UPOZORNĚNÍ

Zahrnuto jako součást sekce „OPATŘENÍ“

BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ

Místní účinky

U některých pacientů, kteří dostávali QVAR, došlo v ústech a hltanu k lokalizovaným infekcím Candida albicans. Pokud se rozvine orofaryngeální kandidóza, měla by být léčena vhodnou lokální nebo systémovou (tj. Perorální) antimykotickou léčbou, přičemž je třeba pokračovat v léčbě QVAR, ale někdy může být nutné léčbu přípravkem QVAR dočasně přerušit pod pečlivým lékařským dohledem. Doporučuje se vypláchnutí ústní dutiny po inhalaci.

Zhoršení astmatu a akutních epizod

QVAR není indikován k úlevě od akutních příznaků, tj. Jako záchranná léčba při léčbě akutních epizod bronchospasmu . Ke zmírnění akutních příznaků, jako je dušnost, by měl být použit inhalační krátkodobě působící agonista beta-2, nikoli QVAR. Informujte pacienty, aby okamžitě kontaktovali svého lékaře, pokud se v průběhu léčby přípravkem QVAR vyskytnou epizody astmatu, které nereagují na bronchodilatátory. Během těchto epizod mohou pacienti vyžadovat léčbu perorálními kortikosteroidy.

Přechod pacientů ze systémové léčby kortikosteroidy

Zvláštní péče je nutná u pacientů, kteří jsou převedeni ze systémově aktivních kortikosteroidů na QVAR, protože úmrtí v důsledku adrenální nedostatečnost se vyskytla u astmatických pacientů během a po přenosu ze systémových kortikosteroidů na méně systémově dostupné inhalační kortikosteroidy. Po vysazení systémových kortikosteroidů je k obnovení funkce hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) zapotřebí několik měsíců.

Pacienti, u kterých byla dříve udržována dávka 20 mg nebo více prednisonu (nebo jeho následků) denně být nejcitlivější, zvláště když jejich systémové kortikosteroidy byly téměř úplně staženy. Během tohoto období potlačení HPA mohou pacienti vykazovat známky a příznaky nedostatečnosti nadledvin, jsou-li vystaveni traumatu, chirurgickému zákroku nebo infekcím (zejména gastroenteritidě) nebo jiným stavům s těžkou ztrátou elektrolytů. Ačkoli QVAR může během těchto epizod poskytovat kontrolu nad astmatickými příznaky, v doporučených dávkách dodává systémově méně než normální fyziologické množství glukokortikoidů a NEPOSKYTUJE mineralokortikoid, který je nezbytný pro zvládnutí těchto mimořádných událostí.

Během období stresu nebo u pacientů s těžkým astmatickým záchvatem by pacienti, kteří byli vysazeni ze systémových kortikosteroidů, měli být poučeni, aby okamžitě pokračovali v užívání kortikosteroidů (ve velkých dávkách) a aby se poradili se svým lékařem. Tito pacienti by měli být také poučeni, aby nosili varovnou kartu, která naznačuje, že mohou potřebovat doplňkové systémové steroidy během období stresu nebo těžkého astmatického záchvatu.

Pacienti vyžadující perorální nebo jiné systémové kortikosteroidy by měli být pomalu vysazováni z perorálních nebo jiných systémových kortikosteroidů použít po převodu na QVAR. Během vysazení perorálních nebo jiných systémových kortikosteroidů je třeba pečlivě sledovat funkci plic (FEV1 nebo PEF), beta-agonisty a příznaky astmatu. Kromě sledování příznaků a příznaků astmatu je třeba u pacientů sledovat příznaky a příznaky adrenální nedostatečnosti, jako je únava, malátnost, slabost, nevolnost, zvracení a hypotenze.

Přechod pacientů ze systémové léčby kortikosteroidy na QVAR může odhalit alergický stav dříve potlačený systémovou léčbou kortikosteroidy, např. rýma, zánět spojivek, ekzém, artritida a eozinofilní stavy.

Během vysazení perorálních kortikosteroidů se u některých pacientů mohou objevit příznaky vysazení systémově aktivních kortikosteroidů, např. bolesti kloubů a / nebo svalů, malátnost a deprese, udržování nebo dokonce zlepšení respiračních funkcí.

Imunosuprese

Osoby užívající léky potlačující imunitní systém jsou náchylnější k infekcím než zdraví jedinci. Například neštovice a spalničky mohou mít závažnější nebo dokonce fatální průběh u neimunních dětí nebo dospělých na kortikosteroidech. U takových dětí nebo dospělých, kteří neměli tyto nemoci nebo nebyli řádně imunizováni, je třeba věnovat zvláštní pozornost tomu, aby nedošlo k expozici. Není známo, jak dávka, cesta a trvání podávání kortikosteroidů ovlivňuje riziko vzniku adisseminované infekce. Rovněž není znám přínos základního onemocnění a / nebo předchozí léčby kortikosteroidy. Pokud je vystaven planým neštovicím, může být indikována profylaxe imunoglobulinem proti varicella-zoster (VZIG). Pokud jsou vystaveni spalničkám, může být indikována profylaxe kombinovaným intramuskulárním imunoglobulinem (IG). (Úplné informace o předepisování VZIG a IG najdete v příslušných příbalových informacích.) Pokud se objeví plané neštovice, lze zvážit léčbu antivirotiky.

Inhalační kortikosteroidy by měly být používány s opatrností, pokud vůbec, u pacientů s aktivní respirační infekcí dýchacích cest; neošetřené systémové plísňové, bakteriální, parazitární nebo virinové infekce; nebo oční herpes simplex.

Paradoxní bronchospasmus

Inhalační kortikosteroidy mohou vyvolat bronchospasmus vyvolaný inhalací s okamžitým zvýšením kýchání po podání dávky, které může být život ohrožující. Pokud se po podání dávky QVAR vyskytne bronchospasmus vyvolaný inhalací, měl by být okamžitě léčen inhalačním krátkodobě působícím bronchodilatátorem. Léčba přípravkem QVAR by měla být přerušena a měla by být zahájena alternativní léčba.

Okamžité reakce z přecitlivělosti

Po podání přípravku QVAR se mohou objevit reakce z přecitlivělosti, jako je kopřivka, angioedém, vyrážka a bronchospazmus. Pokud se takové reakce vyskytnou, přerušte QVAR.

Hyperkorticismus a potlačení nadledvin

QVAR často pomůže kontrolovat příznaky astmatu s menším potlačením funkce HPA než terapeuticky ekvivalentní perorální dávky prednisonu. Jelikož se beklomethason dipropionát vstřebává do oběhu a může být systémově aktivní při vyšších dávkách, lze příznivé účinky QVAR při minimalizaci dysfunkce HPA očekávat, pouze pokud nejsou překročeny doporučené dávky a jednotliví pacienti jsou titrováni na nejnižší účinnou dávku.

Vzhledem k možnosti systémové absorpce inhalovaných kortikosteroidů by pacienti léčení přípravkem QVAR měli být pečlivě sledováni, zda se u nich nevyskytují známky systémových účinků kortikosteroidů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pozorování pacientů po operaci nebo během období stresu kvůli důkazům nedostatečné reakce nadledvin.

Je možné, že se v malém počtu mohou objevit systémové účinky kortikosteroidů, jako je hyperkorticismus a adrenální potlačení (včetně adrenální krize). pacientů, zvláště pokud je beklomethasonedipropionát podáván ve vyšších než doporučených dávkách po delší dobu. Dojde-li k takovým účinkům, měla by se dávka QVAR snižovat pomalu, v souladu s přijatými postupy pro snižování systémových kortikosteroidů a pro zvládání příznaků astmatu.

Účinky na růst

Snížení kostní minerální hustoty

Glaukom a katarakta

Po dlouhodobém podávání inhalačních kortikosteroidů byl hlášen glaukom, zvýšený nitrooční tlak a katarakta. Proto je vyžadováno pečlivé sledování u pacientů se změnou vidění nebo s anamnézou zvýšeného nitroočního tlaku, glaukomu nebo katarakty při používání QVAR.

Informace o poradenství pro pacienty

Poradit pacientům přečíst si označení pacientů schválené FDA (INFORMACE O PACIENTECH a Pokyny pro použití).

• Rizika spojená s terapií kortikosteroidy
  Místní účinky: Poraďte pacientům, že k lokalizovaným infekcím Candida albicans došlo v ústech a hltan u některých pacientů. Pokud se rozvine orofaryngeální kandidóza, měla by být léčena vhodnou lokální nebo systémovou (tj. Perorální) antimykotickou léčbou, přičemž je třeba pokračovat v léčbě QVAR, ale někdy může být nutné léčbu QVAR dočasně přerušit pod dohledem klastru. Doporučuje se vypláchnout ústa po inhalaci.
  Imunosuprese: Upozorněte pacienty užívající imunosupresivní dávky kortikosteroidů, aby se zabránilo expozici plané neštovice nebo spalničky, a pokud jsou vystaveni, neprodleně se poraďte s lékařem. Informujte pacienty o možném zhoršení stávající tuberkulózy, plísňových, bakteriálních, virových nebo parazitárních infekcí nebo očního herpes simplex.
  Hyperkorticismus a potlačení nadledvin: Poraďte pacientům, že QVAR může způsobit systémové kortikosteroidní účinky hyperkorticismu a potlačení nadledvin. Dále poučte pacienty, že během a po převodu ze systémových kortikosteroidů došlo k úmrtí v důsledku nedostatečnosti nadledvin. Pokud pacienti přecházejí na QVAR, měli by se pomalu snižovat ze systémových kortikosteroidů.
  Snížení kostní minerální hustoty: Poraďte pacientům se zvýšeným rizikem snížené BMD, že užívání kortikosteroidů může představovat další riziko a že by měli být sledováni, a kde je to vhodné, být léčeni pro tento stav.
  Snížená rychlost růstu: Informujte pacienty, že perorálně inhalované kortikosteroidy, včetně QVAR, mohou při podávání dětským pacientům způsobit snížení rychlosti růstu. Lékaři by měli pečlivě sledovat růst pediatrických pacientů užívajících kortikosteroidy jakýmkoli způsobem.
  Glaukom a katarakta: Dlouhodobé užívání inhalačních kortikosteroidů může zvýšit riziko některých problémů s očima (glaukom nebo katarakta); měla by být zvážena pravidelná oční vyšetření.
• Není určeno pro akutní příznaky
  Informujte pacienty, že přípravek QVAR není určen k léčbě akutního astmatu. Akutní astmatické příznaky by měly být léčeny inhalačním krátkodobě působícím agonistou beta-2, jako je albuterol.Požádejte pacienta, aby okamžitě kontaktoval svého poskytovatele zdravotní péče, pokud dojde ke zhoršení irastmatu.
• Citlivost na infekce
  Upozorněte osoby, které užívají dávky kortikosteroidů imunosupresiva, aby se vyvarovaly vystavení plané neštovicím nebo spalničkám a pokud jsou vystaveny neprodleně se poraďte s lékařem. Informujte pacienty o možném zhoršení stávající tuberkulózy, plísňových, bakteriálních, virových nebo parazitárních infekcí, orocular herpes simplex.
• Používejte každý den pro nejlepší účinek
  Poradte pacientům, aby užívali QVAR v pravidelných intervalech, protože jeho účinnost závisí maximálního přínosu nemusí být dosaženo po dobu 1 týdne nebo déle po zahájení léčby. Pokud se příznaky nezlepší po 2 týdnech léčby nebo pokud se stav zhorší, je třeba pacienty poučit, aby kontaktovali svého lékaře.
• Správné používání a péče o inhalátor
  Základní nátěr: Základní nátěr je nezbytný pro zajištění vhodného beklomethason dipropionátu obsah v každé aktivaci. Poučte pacienty, aby před prvním použitím inhalátor naplnili a v případech, kdy inhalátor nebyl používán déle než 10 dní, uvolněním dvou sprejů do vzduchu, mimo obličej.
  Čištění: Při normální hygieně by měl náustek inhalátor by měl být každý týden čištěn čistým, suchým ubrouskem nebo hadříkem. NEPERTE ANI NEVKLÁDEJTE ŽÁDNOU ČÁST INHALÁTORU DO VODY.
  Počitadlo dávek: Informujte pacienty, že QVAR má k ovladači připojený počítadlo dávek. Když pacient dostane inhalátor, objeví se v zobrazovacím okénku černá tečka, dokud nebude 2krát naplněna, a poté se zobrazí celkový počet stisknutí. Počítadlo dávky se bude snižovat pokaždé, když dojde k postřiku. Okno počítadla dávek zobrazuje počet dávek zbývajících v inhalátoru v jednotkách po dvou (např. 120, 118, 116 atd.). Když se na počitadle zobrazí 20, barva čísel se změní na červenou, aby pacientovi připomněla, že má kontaktovat svého lékárníka kvůli dávce léků nebo požádat svého lékaře o doplnění předpisu. Když dávka dosáhne hodnoty 0, pozadí se změní na červenou. Informujte pacienta, aby zlikvidoval inhalátor QVAR, když na počitadle dávek bude na produktu 0 nebo po uplynutí doby použitelnosti, podle toho, co nastane dříve.
• Přerušení léčby QVAR
  Nepřestávejte používat QVAR náhle. Po přerušení používání QVAR informujte pacienta, aby okamžitě kontaktoval svého poskytovatele zdravotní péče.

Neklinická toxikologie

Karcinogeneze, mutageneze, poškození plodnosti

karcinogenita beklomethason dipropionátu byla hodnocena u potkanů, kteří byli vystaveni atotalu po dobu 95 týdnů, 13 týdnů při inhalačních dávkách až 0,4 mg / kg / den a zbývajících 82 týdnů při kombinovaných perorálních a inhalačních dávkách až 2,4 mg / kg / den. V této studii nebyly při nejvyšší dávce, což je přibližně 37 a 72násobek maximální doporučené denní inhalační dávky u dospělých, respektive u dětí při základu mg / m2, v této studii žádné důkazy o zvýšení výskytu nádorů.

Beklomethason dipropionát neindukoval in vitro genovou mutaci v bakteriálních buňkách ani v buňkách vaječníků čínských křečků (CHO) savců. V kultivovaných buňkách CHO invitro ani v mikronukleovém testu myší in vivo nebyl pozorován žádný významný klastogenní účinek.

U potkanů způsoboval beklomethason dipropionát sníženou míru početí při perorální dávce 16 mg / kg / den (přibližně 250 násobek maximální doporučené denní inhalační dávky u dospělých na bázi mg / m2). Po léčbě orální cestou v dávce 0,5 mg / kg / den (bylo prokázáno inhibicí estrálního cyklu u psů) bylo pozorováno poškození plodnosti ( přibližně 25násobek maximální doporučené denní inhalační dávky u dospělých na bázi mg / m2). Po 12 měsících expozice beklomethason-dipropionátu inhalační rutinou nebyla pozorována žádná inhibice estrogenního cyklu indogů, odhadovaná denní dávka 0,33 mg / kg (přibližně 17násobek maximální doporučené denní inhalační dávky u dospělých na bázi mg / m2).

Použití u konkrétních populací

Těhotenství

Kategorie těhotenství C

Souhrn rizik

Neexistují adekvátní a dobře kontrolované studie s QVAR u těhotných žen. Studie na zvířatech byly prováděny s beklomethason dipropionátem u potkanů, myší a králíků. Ve studiích na zvířatech nebyly údaje o systémové expozici stanoveny. U potkanů vystavených inhalaci beklomethason dipropionátu v dávkách vyšších než 180násobek maximální doporučené denní inhalační dávky pro člověka (MRHDID) bylo pozorováno dávkové poškození plodu nadledvin. U potkanů však nebyly při inhalačních dávkách až 440krát vyšších než MRHDID žádné důkazy o vnějších nebo skeletálních malformacích nebo embryoletalitě. Beklomethason dipropionát byl teratogenní (myši a králíci) a embryolethální (králíci) při subkutánních dávkách rovných nebo vyšších než přibližně 0,75násobek MRHDID.Léčba beklomethasonedipropionátem byla embryoletální a způsobila snížené přežití mláďat u myší při subkutánních dávkách rovných nebo vyšších než 2,3násobek MRHDID. Beklomethason dipropionát by měl být užíván během těhotenství, pouze pokud potenciální přínos ospravedlňuje potenciální riziko pro plod.

Klinické úvahy

Riziko pro matku a plod spojené s nemocí

V u žen se špatně nebo středně kontrolovaným astmatem důkazy ukazují, že u matky existuje zvýšené riziko preeklampsie a nedonošených dětí, nízká porodní hmotnost a nízký gestační věk. Úroveň kontroly astmatu by měla být u těhotných žen pečlivě sledována a podle potřeby by měla být léčba upravena tak, aby byla udržována optimální kontrola. od 6. do 15. gestačního dne při inhalovaných dávkách 180krát vyšší než MRHDID (0,64 mg / den) u dospělých a vyšší (na bázi mg / m2 při mateřských dávkách 11,5 a 28,3 mg / kg / den) vyvolalo na dávce závislé poranění (charakterizované červenými ložisky) ) nadledvinek u plodů. V nadledvinách plodů potkanů nebyly zjištěny žádné nálezy při inhalační dávce, která byla 40krát vyšší než dávka MRHDID u dospělých (na bázi mg / m2 při dávce matky 2,4 mg / kg / den). U potkaních plodů nebyly při inhalovaných dávkách až 440násobku MRHDID (na základě mg / m2 při dávkách matek do 28,3 mg / kg / den) žádné známky vnějších nebo skeletálních malformací nebo embryoletality.

V studie embryofetálního vývoje u gravidních myší, podávání beklomethason dipropionátu od 1. do 18. dne po podání v subkutánních dávkách rovných a vyšších než 0,75násobek MRHDID u dospělých (na bázi mg / m2 při dávkách pro matky 0,1 mg / kg / den a vyšších) vyvolaly teratogenní účinky (zvýšený výskyt rozštěpu patra). Dávka bez účinku u myší nebyla identifikována. Ve druhé studii embryofetálního vývoje u gravidních myší bylo podávání beklomethason-dipropionátu podáváno od 1. do 13. dne po subkutánní dávce rovnající se a vyšší než 2,3násobek MRHDID u dospělých (na bázi mg / m2 při dávce 0,3 mg / kg / den pro matku) vyvolalo embryoletální účinky (zvýšené resorpce plodu) a snížilo přežití mláďat.

Ve studii embryofetálního vývoje u březích králíků bylo podávání beklomethason-dipropionátu během organogeneze od 7. do 16. dne březosti při subkutánních dávkách rovných a vyšších než 0,75krát MRHDID u dospělých (na základě mg / m2 při dávkách pro matky 0,025 mg / kg / den a vyšších) vyvolalo teratogenní (vnější a kostní malformace) a embryoletální účinky (zvýšené fetální resorpce). U plodů březích králíků, kterým byla podána subkutánní dávka 0,2krát vyšší než MRHDID u dospělých (na základě mg / m2 při mateřské dávce 0,006 mg / kg / den), nebyly pozorovány žádné účinky.

Ošetřovatelské matky

Kortikosteroidy se vylučují do mateřského mléka. Při podávání QVAR kojící matce je nutná opatrnost.

Pediatrické použití

Osm set třicet čtyři dětí ve věku od 5 do 12 let bylo léčeno HFAbeclomethason dipropionátem (HFA -BDP) v klinických studiích. Bezpečnost a účinnost QVAR u dětí mladších 5 let nebyla stanovena.

Použití QVAR s distančním zařízením u dětí mladších 5 let se nedoporučuje. Studie charakterizace vitrodosou byly prováděny s QVAR 40 mcg / aktivace s spacerem OptiChamber a AeroChamber Plus® s využitím inspiračních toků reprezentativních pro děti do 5 let. Tyto studie ukázaly, že množství léčiva dodávaného prostřednictvím distančního zařízení rychle klesalo s rostoucí čekací dobou 5 do 10 sekund, jak je uvedeno v tabulce 4. Pokud se QVAR používá se zařízením aspacer, je důležité okamžitě vdechnout.

Na základě průměrných inspiračních průtoků generovaných dětmi ve věku 6 měsíců až 5 let se předpokládaný den dávka odvozená z QVAR 40 mcg na jeden potah za den v různých čekacích dobách je uvedena v tabulce 4 níže:

Tabulka 4 – Průměrná denní dávka založená na čekací době u pediatrických pacientů

	Čekací doba, sekundy	Průměrná dodávka léků prostřednictvím Aero Chamber mcg / ovládání * i	Tělesná hmotnost 50. percentil, kg † ii	Lék podávaný v jedné dávce, mcg / kg ‡ iii§ iv
Věk 6 měsíců, průtok 4,8 l / min	0	11,5	7,6	1,2
Věk 2 roky, průtok 8,2 l / min	0	14,1	13,5	0,83
Věk 2 roky, Průtok 8,2 l / min	5	5,4	13,5	0,32
Věk 2 roky, Průtok 8,2 l / min	10	3,9	13,5	0,23
Věk 5 let, Průtok 11.0 l / min	0	17,5	18	0,78
* Souhrnná zpráva; Pediatrická charakterizace dávky QVAR s rozpěrkou; 3M Pharmaceutical Development, 21. července 2004 † CDC růstové grafy vyvinuté Národním střediskem pro statistiku zdraví ve spolupráci s Národním střediskem pro prevenci chronických nemocí a podporu zdraví (2000). ‡ Zahrnuje odhadem 20% ztráta masek \ §QVAR 4 0 mcg u průměrného dospělého bez použití distančního prvku přináší přibližně 0,4 mcg / kg nebo nabídku 0,8 mcg / kg / den.

Řízené klinické studie prokázaly, že inhalační kortikosteroidy mohou u pediatrických pacientů způsobit snížení rychlosti růstu. 12měsíční, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie hodnotila účinky HFA beklomethason dipropionátu bez spaceru oproti CFC beklomethason dipropionátu s velkým objemovým spacerem na růst u dětí ve věku 5 až 11 let. Bylo zařazeno celkem 520 pacientů, z nichž 394 dostávalo HFA-BDP ( 100 až 400 mcg / den ex-ventil) a 126 dostalo CFC-BDP (200 až 800 mcg / den ex-ventil). Podobná kontrola astmatu byla zaznamenána v každém léčebném rameni. Při porovnání výsledků ve 12. měsíci s výchozí hodnotou byla průměrná rychlost růstu u dětí léčených HFA-BDP přibližně o 0,5 cm / rok nižší než u dětí léčených CFC-BDP pomocí velkoobjemového spaceru. Dlouhodobé účinky snížení rychlosti růstu spojené s perorálně inhalovanými kortikosteroidy, včetně dopadu na konečnou výšku dospělých, nejsou známy. Potenciál „dohánění“ růstu po ukončení léčby perorálně inhalovanými kortikosteroidy nebyl dostatečně studován.

Růst dětí a dospívajících užívajících perorálně inhalované kortikosteroidy, včetně QVAR, by měl být pravidelně sledován (např. pomocí stadiometrie). Pokud se u dítěte nebo dospívajícího na jakémkoli kortikosteroidu objeví potlačení růstu, měla by se zvážit možnost, že je na tyto účinky zvláště citlivý. Potenciální růstové účinky prodloužené léčby by měly být zváženy oproti získaným klinickým přínosům a rizikům spojeným s alternativními terapiemi. Aby se minimalizovaly systémové účinky perorálně inhalovaných kortikosteroidů, včetně QVAR, měl by být každý pacient titrován na svou nejnižší účinnou dávku.

Geriatrické použití

Klinické studie QVAR nezahrnovaly dostatečný počet subjekty ve věku 65 let a více, aby zjistily, zda reagují odlišně od mladších subjektů. Další hlášené klinické zkušenosti neidentifikovaly rozdíly v odpovědích mezi staršími a mladšími pacienty. Obecně by měl být výběr dávky u starších pacientů opatrný, obvykle by měl začínat na spodní hranici dávkovacího rozmezí, což odráží vyšší frekvenci snížené funkce jater, ledvin nebo srdce a souběžného onemocnění nebo jiné medikamentózní léčby.