ADVERTENCIAS

Incluido como parte de la sección «PRECAUCIONES»

PRECAUCIONES

Efectos locales

Se han producido infecciones localizadas por Candida albicans en la boca y la faringe en algunos pacientes que recibieron QVAR. Si se desarrolla candidiasis orofaríngea, debe tratarse con terapia antifúngica local o sistémica (es decir, oral) adecuada mientras se continúa con la terapia con QVAR, pero en ocasiones la terapia con QVAR puede necesitar ser interrumpida temporalmente bajo una estrecha supervisión médica. Se recomienda enjuagar la boca después de la inhalación.

Deterioro del asma y episodios agudos

QVAR no está indicado para el alivio de los síntomas agudos, es decir, como terapia de rescate para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo. . Se debe utilizar un agonista beta-2 de acción corta inhalado, no QVAR, para aliviar los síntomas agudos como la falta de aire. Indique a los pacientes que se comuniquen con su médico de inmediato si se producen episodios de asma que no responden a los broncodilatadores durante el tratamiento con QVAR. Durante estos episodios, los pacientes pueden requerir terapia con corticosteroides orales.

Transferencia de pacientes desde la terapia con corticosteroides sistémicos

Se necesita especial cuidado en pacientes que son transferidos de corticosteroides sistémicamente activos a QVAR debido a muertes debido a Se ha producido insuficiencia suprarrenal en pacientes asmáticos durante y después de la transferencia de corticosteroides sistémicos a corticosteroides inhalados menos disponibles sistémicamente. Después de la retirada de los corticosteroides sistémicos, se requieren varios meses para la recuperación de la función hipotalámica-pituitaria-suprarrenal (HPA).

Los pacientes que se han mantenido previamente con 20 mg o más por día de prednisona (o su equivalente) pueden ser más susceptibles, particularmente cuando sus corticosteroides sistémicos se han retirado casi por completo. Durante este período de supresión de HPA, los pacientes pueden presentar signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal cuando se exponen a traumatismos, cirugías o infecciones (particularmente gastroenteritis) u otras afecciones con pérdida grave de electrolitos. Aunque QVAR puede proporcionar control de los síntomas asmáticos durante estos episodios, en las dosis recomendadas, suministra menos cantidades fisiológicas de glucocorticoide sistémicamente y NO proporciona el mineralocorticoide necesario para hacer frente a estas emergencias.

Durante períodos de estrés o ataque de asma grave, se debe indicar a los pacientes que se han retirado de los corticosteroides sistémicos que reanuden los corticosteroides orales (en grandes dosis) inmediatamente y que contacten con su médico para recibir instrucciones adicionales. A estos pacientes también se les debe indicar que lleven una tarjeta de advertencia que indique que pueden necesitar esteroides sistémicos suplementarios durante períodos de estrés o un ataque de asma severo.

Los pacientes que requieran corticosteroides orales u otros corticosteroides sistémicos deben dejar de tomar corticosteroides orales u otros corticosteroides sistémicos. utilizar después de transferir a QVAR. La función pulmonar (FEV1 o PEF), el uso de beta-agonistas y los síntomas del asma deben controlarse cuidadosamente durante la suspensión de los corticosteroides orales u otros corticosteroides sistémicos. Además de monitorear los signos y síntomas del asma, los pacientes deben ser observados para detectar signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal como fatiga, lasitud, debilidad, náuseas y vómitos e hipotensión.

Transferencia de pacientes del tratamiento con corticosteroides sistémicos a QVAR puede desenmascarar afecciones alérgicas previamente suprimidas por el tratamiento con corticosteroides sistémicos, por ejemplo, rinitis, conjuntivitis, eccema, artritis y afecciones eosinofílicas.

Durante la abstinencia de corticosteroides orales, algunos pacientes pueden experimentar síntomas de abstinencia de corticosteroides sistémicamente activos, por ejemplo, dolor articular y / o muscular, lasitud y depresión, a pesar del mantenimiento o incluso la mejora de la función respiratoria.

Inmunosupresión

Las personas que toman medicamentos que inhiben el sistema inmunológico son más susceptibles a las infecciones. que individuos sanos. La varicela y el sarampión, por ejemplo, pueden tener un curso más grave o incluso fatal en niños o adultos no inmunes que toman corticosteroides. En el caso de niños o adultos que no hayan padecido estas enfermedades o que no estén debidamente inmunizados, se debe tener especial cuidado para evitar la exposición. Se desconoce cómo la dosis, vía y duración de la administración de corticosteroides afectan el riesgo de desarrollar una infección diseminada. Tampoco se conoce la contribución de la enfermedad subyacente y / o el tratamiento previo con corticosteroides. Si se expone a la varicela, puede estar indicada la profilaxis con inmunoglobulina contra varicela-zóster (VZIG). Si se expone al sarampión, puede estar indicada la profilaxis con inmunoglobulina intramuscular (IG) combinada. (Consulte los prospectos respectivos para obtener información completa sobre la prescripción de VZIG e IG). Si se desarrolla varicela, se puede considerar el tratamiento con agentes antivirales.

Los corticosteroides inhalados deben usarse con precaución, si es que lo hacen, en pacientes con infección tuberculosa activa o inactiva del tracto respiratorio; infecciones fúngicas, bacterianas, parasitarias o virales sistémicas no tratadas; o herpes simple ocular.

Broncoespasmo paradójico

Los corticosteroides inhalados pueden producir broncoespasmo inducido por inhalación con un aumento inmediato de sibilancias después de la dosis que puede poner en peligro la vida. Si se produce un broncoespasmo inducido por inhalación después de la administración de QVAR, debe tratarse inmediatamente con un broncodilatador inhalado de acción corta. Se debe suspender el tratamiento con QVAR e instituir una terapia alternativa.

Reacciones de hipersensibilidad inmediata

Después de la administración de QVAR, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad, como urticaria, angioedema, erupción cutánea y broncoespasmo. Suspenda QVAR si ocurren tales reacciones

Hipercorticismo y supresión suprarrenal

QVAR a menudo ayudará a controlar los síntomas del asma con una menor supresión de la función HPA que las dosis orales terapéuticamente equivalentes de prednisona. Dado que el dipropionato de beclometasona se absorbe en la circulación y puede ser sistémicamente activo en dosis más altas, los efectos beneficiosos de QVAR para minimizar la disfunción de HPA pueden esperarse solo cuando no se exceden las dosis recomendadas y los pacientes individuales se ajustan a la dosis efectiva más baja.

Debido a la posibilidad de absorción sistémica de los corticosteroides inhalados, los pacientes tratados con QVAR deben ser observados cuidadosamente para detectar cualquier evidencia de efectos sistémicos de los corticosteroides. Se debe tener especial cuidado al observar a los pacientes en el posoperatorio o durante períodos de estrés en busca de evidencia de una respuesta suprarrenal inadecuada.

Es posible que los efectos sistémicos de los corticosteroides como el hipercorticismo y la supresión suprarrenal (incluida la crisis suprarrenal) puedan aparecer en un pequeño número de los pacientes, especialmente cuando se administra beclometasonedipropionato en dosis superiores a las recomendadas durante períodos prolongados. Si se producen tales efectos, la dosis de QVAR debe reducirse lentamente, de acuerdo con los procedimientos aceptados para reducir los corticosteroides sistémicos y para el manejo de los síntomas del asma.

Efectos sobre el crecimiento

Reducción de la densidad mineral ósea

Glaucoma y cataratas

Se han informado casos de glaucoma, aumento de la presión intraocular y cataratas después del uso de la administración prolongada de corticosteroides inhalados. Por lo tanto, se justifica una vigilancia estrecha en pacientes con cambios en la visión o con antecedentes de aumento de la presión intraocular, glaucoma y / o cataratas mientras usan QVAR.

Información de orientación para el paciente

Avise a los pacientes para leer la etiqueta para el paciente aprobada por la FDA (INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE e instrucciones de uso).

• Riesgos asociados con la terapia con corticosteroides
  Efectos locales: Informe a los pacientes que se han producido infecciones localizadas por Candida albicans en la boca y faringe en algunos pacientes. Si se desarrolla candidiasis orofaríngea, debe tratarse con terapia antifúngica local o sistémica (es decir, oral) adecuada mientras se continúa con la terapia QVAR, pero en ocasiones la terapia con QVAR puede necesitar ser interrumpida temporalmente bajo una estrecha supervisión médica. Se recomienda enjuagar la boca después de la inhalación.
  Inmunosupresión: Advierta a los pacientes que están tomando dosis inmunosupresoras de corticosteroides que eviten la exposición a la varicela o el sarampión y que, si se exponen, consulten a su médico sin demora. Informe a los pacientes del posible empeoramiento de la tuberculosis existente, infecciones fúngicas, bacterianas, virales o parasitarias o herpes simple ocular.
  Hipercorticismo y supresión suprarrenal: Informe a los pacientes que QVAR puede causar efectos corticosteroides sistémicos de hipercorticismo y supresión suprarrenal. Además, instruya a los pacientes que han ocurrido muertes debido a insuficiencia suprarrenal durante y después de la transferencia de corticosteroides sistémicos. Los pacientes deben reducir lentamente los corticosteroides sistémicos si se transfieren a QVAR.
  Reducción de la densidad mineral ósea: Informe a los pacientes que tienen un mayor riesgo de disminución de la DMB que el uso de corticosteroides puede representar un riesgo adicional y que deben ser monitoreados y, cuando sea apropiado, recibir tratamiento para esta afección.
  Velocidad de crecimiento reducida: Informe a los pacientes que los corticosteroides inhalados por vía oral, incluido QVAR, pueden causar una reducción en la velocidad de crecimiento cuando se administran a pacientes pediátricos. Los médicos deben seguir de cerca el crecimiento de los pacientes pediátricos que toman corticosteroides por cualquier vía.
  Glaucoma y cataratas: el uso prolongado de corticosteroides inhalados puede aumentar el riesgo de algunos problemas oculares (glaucoma o cataratas); Se deben considerar exámenes oculares regulares.
• No para síntomas agudos
  Informe a los pacientes que QVAR no está diseñado para su uso en el tratamiento del asma aguda. Los síntomas agudos del asma deben tratarse con un agonista beta-2 de acción corta inhalado, como el albuterol.Indique al paciente que se comunique con su proveedor de atención médica de inmediato si hay algún deterioro del asma.
• Susceptibilidad a las infecciones
  Advierta a las personas que toman dosis inmunosupresoras de corticosteroides que eviten la exposición a la varicela o el sarampión y, si se exponen, a consulte a su médico sin demora. Informe a los pacientes del posible empeoramiento de la tuberculosis existente, infecciones fúngicas, bacterianas, virales o parasitarias, herpes simple orocular.
• Use diariamente para obtener el mejor efecto.
  Recomiende a los pacientes que usen QVAR a intervalos regulares, ya que su efectividad depende Es posible que no se obtenga el beneficio máximo durante 1 semana o más después de comenzar el tratamiento. Si los síntomas no mejoran después de 2 semanas de tratamiento o si la afección empeora, se debe indicar a los pacientes que se comuniquen con su médico.
• Uso y cuidado adecuados del inhalador
  Cebado: el cebado es esencial para garantizar el dipropionato de beclometasona adecuado. contenido en cada activación. Indique a los pacientes que preparen el inhalador antes de usarlo por primera vez y en los casos en que el inhalador no se haya usado durante más de 10 días, liberando dos aerosoles en el aire, lejos de la cara.
  Limpieza: para una higiene normal, la boquilla de El inhalador debe limpiarse semanalmente con un paño o un paño limpio y seco. NO LAVE NI COLOQUE NINGUNA PARTE DEL INHALADOR EN EL AGUA. Contador de dosis: informe a los pacientes que QVAR tiene un contador de dosis conectado al actuador. Cuando el paciente reciba el inhalador, aparecerá un punto negro en la ventana de visualización hasta que se haya cebado 2 veces, momento en el que se mostrará el número total de aplicaciones. El contador de dosis hará una cuenta atrás cada vez que se libera un aerosol. La ventana del contador de dosis muestra el número de pulverizaciones que quedan en el inhalador en unidades de dos (por ejemplo, 120, 118, 116, etc.). Cuando el contador muestre 20, el color de los números cambiará a rojo para recordarle al paciente que se comunique con su farmacéutico para obtener un medicamento o que consulte a su médico para obtener una receta. Cuando la dosis llegue a 0, el fondo cambiará a rojo sólido. Informe a los pacientes que deben desechar el inhalador QVAR cuando el contador de dosis muestre 0 o después de la fecha de vencimiento en el producto, lo que ocurra primero.
• Suspensión de QVAR
  No suspenda el uso de QVAR abruptamente. Indique al paciente que se comunique con su proveedor de atención médica inmediatamente si se suspende el uso de QVAR.

Toxicología no clínica

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

El Se evaluó la carcinogenicidad del dipropionato de beclometasona en ratas expuestas durante un total de 95 semanas, 13 semanas a dosis de inhalación de hasta 0,4 mg / kg / día y las 82 semanas restantes a dosis combinadas oral e inhalada de hasta 2,4 mg / kg / día. No hubo evidencia de aumentos relacionados con el tratamiento en la incidencia de tumores en este estudio a la dosis más alta, que es aproximadamente 37 y 72 veces la dosis máxima de inhalación diaria recomendada en adultos y niños, respectivamente, en una base de mg / m2.

El dipropionato de beclometasona no indujo la mutación genética en células bacterianas o células de ovario de hámster chino (CHO) de mamíferos in vitro. No se observó ningún efecto clastogénico significativo en cultivos de células CHO in vitro o en la prueba de micronúcleos de ratón in vivo.

En ratas, el dipropionato de beclometasona provocó una disminución de las tasas de concepción a una dosis oral de 16 mg / kg / día (aproximadamente 250 veces la dosis de inhalación diaria máxima recomendada en adultos sobre una base de mg / m2) .Se observó deterioro de la fertilidad, evidenciado por la inhibición del ciclo estral en perros, después del tratamiento por vía oral a una dosis de 0.5 mg / kg / día ( aproximadamente 25 veces la dosis de inhalación diaria máxima recomendada en adultos en base a mg / m2). No se observó inhibición del ciclo estral en perros después de 12 meses de exposición al dipropionato de beclometasona por vía inhalatoria a una dosis diaria estimada de 0,33 mg / kg (aproximadamente 17 veces la dosis máxima diaria recomendada por inhalación en adultos en base a mg / m2).

Uso en poblaciones específicas

Embarazo

Categoría C de embarazo

Resumen de riesgos

No existen -Estudios controlados con QVAR en mujeres embarazadas. Se realizaron estudios en animales con dipropionato de beclometasona en ratas, ratones y conejos. Los datos de exposición sistémica no se determinaron en los estudios con animales. En ratas expuestas al dipropionato de beclometasona por inhalación a dosis superiores a 180 veces la dosis máxima recomendada por inhalación diaria en humanos adultos (MRHDID), se observó lesión cruzada relacionada con la dosis en las glándulas suprarrenales fetales. Sin embargo, no hubo evidencia de malformaciones externas o esqueléticas o embrioletalidad en ratas con dosis de inhalación de hasta 440 veces la MRHDID. El dipropionato de beclometasona fue teratogénico (ratones y conejos) y embrioletal (conejos) a dosis subcutáneas iguales o superiores a aproximadamente 0,75 veces la MRHDID.El tratamiento con beclometasonedipropionato fue embrioletal y provocó una disminución de la supervivencia de las crías en ratones con dosis subcutáneas iguales o superiores a 2,3 veces la MRHDID. El dipropionato de beclometasona debe usarse durante el embarazo solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Consideraciones clínicas

Riesgo materno y fetal asociado a la enfermedad

En mujeres con asma deficiente o moderadamente controlada, la evidencia demuestra que existe un mayor riesgo de preeclampsia en la madre y prematurez, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional en el recién nacido. El nivel de control del asma debe vigilarse de cerca en mujeres embarazadas y ajustarse el tratamiento según sea necesario para mantener un control óptimo.

Datos en animales

En un estudio de desarrollo embriofetal en ratas preñadas, la administración de dipropionato de beclometasona durante la organogénesis desde los días 6 a 15 de gestación a dosis inhaladas 180 veces la MRHDID (0,64 mg / día) en adultos y más (en mg / m2 a dosis maternas de 11,5 y 28,3 mg / kg / día) produjeron una lesión cruzada dependiente de la dosis (caracterizada por focos rojos ) de las glándulas suprarrenales en los fetos. No hubo hallazgos en las glándulas suprarrenales de fetos de rata a una dosis inhalada que fue 40 veces la MRHDID en adultos (en mg / m2 a una dosis materna de 2,4 mg / kg / día). No hubo evidencia de malformaciones externas u esqueléticas o embrioletalidad en fetos de rata en dosis inhaladas de hasta 440 veces la MRHDID (en mg / m2 en dosis maternas de hasta 28,3 mg / kg / día).

En un estudio de desarrollo embriofetal en ratones gestantes, administración de dipropionato de beclometasona desde el día 1 al 18 de gestación a dosis subcutáneas iguales y superiores a 0,75 veces la MRHDID en adultos (en mg / m2 a dosis maternas de 0,1 mg / kg / día y superiores) produjo efectos teratogénicos (aumento de la incidencia de paladar hendido). No se identificó una dosis sin efecto en ratones. En un estudio de desarrollo secundario embriofetal en ratones gestantes, la administración de dipropionato de beclometasona desde el día 1 al 13 de gestación a dosis subcutáneas iguales y superiores a 2,3 veces la MRHDID en adultos (en mg / m2 a una dosis materna de 0,3 mg / kg / día) produjo efectos embrioletales (aumento de las resorciones fetales) y disminución de la supervivencia de las crías.

En un estudio de desarrollo embriofetal en conejas preñadas, la administración de dipropionato de beclometasona durante la organogénesis desde los días 7 a 16 de gestación en dosis subcutáneas iguales o superiores a 0,75 veces la MRHDID en adultos (en mg / m2 a dosis maternas de 0,025 mg / kg / día y superiores) produjo efectos teratogénicos (malformaciones externas y esqueléticas) y embrioletales (aumento de las resorciones fetales). No hubo efectos en fetos de conejas preñadas a las que se les administró una dosis subcutánea 0,2 veces la MRHDID en adultos (en mg / m2 a una dosis materna de 0,006 mg / kg / día).

Madres lactantes

Los corticosteroides se secretan en la leche materna. Se debe tener precaución cuando se administre QVAR a una madre lactante.

Uso pediátrico

Ochocientos treinta y cuatro niños de entre 5 y 12 años fueron tratados con dipropionato de beclometasona (HFA). -BDP) en ensayos clínicos. No se ha establecido la seguridad y eficacia de QVAR en niños menores de 5 años.

No se recomienda el uso de QVAR con un dispositivo espaciador en niños menores de 5 años. Se realizaron estudios de caracterización de dosis in vitro con QVAR 40 mcg / actuación con el espaciador OptiChamber y AeroChamber Plus® utilizando flujos inspiratorios representativos de niños menores de 5 años. Estos estudios indicaron que la cantidad de medicamento administrado a través del dispositivo espaciador disminuyó rápidamente al aumentar los tiempos de espera de 5 años. a 10 segundos como se muestra en la Tabla 4. Si QVAR se usa con un dispositivo espaciador, es importante inhalar inmediatamente.

Basado en las tasas de flujo inspiratorio promedio generadas por niños de 6 meses a 5 años, la proyección diaria La dosis derivada de QVAR 40 mcg en una inhalación por día en varios tiempos de espera se muestra en la Tabla 4 a continuación:

Tabla 4 – Dosis diaria promedio basada en el tiempo de espera en pacientes pediátricos

	Tiempo de espera, segundos	Suministro medio de medicación a través de Aero Chamber mcg / actuación * i	Peso corporal percentil 50, kg † ii	Medicamento administrado por dosis, mcg / kg ‡ iii§ iv
Edad 6 meses, caudal 4,8 l / min	0	11,5	7,6	1.2
Edad 2 años, Caudal 8.2 L / min	0	14.1	13.5	0.83
Edad 2 años, Tasa de flujo 8.2 L / min	5	5.4	13.5	0.32
Edad 2 años, Tasa de flujo 8.2 L / min	10	3.9	13.5	0.23
Edad 5 años, Tasa de flujo 11.0 l / min	0	17,5	18	0,78
* Informe resumido; Caracterización de la dosis pediátrica de QVAR con espaciador; 3M Pharmaceutical Development, 21 de julio de 2004 † Gráficas de crecimiento de los CDC, desarrolladas por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud (2000). ‡ Incluye un 20% estimado pérdida en las máscaras \ §QVAR 4 0 mcg en un adulto promedio sin usar un espaciador libera aproximadamente 0.4 mcg / kg, o dos veces, 0.8 mcg / kg / día.

Los estudios clínicos controlados han demostrado que los corticosteroides inhalados pueden reducir la velocidad de crecimiento en pacientes pediátricos. Un ensayo clínico controlado aleatorizado de 12 meses evaluó los efectos del dipropionato de beclometasona con HFA sin espaciador versus dipropionato de beclometasona con CFC con espaciador de gran volumen sobre el crecimiento en niños de 5 a 11 años. Se inscribió un total de 520 pacientes, de los cuales 394 recibieron HFA-BDP ( 100 a 400 mcg / día ex-válvula) y 126 recibieron CFC-BDP (200 a 800 mcg / día ex-válvula). Se observó un control similar del asma en cada grupo de tratamiento. Al comparar los resultados del mes 12 con el valor inicial, la velocidad media de crecimiento en los niños tratados con HFA-BDP fue aproximadamente 0,5 cm / año menor que la observada con los niños tratados con CFC-BDP mediante un espaciador de gran volumen. Se desconocen los efectos a largo plazo de la reducción en la velocidad de crecimiento asociados con los corticosteroides inhalados por vía oral, incluido el impacto sobre la altura final del adulto. No se ha estudiado adecuadamente el potencial de «recuperación» del crecimiento tras la interrupción del tratamiento con corticosteroides inhalados por vía oral.

El crecimiento de los niños y adolescentes que reciben corticosteroides inhalados por vía oral, incluido QVAR, debe controlarse de forma rutinaria (p. Ej., mediante estadiometría). Si un niño o adolescente en tratamiento con corticosteroides parece tener supresión del crecimiento, se debe considerar la posibilidad de que sea particularmente sensible a este efecto. Los efectos potenciales sobre el crecimiento del tratamiento prolongado deben sopesarse con los beneficios clínicos obtenidos y los riesgos asociados con las terapias alternativas. Para minimizar los efectos sistémicos de los corticosteroides inhalados por vía oral, incluido el QVAR, se debe ajustar la dosis de cada paciente a su dosis eficaz más baja.

Uso geriátrico

Los estudios clínicos de QVAR no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Otra experiencia clínica informada no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes ancianos y los más jóvenes. En general, la selección de la dosis para un paciente de edad avanzada debe ser cautelosa, generalmente comenzando en el extremo inferior del rango de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca y de enfermedades concomitantes u otra terapia con medicamentos.