Los linfomas primarios del SNC (PCNSL) son tumores relativamente poco frecuentes, que representan el 2,5% de todos los tumores cerebrales. Por definición, no existe una enfermedad sistémica coexistente en el momento del diagnóstico, lo que la distingue de la afectación del SNC del linfoma sistémico (linfoma secundario del SNC).

En las imágenes, el LPSNC se identifica característicamente como un realce hiperdenso de TC masa supratentorial, con RM T1 hipointensa, T2 iso a hipointensa, realce vivo homogéneo y difusión restringida. Por lo general, hay un edema vasogénico asociado relativamente pequeño y ninguna necrosis central, aunque es importante señalar que en los individuos inmunodeprimidos las apariencias tienden a ser más heterogéneas.

Terminología

La clasificación actual de la OMS (2016) de tumores del SNC divide los linfomas del SNC en varios subtipos, según la célula de origen y las características histológicas. En general, las características de las imágenes son similares y, como tal, este artículo no distingue entre ellas explícitamente, agrupándolas bajo el término genérico de linfoma primario del SNC.

Sin embargo, vale la pena discutir una serie de subtipos con más detalle y estos se han ganado sus propios artículos:

• Linfomas del SNC asociados a inmunodeficiencias
  • SIDA linfoma difuso de células B grandes relacionado con el virus
  • Linfoma difuso de células B grandes con EBV positivo, NOS
  • Granulomatosis linfomatoide
  • Trastorno linfoproliferativo postrasplante primario del SNC
• linfoma intravascular
• Linfoma MALT de la duramadre

El resto de este artículo presenta una discusión general del linfoma primario del SNC .

Epidemiología

Por lo general, los pacientes diagnosticados con LPSNC tienen más de 50 años y los síntomas son de corta duración (unos pocos meses como máximo) 4. Hay un predominio masculino de aproximadamente 2: 1 4.

Históricamente ha habido una fuerte asociación con el VIH / SIDA y otros estados inmunodeprimidos y la demografía en estos pacientes refleja la condición subyacente – ver Linfomas del SNC asociados a inmunodeficiencia.

Más recientemente, ha habido un aumento en la incidencia de linfomas primarios del SNC esporádicos no asociados al VEB en individuos inmunocompetentes, lo que se observa particularmente en pacientes mayores (50-80 años de edad) 14.

Presentación clínica

Los pacientes con linfoma primario del SNC se presentan de manera similar a los pacientes con otras masas del sistema nervioso central; síntomas y signos de aumento de la presión intracraneal, trastornos neurológicos focales y convulsiones.

Un factor importante a tener en cuenta es la respuesta transitoria pero profunda del linfoma del SNC al uso de glucocorticoides (por ejemplo, dexametasona y prednisolona) que son administrado de forma rutinaria en pacientes con efecto de masa intracraneal por un tumor y edema. A los pocos días de la administración de esteroides, el linfoma del SNC puede reducirse drásticamente debido al efecto combinado del esteroide como agente citotóxico (reduciendo la población de células B neoplásicas) y agente antiedema (que da como resultado una disminución de la permeabilidad de los capilares a través de una variedad de mecanismos) 12. Cualquiera que sea el mecanismo subyacente, el resultado es que la administración de esteroides antes de la biopsia previene el diagnóstico hasta en el 50% de los casos 14.

Patología

La gran mayoría (> 90%) de los linfomas primarios del SNC se originan en células B: linfoma difuso de células B grandes y linfoma de células B tipo Burkitt de alto grado 1. Las células malignas tienden a se acumulan alrededor y dentro de los vasos sanguíneos. Los tumores de bajo grado tienen con mayor frecuencia un origen de células T 1.

Ubicación

Los linfomas primarios del SNC se presentan como lesiones solitarias (60-70%) o múltiples (30-40%) con predilección por la sustancia blanca periventricular, aunque también pueden surgir en la corteza o en la sustancia gris profunda; siendo este último más frecuente en lesiones de bajo grado 1,14. Se encuentran con mayor frecuencia en el cerebro supratentorial (~ 70%) 14.

Apariencia macroscópica

La apariencia macroscópica es variable, desde casi indistinguible del cerebro normal hasta masas bien circunscritas a masas heterogéneas mal definidas hemorrágicas o necróticas 14.

Aspecto microscópico

Los linfomas primarios del SNC están compuestos por grandes cantidades de linfocitos sin un patrón de crecimiento particular, aunque existe una predilección por un distribución perivascular y en muchos casos infiltración dentro de los vasos sanguíneos 14. Pueden mostrar áreas de necrosis, especialmente en pacientes inmunodeficientes.

Inmunofenotipo

El inmunofenotipo exacto depende del tipo de tumor.

El linfoma difuso de células B grandes, que es el más común, se caracteriza por una reactividad inmunohistoquímica para CD19, CD20, CD22, CD79a y PAX-5 14.

LCR

El examen del LCR demuestra un aumento de la proteína y una disminución de la glucosa. La citología positiva es poco común (~ 25%). El ADN del VEB positivo en el LCR es útil para el diagnóstico de linfoma, sobre todo en individuos inmunodeprimidos.

Características radiográficas

La imagen clásica del linfoma primario del SNC es la de una masa hiperdensa en TC que realza ávidamente, con T1 hipointensa, T2 iso a hipointensa, vívida y homogénea lesión realzadora de gadolinio (s ) con difusión restringida en la resonancia magnética, y exhibiendo extensión subependimaria y cruce del cuerpo calloso.

Si bien este patrón típico es útil en el diagnóstico, se observa predominantemente en pacientes no inmunodeprimidos no tratados. Los linfomas primarios del SNC en pacientes inmunodeprimidos (típicamente VIH / SIDA o postrasplante) pueden ser tumores más heterogéneos, con necrosis / falta de realce central y hemorragia, aunque esta última aún es poco común – ver Linfomas del SNC asociados a inmunodeficiencia 8.

Normalmente, los linfomas primarios del SNC son supratentoriales (75-85%) 5 y aparecen como una masa / masas múltiples (11-50% 3) que suelen estar en contacto con las superficies subaracnoidea / ependimaria. El cruce del cuerpo calloso no es infrecuente. El realce tanto en CT como en MRI es pronunciado y generalmente homogéneo. Incluso con lesiones más grandes, hay un pequeño efecto de masa para el tamaño y edema vasogénico circundante limitado.

Los tumores de grado bajo se diferencian de los linfomas primarios del SNC de grado alto más comunes en varias formas 1:

• Las ubicaciones profundas y la afectación de la columna son más comunes
• el realce del contraste está ausente, es irregular o solo leve

La enfermedad meníngea o intraventricular diseminada es poco común. Se observa en ~ 5% (rango 1-7%) de los casos en el momento de la presentación y generalmente en casos de alto grado 8.

TC

• la mayoría de las lesiones son hiperattenuantes ( 70%) 3
• muestra una mejora
• la hemorragia es claramente poco común 8
• a menudo lesiones múltiples en pacientes con VIH / SIDA

MRI

Las características de la señal informada incluyen:

• T1: típicamente hipointenso a materia gris 9
• T1 C + (Gd)
  • los tumores típicos de alto grado muestran un realce homogéneo intenso, mientras que los tumores de bajo grado tienen un realce moderado o ausente 1
  • Se puede observar un realce del anillo periférico en pacientes inmunodeprimidos (VIH / SIDA)
• T2: variable
  • la mayoría son de iso a hipointensas a materia gris
    • isointensas: 33% 9
    • hipointensas: 20% 9 – cuando están presentes esta es una característica distintiva útil
  • hiperintenso: 15-47%, más común en tumores con necrosis 1,9
• DWI / ADC
  • difusión restringida ion con valores de ADC inferiores a los de un cerebro normal, normalmente entre 400 y 600 x 10-6 mm2 / s (inferiores a los gliomas de alto grado y metástasis 8, 13)
  • una serie de estudios han sugerido que la más bajos son los valores de ADC de un tumor cuanto más pobre es la respuesta a un tumor y mayor probabilidad de recurrencia 13
  • El ADC es particularmente útil para evaluar la respuesta a la quimioterapia, con aumentos en los valores de ADC por encima de los del cerebro normal predictivo de respuesta completa 13
• Espectroscopia de RM
  • pico de colina grande
  • relación colina / creatinina invertida
  • marcada disminución NAA
  • El pico de lactato también se puede ver 7
• Perfusión por RM
  • solo aumento modesto, si lo hay, en rCBV (mucho menos marcado que en los gliomas de alto grado, donde la angiogénesis es una característica prominente 11)

Medicina nuclear

Gammagrafía con talio-201

• muestra una mayor captación

PET

flúor-18 FDG PET

• muestra una mayor captación

PET con metionina con carbono 11

• muestra una mayor captación

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es predominantemente con esteroides (que pueden reducir drásticamente un tumor debido a los efectos antiedema y citotóxicos combinados) y quimioterapia basada en metotrexato 4,13. También se puede agregar irradiación de todo el cerebro, particularmente en pacientes con tumores de alto grado o recidiva 4,13.

Si un tumor es de bajo grado (poco común: ver arriba), entonces el tratamiento local con la resección quirúrgica y la radioterapia pueden ser eficaces 1 y es posible la supervivencia a largo plazo.

Los tumores suelen ser de alto grado y, a pesar del tratamiento, tienen un pronóstico precario. Si solo se realiza una resección quirúrgica, la muerte ocurre en unos pocos meses. Con quimioterapia de dosis alta, el tamaño del tumor puede reducirse significativamente; sin embargo, la recurrencia es común, con una mediana de supervivencia de alrededor de 30 meses 1. Aquellos que están inmunodeprimidos (por ejemplo, VIH positivos) tienen peores resultados.

Diagnóstico diferencial

Para aspectos generales de imágenes en CT y MRI, considere:

• Linfoma secundario del SNC: indistinguible en las imágenes, sin embargo, tiende a involucrar más leptomeninges (~ 2/3 de los casos) 8
• Toxoplasmosis cerebral: ver toxoplasmosis vs linfoma
  • La toxoplasmosis no presenta diseminación subependimaria
  • Es más probable que se encuentre en ganglios, unión corticomedular
  • El linfoma del SNC es ávido de talio / PET, mientras que la toxoplasmosis no
• glioma en mariposa / GBM
  • más comúnmente centralmente necrótico
  • más comúnmente demuestra evidencia de hemorragia
• EM tumefactiva / ADEM
• absceso cerebral
  • periférico el realce del linfoma primario del SNC es más grueso 3
  • difusión central restringida
• neurosarcoidosis 4