警告

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注意事項

局所的影響

QVARを投与されている一部の患者では、カンジダアルビカンスによる局所感染が口と咽頭で発生しています。口腔咽頭カンジダ症が発症した場合は、QVAR療法を継続しながら、適切な局所または全身（すなわち経口）抗真菌療法で治療する必要がありますが、QVARによる治療は、厳密な医学的監督の下で一時的に中断する必要がある場合があります。吸入後に口をすすぐことをお勧めします。

喘息および急性エピソードの悪化

QVARは、急性症状の緩和、つまり気管支痙攣の急性エピソードの治療のための救済療法としては適応されません。 。息切れなどの急性症状を緩和するには、QVARではなく吸入された短時間作用型ベータ2アゴニストを使用する必要があります。 QVARによる治療の過程で気管支拡張薬に反応しない喘息のエピソードが発生した場合は、すぐに医師に連絡するように患者に指示してください。このようなエピソードの間、患者は経口コルチコステロイドによる治療を必要とする場合があります。

全身コルチコステロイド療法からの患者の移送

全身活性コルチコステロイドからQVARに移送される患者では、副腎機能不全は、全身性コルチコステロイドから全身性の低い吸入コルチコステロイドへの移行中および移行後に喘息患者に発生しました。全身性コルチコステロイドからの離脱後、視床下部-下垂体-副腎（HPA）機能の回復には数ヶ月が必要です。

以前にプレドニゾン（またはその同等物）を1日あたり20mg以上維持したことがある患者は特に全身性コルチコステロイドがほぼ完全に中止された場合に最も影響を受けやすくなります。 HPA抑制のこの期間中、患者は、外傷、手術、または感染症（特に胃腸炎）または重度の電解質喪失を伴う他の状態にさらされると、副腎機能不全の兆候および症状を示す可能性があります。 QVARは、これらのエピソード中の喘息症状の制御を提供する場合がありますが、推奨用量では、全身的に通常より少ない生理的量のグルココルチコイドを供給し、これらの緊急事態に対処するために必要なミネラルコルチコイドを提供しません。

ストレスまたはストレスの期間中重度の喘息発作、全身性コルチコステロイドから離脱した患者は、経口コルチコステロイド（大量）を直ちに再開し、さらなる指示について医師に連絡するように指示されるべきです。これらの患者はまた、ストレスまたは重度の喘息発作の期間中に補足の全身ステロイドが必要になる可能性があることを示す警告カードを携帯するように指示する必要があります。

経口または他の全身コルチコステロイドを必要とする患者は、経口または他の全身コルチコステロイドからゆっくりと離脱する必要がありますQVARに転送した後に使用します。肺機能（FEV1またはPEF）、ベータアゴニスト、および喘息の症状は、経口または他の全身性コルチコステロイドの離脱中に注意深く監視する必要があります。喘息の兆候と症状を監視することに加えて、患者は、倦怠感、怠惰、脱力感、吐き気と嘔吐、低血圧などの副腎機能不全の兆候と症状を観察する必要があります。

患者の全身コルチコステロイド療法からQVARへの移行全身性コルチコステロイド療法によって以前に抑制されたアレルギー状態、例えば、鼻炎、結膜炎、倦怠感、関節炎、および好酸球性状態を明らかにする可能性があります。

経口コルチコステロイドからの離脱中に、一部の患者は、例えば、呼吸機能の維持または改善にもかかわらず、関節および/または筋肉の痛み、倦怠感、およびうつ病。

免疫抑制

免疫系を抑制する薬を服用している人は、感染症にかかりやすくなります。健康な人より。たとえば、水痘やはしかは、コルチコステロイドを服用している非免疫の子供や大人に、より深刻な、あるいは致命的な経過をたどる可能性があります。これらの病気にかかっていない、または適切に予防接種を受けていないそのような子供または大人では、曝露を避けるために特別な注意を払う必要があります。コルチコステロイド投与の用量、経路、および期間が、播種性感染症を発症するリスクにどのように影響するかは不明です。また、基礎疾患および/または以前のコルチコステロイド治療の寄与も知られていない。水痘にさらされた場合、水痘帯状疱疹免疫グロブリン（VZIG）による予防が適応となる場合があります。はしかにさらされた場合、プールされた筋肉内免疫グロブリン（IG）による予防が適応となる場合があります。 （完全なVZIGおよびIG処方情報については、それぞれの添付文書を参照してください。）水痘が発症した場合は、抗ウイルス剤による治療を検討することができます。

気道の活動性または静止結核感染症の患者には、吸入コルチコステロイドを使用する場合は注意が必要です。未治療の全身性真菌、細菌、寄生虫またはウイルス感染症;または単純ヘルペスウイルス。

逆説的な気管支痙攣

吸入コルチコステロイドは、吸入によって誘発される気管支痙攣を引き起こし、投与後すぐに喘息が増加し、生命を脅かす可能性があります。 QVARの投与後に吸入誘発性気管支痙攣が発生した場合は、吸入した短時間作用型気管支拡張薬で直ちに治療する必要があります。 QVARによる治療は中止し、代替療法を開始する必要があります。

即時型過敏反応

蕁麻疹、血管浮腫、発疹、気管支痙攣などの過敏反応は、QVARの投与後に発生する可能性があります。このような反応が発生した場合は、QVARを中止してください。

副腎皮質機能亢進症と副腎抑制

QVARは、治療的に同等のプレドニゾンの経口投与よりもHPA機能の抑制が少ない喘息症状の抑制に役立つことがよくあります。ジプロピオン酸ベクロメタゾンは循環系に吸収され、高用量で全身的に活性化できるため、HPA機能障害を最小限に抑えるQVARの有益な効果は、推奨用量を超えず、個々の患者が最低有効用量に滴定される場合にのみ期待できます。

吸入コルチコステロイドの全身吸収の可能性があるため、QVARで治療された患者は、全身コルチコステロイド効果の証拠がないか注意深く観察する必要があります。不十分な副腎反応の証拠について、術後またはストレス期間中に患者を観察する際には特に注意を払う必要があります。

副腎皮質機能亢進症や副腎抑制（副腎危機を含む）などの全身性コルチコステロイド効果が少数現れる可能性があります。特にベクロメタゾンジプロピオネートが長期間にわたって推奨用量よりも高い用量で投与された場合の患者の割合。このような影響が発生した場合は、全身性コルチコステロイドを減らし、喘息症状を管理するための一般的な手順に従って、QVARの投与量をゆっくりと減らす必要があります。

成長への影響

骨ミネラル密度の低下

緑内障と白内障

吸入コルチコステロイドの長期投与後、緑内障、眼内圧の上昇、白内障が報告されています。したがって、QVARの使用中に視力が変化したり、眼内圧の上昇、緑内障、白内障の病歴がある患者では、綿密なモニタリングが必要です。

患者カウンセリング情報

患者にアドバイスするFDA承認の患者ラベル（患者情報と使用説明書）を読むため。

• コルチコステロイド療法に関連するリスク
  局所的影響：Candidaalbicansによる局所感染が口内で発生したことを患者にアドバイスします。一部の患者の咽頭。口腔咽頭カンジダ症が発症した場合は、QVAR療法を継続しながら、適切な局所または全身（すなわち経口）抗真菌療法で治療する必要がありますが、QVARによる治療は、綿密な医療監督の下で一時的に中断する必要がある場合があります。吸入後に口をすすぐことをお勧めします。
  免疫抑制：コルチコステロイドの免疫抑制剤を服用している患者に、水痘やはしかへの曝露を避け、曝露された場合は遅滞なく医師に相談するよう警告します。既存の結核、真菌、細菌、ウイルス、または寄生虫感染症、または単純ヘルペスの潜在的な悪化を患者に知らせます。
  皮質機能亢進症および副腎抑制：QVARが皮質機能亢進症および副腎抑制の全身性コルチコステロイド効果を引き起こす可能性があることを患者にアドバイスします。さらに、副腎機能不全による死亡が全身性コルチコステロイドからの移行中および移行後に発生したことを患者に指示します。 QVARに移行する場合、患者は全身性コルチコステロイドからゆっくりと漸減する必要があります。
  骨密度の低下：BMD低下のリスクが高い患者には、コルチコステロイドの使用が追加のリスクをもたらす可能性があること、および適切な場合は監視する必要があることをアドバイスします。
  成長速度の低下：QVARを含むコルチコステロイドを経口吸入すると、小児患者に投与すると成長速度が低下する可能性があることを患者に知らせます。医師は、コルチコステロイドをあらゆる経路で服用している小児患者の成長を綿密に追跡する必要があります。
  緑内障と白内障：吸入コルチコステロイドを長期間使用すると、眼の問題（緑内障または白内障）のリスクが高まる可能性があります。定期的な目の検査を検討する必要があります。
• 急性症状ではない
  QVARは急性喘息の治療に使用することを目的としていないことを患者にアドバイスしてください。急性喘息症状は、アルブテロールなどの吸入された短時間作用型ベータ2作動薬で治療する必要があります。喘息の悪化がある場合は、すぐに医療提供者に連絡するように患者に指示してください。
• 感染症への感受性
  免疫抑制剤を服用している人に、ニワトリやはしかへの曝露を避けるように警告します。遅滞なく医師に相談してください。既存の結核、真菌、細菌、ウイルス、または寄生虫感染症、単純ヘルペス眼球の悪化の可能性を患者に知らせます。
• 効果を最大限に引き出すために毎日使用する
  QVARの有効性はさまざまであるため、定期的に使用するよう患者にアドバイスします。通常の使用で。治療開始後1週間以上は最大の効果が得られない場合があります。 2週間の治療後も症状が改善しない場合、または状態が悪化した場合は、医師に連絡するように指示する必要があります。
• 吸入器の適切な使用とケア
  プライミング：適切なジプロピオン酸ベクロメタゾンを確保するには、プライミングが不可欠です。各アクチュエーションのコンテンツ。初めて使用する前、および吸入器を10日以上使用しなかった場合は、顔から離れた空気中に2つのスプレーを放出して、吸入器を準備するように患者に指示します。
  クリーニング：通常の衛生状態の場合、吸入器は、清潔で乾燥したティッシュまたは布で毎週清掃する必要があります。吸入器の水を洗ったり、入れたりしないでください。
  投与量カウンター：QVARのアクチュエーターに投与量カウンターが取り付けられていることを患者に知らせます。患者が吸入器を受け取ると、2回プライミングされるまで表示ウィンドウに黒い点が表示され、2回プライミングされると、作動の総数が表示されます。スプレーが放出されるたびに、投与量カウンターがカウントダウンします。投与量カウンターウィンドウには、吸入器に残っているスプレーの数が2単位で表示されます（例：120、118、116など）。カウンターに20が表示されると、数字の色が赤に変わり、薬剤師に薬の補充を依頼するか、医師に処方箋の補充を依頼するように促します。線量が0に達すると、背景が赤一色に変わります。用量カウンターが0を表示したとき、または製品の有効期限後のいずれか早い方で、QVAR吸入器を廃棄するように患者に通知します。
• QVARの中止
  QVARの使用を突然停止しないでください。 QVARの使用が中止された場合は、すぐに医療提供者に連絡するように患者に指示してください。

非臨床毒性学

発がん、突然変異誘発、生殖能力の障害

ジプロピオン酸ベクロメタゾンの発がん性を、合計95週間、最大0.4 mg / kg /日吸入用量で13週間、残りの82週間を最大2.4 mg / kg /日までの経口投与と吸入投与の組み合わせで暴露したラットで評価した。この研究では、最高用量での腫瘍の発生率の治療関連の増加の証拠はありませんでした。これは、mg / m2ベースでそれぞれ成人と子供で推奨される最大1日吸入用量の約37倍と72倍です。

ジプロピオン酸ベクロメタゾンは、invitroで細菌細胞または哺乳類チャイニーズハムスター卵巣（CHO）細胞に遺伝子突然変異を誘発しなかった。 invitroでの培養CHO細胞またはinvivoでのマウス小核試験では、有意な発情効果は見られませんでした。

ラットでは、ジプロピオン酸ベクロメタゾンは、16mg / kg /日（約250）の経口投与で受胎率の低下を引き起こしました。犬の発情周期の阻害によって証明されるように、0.5mg / kg /日の用量での経口経路による治療後に、生殖能力の障害が観察された（mg / m2ベースでの成人の推奨される最大1日吸入量の倍）。 mg / m2ベースで成人の最大推奨1日吸入量の約25倍）。推定1日量0.33mg / kg（mg / m2ベースで成人の推奨最大1日吸入量の約17倍）の吸入経路によるジプロピオン酸ベクロメタゾンへの12か月の曝露後、発情周期のインドッグの阻害は見られなかった。 / p>

特定の集団での使用

妊娠

妊娠カテゴリーC

リスクの概要

十分で十分なものはありません妊婦を対象としたQVARによる対照試験。動物実験は、ラット、マウス、およびウサギでジプロピオン酸ベクロメタゾンを用いて実施されました。動物実験では、全身暴露データは決定されていません。推奨される成人の1日最大吸入用量（MRHDID）の180倍を超える用量での吸入によりジプロピオン酸ベクロメタゾンに暴露されたラットでは、胎児副腎への用量関連の肉眼的損傷が観察された。しかし、MRHDIDの440倍までの吸入用量でラットに外部または骨格の奇形または胚致死性の証拠はありませんでした。ジプロピオン酸ベクロメタゾンは、MRHDIDの約0.75倍以上の皮下投与量で催奇形性（マウスおよびウサギ）および胚致死性（ウサギ）でした。ベクロメタゾンジプロピオン酸治療は胚致死性であり、MRHDIDの2.3倍以上の皮下投与でマウスの子の生存率を低下させました。ジプロピオン酸ベクロメタゾンは、潜在的な利益が胎児への潜在的なリスクを正当化する場合にのみ、妊娠中に使用する必要があります。

臨床的考慮事項

疾患に関連する母体および胎児のリスク

In喘息のコントロールが不十分または中程度の女性では、母親の子癇前症と未熟児のリスクが高く、出生体重が低く、新生児の妊娠年齢が小さいことを示す証拠があります。喘息コントロールのレベルは、妊婦で綿密に監視し、最適なコントロールを維持するために必要に応じて治療を調整する必要があります。

動物データ

妊娠ラットでの胎児胎児発育研究では、器官形成中のジプロピオン酸ベクロメタゾン投与妊娠6日から15日まで、MRHDID（0.64 mg / day）の180倍以上の吸入用量（母体用量11.5および28.3 mg / kg / dayでmg / m2ベース）で用量依存性の肉眼的損傷（赤い病巣を特徴とする）が生じた）胎児のアドレナリン腺の。 MRHDID成人の40倍の吸入用量（母体用量2.4mg / kg /日でmg / m2ベース）のラット胎児の副腎に所見はなかった。 MRHDIDの440倍までの吸入用量（28.3mg / kg /日までの母体用量でmg / m2ベース）でのラット胎児における外部または骨格奇形または胚致死性の証拠はありませんでした。

In妊娠中のマウスにおける胚胎児発育試験、妊娠1日目から18日目までの成人のMRHDIDの0.75倍以上の皮下投与量でのジプロピオン酸ベクロメタゾンの投与（0.1mg / kg /日以上の母体投与量でmg / m2ベース）催奇形性効果（口唇裂の発生率の増加）を引き起こした。マウスにおける無影響量は確認されなかった。妊娠中のマウスを対象とした第2胚胎児発生試験では、妊娠1日目から13日目まで、成人のMRHDIDの2.3倍以上の皮下投与量でジプロピオン酸ベクロメタゾンを投与しました（母体投与量0.3 mg / kg /日でmg / m2ベース）。胚致死効果（胎児吸収の増加）と子の生存率の低下をもたらしました。

妊娠ウサギの胚胎児発生試験では、妊娠7日から16日までの器官形成中に、MRHDIDの0.75倍以上の皮下投与量でジプロピオン酸ベクロメタゾンを投与しました。成人では（0.025mg / kg /日以上の母体用量でmg / m2ベースで）催奇形性（外部および骨格奇形）および胚致死効果（胎児吸収の増加）を引き起こした。妊娠中のウサギの胎児には、成人のMRHDIDの0.2倍の皮下投与量（母親の投与量0.006 mg / kg / dayでmg / m2ベース）を投与しても影響はありませんでした。

授乳中の母親

コルチコステロイドは母乳に分泌されます。 QVARを授乳中の母親に投与する場合は注意が必要です。

小児への使用

5〜12歳の子供834人がHFAベタメタゾンジプロピオン酸（HFA）で治療されました。 -BDP）臨床試験中。 5歳未満の小児のQVARの安全性と有効性は確立されていません。

5歳未満の小児にスペーサーデバイスを使用したQVARの使用は推奨されていません。 5歳未満の子供を代表する吸気流を利用したOptiChamberおよびAeroChamberPlus®スペーサーを使用したQVAR40 mcg / actationを使用して、in vitro用量特性評価研究を実施しました。これらの研究は、スペーシングデバイスを介して送達される薬剤の量が5の待機時間の増加とともに急速に減少することを示しました。表4に示すように、10秒まで。QVARをスペーサーデバイスと併用する場合は、すぐに吸入することが重要です。

6か月から5歳の子供が生成する平均吸気流量に基づいて、1日あたりの予測さまざまな待機時間で1日1回のパフでQVAR40mcgから得られた用量を以下の表4に示します。

表4-小児患者の待機時間に基づく平均1日量

	待機時間、秒	エアロチャンバーを介した平均薬剤投与mcg / actuation * i	体重50パーセンタイル、kg†ii	用量ごとに送達される薬剤、mcg / kg‡iii§iv
6か月齢、流量4.8 L / min	0	11.5	7.6	1.2
2歳、流量8.2 L / min	0	14.1	13.5	0.83
2歳、 流量 8.2L /分	5	5.4	13.5	0.32
2歳、 流量 8.2 L / min	10	3.9	13.5	0.23
5歳、 流量 11。0 L / min	0	17.5	18	0.78
*要約レポート;スペーサーを用いたQVARの小児線量特性評価; 3M Pharmaceutical Development、2004年7月21日 †国立衛生統計センターが国立慢性疾患予防および健康増進センター（2000）と共同で作成したCDC成長チャート。 ‡推定20％を含むマスクの損失\ §QVAR40スペーサーを使用しない平均的な成人の0mcgは、約0.4 mcg / kg、または入札、0.8 mcg / kg /日を提供します。

管理された臨床研究では、吸入コルチコステロイドが小児患者の成長速度の低下を引き起こす可能性があることが示されています。 12か月のランダム化比較臨床試験では、スペーサーなしのHFAジプロピオン酸ベクロメタゾンと大量スペーサー付きのCFCジプロピオン酸ベクロメタゾンの効果を5〜11歳の小児の成長に評価しました。合計520人の患者が登録され、そのうち394人がHFA-BDPを受けました（ 100〜400mcg /日ex-valve）および126はCFC-BDP（200〜800mcg / day ex-valve）を受け取りました。喘息の同様の制御が各治療群で認められた。 12か月目の結果をベースラインと比較すると、HFA-BDPで治療された子供の平均成長速度は、大容量スペーサーを介してCFC-BDPで治療された子供の平均成長速度よりも約0.5cm /年低かった。成人の最終身長への影響を含む、経口吸入コルチコステロイドに関連する成長速度の低下の長期的影響は不明です。経口吸入コルチコステロイドによる治療の中止後の「追いつき」成長の可能性は十分に研究されていません。

QVARを含む経口吸入コルチコステロイドを投与されている子供および青年の成長は、定期的に監視する必要があります（例：スタディオメトリー経由）。コルチコステロイドを服用している子供または青年が成長抑制を示していると思われる場合は、この影響に特に敏感である可能性を考慮する必要があります。長期治療の潜在的な成長効果は、得られる臨床的利益および代替療法に関連するリスクと比較検討する必要があります。 QVARを含む経口吸入コルチコステロイドの全身への影響を最小限に抑えるには、各患者を自分の/最も低い実効線量に滴定する必要があります。

老年医学的使用

QVARの臨床研究には十分な数の65歳以上の被験者は、若い被験者とは反応が異なるかどうかを判断します。他の報告された臨床経験は、高齢患者と若い患者の間の反応の違いを特定していません。一般に、高齢患者の用量選択は慎重に行う必要があり、通常は投与範囲の下限から開始します。これは、肝機能、腎機能、または心臓機能の低下、および付随する疾患やその他の薬物療法の頻度が高いことを反映しています。