AVERTISMENTE

Inclus ca parte a secțiunii „PRECAUȚII”

PRECAUȚII

Efecte locale

Infecțiile localizate cu Candida albicans au apărut în gură și faringe la unii pacienți care au primit QVAR. Dacă se dezvoltă candidoză orofaringiană, aceasta trebuie tratată cu o terapie antifungică locală sau sistemică (adică orală), în timp ce se continuă tratamentul cu QVAR, dar uneori terapia cu QVAR poate fi necesară întreruperea temporară sub supraveghere medicală atentă. Se recomandă clătirea după inhalare.

Deteriorarea astmului și a episoadelor acute

QVAR nu este indicat pentru ameliorarea simptomelor acute, adică ca terapie de salvare pentru tratamentul episoadelor acute de bronhospasm . Un agonist beta-2 inhalator, cu acțiune scurtă, nu QVAR, trebuie utilizat pentru ameliorarea simptomelor acute, cum ar fi dificultăți de respirație. Indicați pacienților să-și contacteze medicul imediat dacă apar episoade de astm bronșic care nu răspund bronhodilatatoarelor în cursul tratamentului cu QVAR. În timpul unor astfel de episoade, pacienții pot necesita terapie cu corticosteroizi orali.

Transferarea pacienților din terapia sistemică cu corticosteroizi

Este necesară o atenție deosebită la pacienții care sunt transferați de la corticosteroizi activi sistemic la QVAR, deoarece decesele cauzate de insuficiența suprarenală a apărut la pacienții astmatici în timpul și după transferul de la corticosteroizi sistemici la corticosteroizi inhalatori mai puțin disponibili sistemic. După retragerea din corticosteroizi sistemici, sunt necesare mai multe luni pentru recuperarea funcției hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA).

Pacienții care au fost menținuți anterior cu 20 mg sau mai mult pe zi de prednison (sau echivalent) pot să fie cel mai susceptibil, în special atunci când corticosteroizii lor sistemici au fost aproape complet retrași. În această perioadă de supresie a HPA, pacienții pot prezenta semne și simptome de insuficiență suprarenală atunci când sunt expuși la traume, intervenții chirurgicale sau infecții (în special gastroenterită) sau alte afecțiuni cu pierderi severe de electroliți. Deși QVAR poate asigura controlul simptomelor astmatice în timpul acestor episoade, în dozele recomandate, acesta furnizează sistemic cantități fiziologice mai mici decât cele normale de glucocorticoizi și NU oferă mineralocorticoidul necesar pentru a face față acestor urgențe.

În perioadele de stres sau atac astmatic sever, pacienții care au fost retrași din sistemicorticosteroizi ar trebui să fie instruiți să reia corticosteroizii orali (în doze mari) imediat și să contacteze medicul pentru instrucțiuni suplimentare. Acești pacienți ar trebui, de asemenea, să fie instruiți să poarte un card de avertizare care să indice că pot avea nevoie de steroizi sistemici suplimentari în perioadele de stres sau de atac de astm bronșic sever. utilizați după transferul în QVAR. Funcția pulmonară (FEV1 sau PEF), beta-agonistuzul și simptomele astmului trebuie monitorizate cu atenție în timpul retrageriiorticosteroizilor orali sau a altor sisteme. În plus față de monitorizarea semnelor și simptomelor astmului, pacienții trebuie observați pentru semnele și simptomele insuficienței suprarenale, cum ar fi oboseala, lasitudinea, slăbiciunea, greața și vărsăturile și hipotensiunea.

Transferul pacienților de la terapia sistemică cu corticosteroizi la QVAR poate demonta afecțiuni alergice suprimate anterior de terapia sistemică cu corticosteroizi, de exemplu, rinită, conjunctivită, eczemă, artrită și afecțiuni eozinofile. dureri articulare și / sau musculare, lăsitudine și depresie, disprețuirea întreținerii sau chiar îmbunătățirea funcției respiratorii.

Imunosupresia

Persoanele care utilizează medicamente care suprimă sistemul imunitar sunt mai susceptibile la infecții decât persoanele sănătoase. Varicela și rujeola, de exemplu, pot avea un curs mai grav sau chiar mai fatal la copiii sau adulții neimuni sau la adulți pe corticosteroizi. La acești copii sau adulți care nu au avut aceste boli sau au fost imunizați corespunzător, trebuie să se acorde o atenție deosebită pentru a evita expunerea. Nu se știe cum doza, calea și durata administrării corticosteroizilor afectează riscul dezvoltării unei infecții ademinate. Nici contribuția bolii subiacente și / sau tratamentul anterior cu corticosteroizi nu este cunoscută. Dacă este expus la varicelă, poate fi indicată profilaxia cu imunoglobulina varicelo-zosteriană (VZIG). Dacă este expus la rujeolă, poate fi indicată profilaxia cu imunoglobulină intramusculară combinată (IG). (Consultați fișele de ambalaj respective pentru informații complete despre prescrierea VZIG și IG.) Dacă se dezvoltă varicela, poate fi luat în considerare tratamentul cu agenți antivirali.

Corticosteroizii inhalatori trebuie utilizați cu precauție, dacă este deloc, la pacienții cu infecție tuberculoasă activă sau în repaus a tractului respirator; infecții fungice, bacteriene, parazitare sau viraline sistemice netratate; sau herpes simplex ocular.

Bronhospasm paradoxal

Corticosteroizii inhalați pot produce bronhospasm indus de inhalare, cu o creștere imediată a inhalării după administrare, care poate pune viața în pericol. Dacă bronhospasmul indus de inhalare apare după administrarea QVAR, acesta trebuie tratat imediat cu un broncodilatator cu acțiune scurtă, inhalat. Tratamentul cu QVAR trebuie întrerupt și trebuie instituită o terapie alternativă.

Reacții imediate de hipersensibilitate

Pot apărea reacții de hipersensibilitate, cum ar fi urticarie, angioedem, erupție cutanată și bronhospasm, după administrarea QVAR. Întrerupeți QVAR dacă apar astfel de reacții

Hipercorticismul și supresia suprarenalei

QVAR va ajuta adesea la controlul simptomelor astmului cu suprimarea mai redusă a funcției HPA decât dozele orale echivalente terapeutic de prednison. Deoarece dipropionatul de beclometazonă este absorbit în circulație și poate fi activ din punct de vedere sistemic la doze mai mari, efectele benefice ale disfuncției HPA de minimizare a HPV pot fi de așteptat numai atunci când dozele recomandate nu sunt depășite și pacienții individuali sunt titrați la cea mai mică doză eficientă.

Datorită posibilității de absorbție sistemică a corticosteroizilor inhalați, pacienții tratați cu QVAR ar trebui să fie observați cu atenție pentru orice dovadă a efectelor corticosteroizilor sistemici. Ar trebui să se acorde o atenție deosebită la observarea pacienților postoperator sau în perioadele de stres pentru evidența unui răspuns suprarenal inadecvat. dintre pacienți, în special atunci când beclometazonedipropionatul este administrat la doze mai mari decât cele recomandate pe perioade prelungite de timp. Dacă apar efecte secundare, doza de QVAR trebuie redusă încet, în concordanță cu procedurile acceptate pentru reducerea corticosteroizilor sistemici și pentru gestionarea simptomelor astmului.

Efecte asupra creșterii

Reducerea densității minerale osoase

Glaucom și cataractă

S-au raportat glaucom, presiune intraoculară crescută și cataractă după administrarea pe termen lung a corticosteroizilor inhalatori. Prin urmare, o monitorizare atentă este justificată la pacienții cu o schimbare a vederii sau cu antecedente de presiune intraoculară crescută, glaucom și / sau cataractă în timpul utilizării QVAR.

Informații de consiliere a pacienților

Sfătuiți pacienții pentru a citi eticheta pacientului aprobată de FDA (INFORMAȚII PENTRU PACIENT și instrucțiuni de utilizare).

• Riscuri asociate terapiei cu corticosteroizi
  Efecte locale: Recomandați pacienților că infecțiile localizate cu Candida albicans au apărut în gură și faringe la unii pacienți. Dacă se dezvoltă candidoză orofaringiană, aceasta trebuie tratată cu o terapie antifungică locală sau sistemică (adică orală) adecvată, în timp ce se continuă tratamentul cu QVAR, dar uneori terapia cu QVAR poate fi necesară întreruperii temporare sub supraveghere medicală. Se recomandă clătirea gurii după inhalare.
  Imunosupresie: Avertizați pacienții care sunt tratați cu doze imunosupresoare de corticosteroizi pentru a evita expunerea la varicelă sau rujeolă și, dacă sunt expuși, să consulte medicul fără întârziere. Informați pacienții despre potențialul înrăutățire a tuberculozei existente, a infecțiilor fungice, bacteriene, virale sau parazitare sau a herpesului simplex ocular. În plus, instruiți pacienților că decesele cauzate de insuficiența suprarenală au survenit în timpul și după transferul din sistemicorticosteroizi. Pacienții trebuie să se reducă încet de la corticosteroizii sistemici dacă se transferă la QVAR.
  Reducerea densității minerale osoase: Recomandați pacienților care prezintă un risc crescut de scădere a BMD că utilizarea corticosteroizilor poate prezenta un risc suplimentar și că trebuie monitorizați și, după caz, să fie tratați pentru această afecțiune.
  Viteza de creștere redusă: informați pacienții că corticosteroizii inhalați pe cale orală, inclusiv QVAR, pot determina o reducere a vitezei de creștere atunci când sunt administrați pacienților copii. Medicii trebuie să urmărească îndeaproape creșterea pacienților pediatrici care iau corticosteroizi pe orice cale.
  Glaucom și cataractă: utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor inhalatori poate crește riscul apariției unor probleme cu ochii (glaucom sau cataractă); ar trebui luate în considerare examinări periodice ale ochilor.
• Nu pentru simptome acute
  Recomandați pacienților că QVAR nu este destinat utilizării în tratamentul astmului acut. Astm simptomele acute trebuie tratate cu un agonist beta-2 inhalator, cu acțiune scurtă, cum ar fi albuterolul.Instruiți pacientul să contacteze imediat furnizorul de asistență medicală dacă există o deteriorare a astmului.
• Susceptibilitatea la infecții
  Avertizați persoanele care se află în doze imunosupresoare de corticosteroizi pentru a evita expunerea la varicelă sau rujeolă și, dacă sunt expuse, la consultați medicul fără întârziere. Informați pacienții despre agravarea potențială a tuberculozei existente, infecțiilor fungice, bacteriene, virale sau parazitare, herpes simplex orocular.
• Utilizați zilnic pentru cel mai bun efect
  Recomandați pacienților să utilizeze QVAR la intervale regulate, deoarece eficacitatea acestuia depinde folosirea regulată. Este posibil ca beneficiile maxime să nu fie realizate timp de 1 săptămână sau mai mult după începerea tratamentului. Dacă simptomele nu se ameliorează după 2 săptămâni de terapie sau dacă starea se agravează, pacienții trebuie instruiți să contacteze medicul.
• Utilizarea și îngrijirea adecvată a inhalatorului
  Amorsare: amorsarea este esențială pentru a asigura dipropionatul de beclometazonă adecvat conținut în acțiune. Instruiți pacienții să amorseze inhalatorul înainte de prima utilizare și în cazurile în care inhalatorul nu a fost utilizat de mai mult de 10 zile prin eliberarea a două spray-uri în aer, departe de față.
  Curățare: Pentru o igienă normală, piesa bucală a inhalatorul trebuie curățat săptămânal cu țesături sau cârpe uscate sau uscate. NU SPĂLAȚI SAU NU PUNEȚI NICI O PARTE A INHALATORULUI ÎN APĂ.
  Contor de dozare: informați pacienții că QVAR are un contor de doze atașat la actuator. Când pacientul primește inhalatorul, un punct negru va apărea în fereastra de vizionare până când va fi amorsat de 2 ori, moment în care va fi afișat numărul total de acționări. Contorul de doză va scădea de fiecare dată când se eliberează un spray. Fereastra de contorizare a dozei afișează numărul de spray-uri rămase în inhalator în unități de două (de exemplu, 120, 118, 116 etc.). Când tejgheaua afișează 20, culoarea numerelor se va schimba în roșu pentru a reaminti pacientului să contacteze farmacistul pentru a completa medicamentele sau să consulte medicul pentru o reumplere pe bază de rețetă. Când doza va atinge 0, fundalul se va schimba în roșu continuu. Informați pacienții să arunce inhalatorul QVAR atunci când contorul de doză afișează 0 sau după data de expirare pe produs, oricare ar fi primul.
• Întreruperea QVAR
  Nu opriți utilizarea QVAR brusc. Indicați pacientului să contacteze imediat furnizorul de asistență medicală dacă se întrerupe utilizarea QVAR.

Toxicologie nonclinică

Carcinogeneză, mutageneză, afectarea fertilității

carcinogenitatea dipropionatului de beclometazonă a fost evaluată la șobolani care au fost expuși pentru un total de 95 de săptămâni, 13 săptămâni la doze de inhalare de până la 0,4 mg / kg / zi și restul de 82 de săptămâni la doze orale combinate și de inhalare de până la 2,4 mg / kg / zi. Nu au existat dovezi ale creșterii legate de tratament a incidenței tumorilor în acest studiu la cea mai mare doză, care este de aproximativ 37 și 72 de ori doza maximă zilnică recomandată de inhalare la adulți și, respectiv, la copii, pe bază de mg / m2.

Dipropionatul de beclometazonă nu a indus mutații genetice în celulele bacteriene sau celulele ovarului de hamster chinezesc (CHO) de mamifere in vitro. Nu s-a observat niciun efect clastogen semnificativ în celulele CHO de cultură invitro sau în testul in vivo al micronucleului șoarecelui.

La șobolani, dipropionatul de beclometazonă a determinat rate scăzute de concepție la o doză orală de 16 mg / kg / zi (aproximativ 250 mai mare decât doza zilnică maximă recomandată de inhalare la adulți pe bază de mg / m2). Afectarea fertilității, după cum se dovedește prin inhibarea ciclului estru la câini, a fost observată după tratamentul pe cale orală la o doză de 0,5 mg / kg / zi ( aproximativ 25 de ori doza zilnică maximă recomandată de inhalare la adulți pe bază de mg / m2). Nu s-a observat nicio inhibare a indogilor ciclului estru după 12 luni de expunere la dipropionat de beclometazonă prin inhalare, administrând o doză zilnică estimată de 0,33 mg / kg (aproximativ de 17 ori doza zilnică maximă recomandată la adulți pe bază de mg / m2).

Utilizare în populații specifice

Sarcină

Categoria de sarcină C

Rezumatul riscului

Nu sunt adecvate și bine -studii controlate cu QVAR la femeile gravide. Studiile la animale au fost efectuate cu dipropionat de beclometazonă la șobolani, șoareci și iepuri. Datele de expunere sistemică nu au fost determinate în studiile pe animale. La șobolanii expuși la dipropionat de beclometazonă prin inhalare la doze mai mari de 180 de ori doza maximă recomandată de inhalare zilnică la om pentru adulți (MRHDID), a fost observată o leziune gravă a dozei la nivelul glandelor suprarenale fetale. Cu toate acestea, nu au existat dovezi de malformații externe sau scheletice sau de embrioletalitate la șobolani la doze de inhalare de până la 440 de ori mai mare decât MRHDID. Dipropionatul de beclometazonă a fost teratogen (șoareci și iepuri) și embrioletal (iepuri) la doze subcutanate egale sau mai mari de aproximativ 0,75 ori MRHDID.Tratamentul cu beclometazonedipropionat a fost embrioletal și a provocat scăderea supraviețuirii puilor la șoareci la doze subcutanate egale sau mai mari de 2,3 ori MRHDID. Dipropionatul de beclometazonă trebuie utilizat în timpul sarcinii numai dacă beneficiul potențial justifică riscul potențial pentru făt.

Considerații clinice

Riscul matern și fetal asociat bolii

În femeile cu astm slab sau moderat controlat, dovezile demonstrează că există un risc crescut de preeclampsie la mamă și prematuritate, greutate mică la naștere și mică pentru vârsta gestațională pentru nou-născut. Nivelul de control al astmului bronșic trebuie monitorizat îndeaproape la femeile gravide și tratamentul trebuie ajustat după necesități pentru a menține un control optim.

Date animale

Într-un studiu de dezvoltare embriofetală la șobolani gravide, administrarea de dipropionat de beclometazonă în timpul organogenezei de la 6 la 15 zile de gestație la doze inhalate de 180 de ori mai mari decât MRHDID (0,64 mg / zi) și mai mari (pe bază de mg / m2 la doze materne de 11,5 și 28,3 mg / kg / zi) au produs leziuni dependente de greutate (caracterizate prin focare roșii ) a suprarenalelor la fetuși. Nu s-au găsit nicio identificare în glandele suprarenale ale fetușilor de șobolani la o doză inhalată care a fost de 40 de ori mai mare decât cea a MRHDID (pe o bază de mg / m2 la o doză maternă de 2,4 mg / kg / zi). Nu au existat dovezi de malformații externe sau scheletale sau embrioletalitate la fetușii de șobolan la doze inhalate de până la 440 de ori MRHDID (pe bază de mg / m2 la doze materne de până la 28,3 mg / kg / zi).

un studiu de dezvoltare embriofetală la șoareci însărcinați, administrare de dipropionat de beclometazonă din zilele de 1 până la 18 zile de administrare la doze subcutanate egale și mai mari de 0,75 ori MRHDID la adulți (pe bază de mg / m2 la doze materne de 0,1 mg / kg / zi și mai mari) a produs efecte teratogene (incidență crescută a fisurii palatului). Nu a fost identificată o doză fără efect la șoareci. Într-un al doilea studiu de dezvoltare embrionară la șoareci însărcinați, administrarea de dipropionat de beclometazonă din zilele de 1 până la 13 zile de administrare la doze subcutanate egale și mai mari de 2,3 ori MRHDID la adulți (pe o bază de mg / m2 la o doză maternă de 0,3 mg / kg / zi) a produs efecte embrioletale (creșterea resorbțiilor fetale) și scăderea supraviețuirii puilor.

Într-un studiu de dezvoltare embriofetală la iepuri gravide, administrarea de dipropionat de beclometazonă în timpul organogenezei din zilele de gestație 7 până la 16 la doze subcutanate egale și mai mari de 0,75 ori MRHDID la adulți (pe bază de mg / m2 la doze materne de 0,025 mg / kg / zi și mai mari) au produs efecte teratogene (malformații externe și scheletice) și embrioletale (resorbții fetale crescute). Nu au existat efecte la fetușii de iepuri gravide cărora li s-a administrat o doză subcutanată de 0,2 ori MRHDID la adulți (pe bază de mg / m2 la o doză maternă de 0,006 mg / kg / zi).

Mamele care alăptează

Corticosteroizii sunt secretați în laptele uman. Se recomandă prudență atunci când QVAR este administrat unei mame care alăptează.

Utilizare la copii

Opt sute treizeci și patru de copii cu vârste cuprinse între 5 și 12 ani au fost tratați cu HFAbeclometazonă dipropionat (HFA -BDP) în studiile clinice. Siguranța și eficacitatea copiilor cu vârsta sub 5 ani QVAR nu au fost stabilite.

Nu este recomandată utilizarea QVAR cu un dispozitiv distanțier la copii cu vârsta sub 5 ani. Studiile de caracterizare in vitrodoză au fost efectuate cu QVAR 40 mcg / acționare cu distanțierul OptiChamber și AeroChamber Plus® utilizând fluxuri inspiratorii reprezentative pentru copiii sub 5 ani. Aceste studii au indicat faptul că cantitatea de medicamente livrate prin dispozitivul de distanțare a scăzut rapid cu creșterea timpilor de așteptare de 5 până la 10 secunde, așa cum se arată în Tabelul 4. Dacă QVAR este utilizat cu dispozitivul de aspirare, este important să inhalați imediat.

Pe baza debitelor inspiratorii medii generate de copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani, zilele proiectate doza derivată din QVAR 40 mcg la un puf pe zi la diferite timpuri de așteptare este prezentată în Tabelul 4 de mai jos:

Tabelul 4 – Doza zilnică medie bazată pe timpul de așteptare la pacienții copii și adolescenți

	Timp de așteptare, secunde	Livrarea medie a medicamentelor prin Aero Chamber mcg / acționare * i	Greutatea corpului 50 percentilă, kg † ii	Medicament eliberat pe doză, mcg / kg ‡ iii§ iv
Vârsta 6 luni, Debit 4.8 L / min	0	11.5	7.6	1.2
Vârsta 2 ani, Debit 8,2 L / min	0	14,1	13,5	0,83
Vârstă 2 ani, Debit 8,2 L / min	5	5.4	13.5	0.32
Vârstă 2 ani, Debit 8,2 L / min	10	3.9	13.5	0.23
Vârsta 5 ani, Debit 11.0 L / min	0	17.5	18	0.78
* Raport sumar; Caracterizarea dozei pediatrice a QVAR cu distanțier; 3M Pharmaceutical Development, 21 iulie 2004 † Diagrame de creștere CDC, elaborate de Centrul Național de Statistică a Sănătății în colaborare cu Centrul Național pentru Prevenirea Bolilor Cronice și Promovarea Sănătății (2000). ‡ Include aproximativ 20% pierderea măștilor \ §QVAR 4 0mcg la un adult mediu fără utilizarea unui distanțier oferă aproximativ 0,4 mcg / kg, sau licitat, 0,8 mcg / kg / zi.

Studiile clinice controlate au arătat că corticosteroizii inhalatori pot determina o reducere a vitezei de creștere la pacienții copii. Un studiu clinic controlat randomizat de 12 luni a evaluat efectele dipropionatului de HFA beclometazonă fără distanțier față de dipropionatul de beclometazonă CFC cu distanțier de volum mare la creșterea copiilor cu vârsta cuprinsă între 5 și 11 ani. Au fost înrolați 520 pacienți, dintre care 394 au primit HFA-BDP 100 până la 400 mcg / zi ex-supapă) și 126 au primit CFC-BDP (200 până la 800 mcg / zi ex-supapă). Un control similar al astmului bronșic a fost observat în fiecare braț de tratament. La compararea rezultatelor din luna 12 cu valoarea inițială, viteza medie de creștere la copiii tratați cu HFA-BDP a fost cu aproximativ 0,5 cm / an mai mică decât cea observată la copiii tratați cu CFC-BDP prin distanțier de volum mare. Efectele pe termen lung ale reducerii vitezei de creștere asociate cu corticosteroizii inhalați pe cale orală, inclusiv impactul asupra înălțimii finale a adulților, nu sunt cunoscute. Potențialul de creștere „de recuperare” după întreruperea tratamentului cu corticosteroizi pe cale orală inhalată nu a fost studiat în mod adecvat.

Creșterea copiilor și adolescenților care primesc corticosteroizi inhalați pe cale orală, inclusiv QVAR, ar trebui monitorizată de rutină (de exemplu, prin stadiometrie). În cazul în care un copil sau un adolescent pe orice corticosteroid pare să aibă supresia creșterii, ar trebui luată în considerare posibilitatea ca acesta să fie deosebit de sensibil la aceste efecte. Efectele potențiale de creștere ale tratamentului prelungit trebuie puse în balanță cu beneficiile clinice obținute și cu riscurile asociate terapiilor alternative. Pentru a minimiza efectele sistemice ale corticosteroizilor inhalați pe cale orală, inclusiv QVAR, fiecare pacient ar trebui să fie titrat la cea mai mică doză eficientă.

Utilizare geriatrică

Studiile clinice ale QVAR nu au inclus un număr suficient de subiecții în vârstă de 65 de ani și peste pentru a determina dacă răspund diferit față de subiecții mai tineri. Alte experiențe clinice raportate nu au identificat diferențe în răspunsurile dintre pacienții vârstnici și cei mai tineri. În general, selecția dozei pentru un pacient în vârstă trebuie să fie precaută, de obicei începând de la capătul scăzut al intervalului de dozare, reflectând frecvența mai mare a scăderii funcției hepatice, renale sau cardiace și a bolii concomitente sau a altor terapii medicamentoase.