Limfoamele primare ale SNC (PCNSL) sunt tumori relativ neobișnuite, reprezentând 2,5% din toate tumorile cerebrale. Prin definiție, nu există o boală sistemică coexistentă la momentul diagnosticului, care să o distingă de implicarea SNC de limfomul sistemic (limfom secundar SNC). masă supratentorială, cu RMN T1 hipointensă, T2 izo- la hipointensă, intensificare omogenă vie și difuzie restricționată. De obicei, există relativ puțin edem vasogen asociat și nu există necroză centrală, deși este important de reținut că la indivizii imunocompromiși aparențele tind să fie mai eterogene.

Terminologie

Clasificarea actuală (2016) OMS a tumorilor SNC împarte limfoamele SNC într-un număr de subtipuri, pe baza celulei de origine și a caracteristicilor histologice. În general, caracteristicile imagistice sunt similare și, ca atare, acest articol nu face distincție între acestea în mod explicit, grupându-le sub termenul umbrelă limfom primar al SNC.

Cu toate acestea, o serie de subtipuri merită discutate mai în detaliu și acestea și-au câștigat propriile articole:

• limfoamele SNC asociate imunodeficienței
  • SIDA -limfom difuz cu celule B mari difuz
  • Limfom difuz cu celule B mari difuz EBV-pozitiv, NOS
  • granulomatoză limfomatoidă
  • tulburare limfoproliferativă primară posttransplant
• limfom intravascular
• limfom MALT al durei

Restul acestui articol prezintă o discuție generală asupra limfomului SNC primar .

Epidemiologie

De obicei, pacienții diagnosticați cu PCNSL au peste 50 de ani, cu o durată scurtă a simptomelor (cel mult câteva luni) 4. Există o predominanță masculină de aproximativ 2: 1 4.

Din punct de vedere istoric, a existat o asociere puternică cu HIV / SIDA și alte stări imunodeprimate, iar datele demografice la acești pacienți reflectă starea de bază – vezi limfoamele SNC asociate imunodeficienței.

Mai recent, a existat o creștere a incidenței limfoamelor SNC primare sporadice, care nu sunt asociate cu EBV la indivizii imunocompetenți, ceea ce se observă în special la pacienții mai în vârstă (50-80 ani) 14.

Prezentare clinică

Pacienții cu limfom primar al SNC prezintă în mod similar pacienților cu alte mase ale sistemului nervos central; simptome și semne ale creșterii presiunii intracraniene, tulburări neurologice focale și convulsii.

Un factor important de care trebuie să fie conștient este răspunsul tranzitor, dar profund al limfomului SNC la utilizarea glucocorticoizilor (de exemplu, dexametazonă și prednisolon) care sunt administrat de rutină la pacienții cu efect de masă intracraniană de la o tumoare și edem. În câteva zile de la administrarea steroizilor, limfomul SNC se poate micșora dramatic datorită efectului combinat al steroidului ca agent citotoxic (reducerea populației de celule B neoplazice) și agent anti-edem (rezultând o permeabilitate scăzută a capilarelor printr-o varietate de mecanisme) 12. Indiferent de mecanismul de bază, rezultatul este că administrarea de steroizi înainte de biopsie previne un diagnostic în până la 50% din cazuri 14.

Patologie

Marea majoritate (> 90%) din limfoamele primare ale SNC sunt de origine celulă B: limfom difuz cu celule B mari și limfom cu celule B asemănător Burkitt de înaltă calitate 1. Celulele maligne se acumulează în jurul și în interiorul vaselor de sânge. Tumorile de grad scăzut au mai frecvent celule T de origine 1.

Localizare

Limfoamele primare ale SNC prezente ca leziuni solitare (60-70%) sau multiple (30-40%) cu predilecție pentru substanța albă periventriculară, deși pot apărea și în cortex sau substanță cenușie profundă; acestea din urmă fiind mai frecvente în leziunile de grad scăzut 1,14. Acestea se găsesc cel mai frecvent în creierul supratentorial (~ 70%) 14.

Aspectul macroscopic

Aspectul macroscopic este variabil, variind de la aproape indistinguibil de la creierul normal la mase bine circumscrise la mase hemoragice sau necrotice eterogene necorespunzătoare 14.

Aspect microscopic

Limfoamele primare ale SNC sunt compuse din cantități mari de limfocite fără un anumit model de creștere, deși există o predilecție pentru o distribuția perivasculară și, în multe cazuri, infiltrarea în vasele de sânge 14. Ele pot demonstra zone de necroză, în special la pacienții imunodeficienți.

Imunofenotip

Imunofenotipul exact depinde de tipul tumorii.

Limfomul difuz cu celule B mari, care este cel mai frecvent, se caracterizează prin reactivitate imunohistochimică pentru CD19, CD20, CD22, CD79a și PAX-5 14.

CSF

Examenul LCR demonstrează proteine crescute și scăderea glucozei. Citologia pozitivă este mai puțin frecventă (~ 25%). ADN-ul EBV pozitiv în LCR este util pentru diagnosticul limfomului, în special la persoanele imunodeprimate.

Caracteristici radiografice

Aspectul imagistic clasic pentru limfomul primar al SNC are o masă CT hiperdensă care mărește avid, cu leziune omogenă T1 hipointensă, iso2 până la hipointensă, omogenă de gadolinium ) cu difuzie restricționată în RMN și care prezintă extensie subependimală și încrucișare a corpului calos.

În timp ce acest tipar tipic este util în diagnostic, este observat predominant la pacienții netratați, neimunocompromiși. Limfoamele primare ale SNC la pacienții imunocompromiși (de obicei HIV / SIDA sau post-transplant) pot fi tumori mai eterogene, prezentând non-îmbunătățire / necroză centrală și hemoragie, deși aceasta din urmă este încă mai puțin frecventă – vezi limfoamele SNC asociate imunodeficienței 8.

Limfoamele SNC tipice primare sunt supratentoriale (75-85%) 5 și apar ca o masă / mase multiple (11-50% 3) care sunt de obicei în contact cu suprafețele subarahnoidiene / ependimale. Trecerea corpului calos nu se vede rar. Îmbunătățirea atât a CT cât și a RMN este pronunțată și de obicei omogenă. Chiar și în cazul leziunilor mai mari, există un efect de masă mic pentru dimensiune și edem vasogen înconjurător limitat.

Tumorile de grad scăzut diferă de limfoamele SNC primare de grad înalt mai frecvente în mai multe moduri 1:

• localizările profunde și afectarea coloanei vertebrale sunt mai frecvente
• îmbunătățirea contrastului este absentă, neregulată sau doar ușoară

Boala meningeală sau intraventriculară diseminată este mai puțin frecventă. Se observă în ~ 5% (interval 1-7%) din cazuri la prezentare și, de obicei, în cazuri de grad înalt 8.

CT

• majoritatea leziunilor sunt hiperatenuante ( 70%) 3
• prezintă îmbunătățire
• hemoragia este distinct neobișnuită 8
• deseori leziuni multiple la pacienții cu HIV / SIDA

RMN

Caracteristicile semnalului raportat includ:

• T1: tipic hipointens până la substanța cenușie 9
• T1 C + (Gd)
  • tumorile tipice de grad înalt prezintă o intensificare omogenă intensă în timp ce tumorile de grad scăzut au o intensificare absentă până la moderată 1
  • îmbunătățirea inelului periferic poate fi observată la pacienții imunocompromiși (HIV / SIDA)
• T2: variabilă
  • majoritatea sunt iso-hipointensă până la substanță cenușie
    • isointense: 33% 9
    • hypointense: 20% 9 – când este prezent aceasta este o caracteristică utilă distinctivă
  • hiperintensă: 15-47%, mai frecventă în tumorile cu necroză 1,9
• DWI / ADC
  • difuz restricționat ion cu valori ADC mai mici decât un creier normal, de obicei între 400 și 600 x 10-6 mm2 / s (mai mici decât glioamele de înaltă calitate și metastazele 8, 13)
  • o serie de studii au sugerat că valori mai scăzute ale ADC ale unei tumori, cu atât răspunsul la o tumoare este mai slab și o probabilitate mai mare de recurență 13
  • ADC este deosebit de utilă în evaluarea răspunsului la chimioterapie, cu creșteri ale valorilor ADC la peste cele ale creierului normal predictiv al răspuns complet 13
• Spectroscopie MR
  • vârf mare colină
  • raport invers colină / creatinină
  • scăzut semnificativ NAA
  • Vârful lactatului poate fi, de asemenea, observat 7
• Perfuzia MR
  • numai creșterea modestă, dacă este cazul, a rCBV (mult mai puțin marcat decât în glioamele de grad înalt, unde angiogeneza este o caracteristică proeminentă 11)

Medicina nucleară

Scintigrafia talium-201

• arată o absorbție crescută

PET

fluor-18 FDG PET

• prezintă o absorbție crescută

PET-metionină carbon-11

• prezintă o absorbție crescută

Tratament și prognostic

Tratamentul este predominant cu steroizi (care pot micșora dramatic o tumoare datorită efectelor combinate anti-edem și citotoxice) și chimioterapie pe bază de metotrexat 4,13. Iradierea creierului întreg poate fi, de asemenea, adăugată, în special la pacienții cu tumori de grad înalt sau recurență 4,13.

Dacă o tumoare este de grad scăzut (mai puțin frecvent: vezi mai sus), atunci tratamentul local cu rezecția chirurgicală și radioterapia pot fi eficiente 1 și este posibilă supraviețuirea pe termen lung.

Tumorile sunt adesea de grad înalt și în ciuda tratamentului au un prognostic slab. Dacă se efectuează doar rezecție chirurgicală, atunci moartea are loc în câteva luni. Cu chimioterapie cu doze mari, tumora poate fi redusă semnificativ în dimensiune; cu toate acestea, recurența este frecventă, cu o supraviețuire mediană de aproximativ 30 de luni 1. Cei care sunt imunocompromiși (de exemplu, HIV pozitiv) au rezultate mai slabe.

Diagnostic diferențial

Pentru aparițiile imagistice generale la CT și RMN luați în considerare:

• limfom secundar al SNC: nu se distinge la imagistică, totuși, tinde să implice mai multe leptomeningi (~ 2/3 din cazuri) 8
• toxoplasmoza cerebrală: vezi toxoplasmoza vs limfom
  • toxoplasmoza nu prezintă răspândire subependimală
  • este mai probabil să se afle în bazale ganglioni, joncțiune corticomedulară
  • Limfomul SNC este taliu / PET avid, în timp ce toxoplasmoza nu este
• gliomul fluture / GBM
  • mai frecvent central necrotic
  • demonstrează mai frecvent dovezi ale hemoragiei
• tumefactive MS / ADEM
• abces cerebral
  • periferic îmbunătățirea limfomului SNC primar este mai groasă 3
  • difuzie centrală restricționată
• neurosarcoidoză 4