究します（例：、前駆期、最初の精神病エピソードおよび慢性期）、それぞれに特定の治療戦略を提案します。96

統合失調症の提案された変更は、その概念化だけでなく、その名前にも関連しています。医療専門家、患者、家族で構成されるさまざまな運動が、障害の名前の変更を求めています97,98。これらの運動は、「統合失調症」という用語が非常に汚名を着せられ、絶望、暴力、差別に関連していると主張しています97、 99したがって、彼らは、この名前は、障害の症状だけでなく、病気によって引き起こされる社会的圧力にも耐えなければならない患者に悪影響を与えると主張している100,101。この点で、名前を置き換える新しい名前が提案されている「クレペリン・ブルーラー病」102、「精神病感受性症候群」103、「ブルーラー病」104などの統合失調症97。これらの考えは、統合失調症の名前を「統合障害」（日本）に変更したアジア諸国で定着している。 「アチューンメント障害」と「思考と知覚の機能不全」（香港と台湾）105。統合失調症の研究と命名へのアプローチの提案された変更は、将来のバージョンの議題になっています。 ICDとDSM。

結論として、ICD-11は統合失調症をカテゴリ別アプローチから概念化し、診断基準を変更し（シュナイダーの最初の症状を取り除く）、指定子を3つ変更しました（ ICD-10の統合失調症に関する統合失調症サブタイプの除去、症状および経過指定子の変化）。したがって、ICD-10の統合失調症の核の定義はICD-11で維持されますが、その説明は変更されます。さらに、統合失調症のICD-11の定義はDSM-5の定義と調和しており、一流の症状が除去されています62が、症状の持続時間と機能障害に関しては違いが残っています。 ICD-11の統合失調症の指定子の変更は、DSM-5からDSM-IVに加えられたものと同様です。指定子の違いの1つは、緊張病の管理が異なることです。ICD-11はそれを症状指定子のカテゴリと見なし、DSM-5はそれを独立した指定子として評価します72。一般に、ICD-11の統合失調症の概念化に組み込まれた変更にはDSM-5のそれとより類似したものにしました。

資金提供

公的機関、商業または非営利団体からこの研究への資金提供を受けていません。

利益相反

著者は、宣言する利益相反はありません。