Os linfomas primários do SNC (PCNSL) são tumores relativamente incomuns, representando 2,5% de todos os tumores cerebrais. Por definição, não há doença sistêmica coexistente no momento do diagnóstico, distinguindo-a do envolvimento do SNC do linfoma sistêmico (linfoma secundário do SNC).

Na imagem, o PCNSL é caracteristicamente identificado como um aumento hiperdenso de TC massa supratentorial, com ressonância magnética T1 hipointensa, T2 iso a hipointensa, realce homogêneo vívido e difusão restrita. Normalmente, há relativamente pouco edema vasogênico associado e nenhuma necrose central, embora seja importante notar que em indivíduos imunocomprometidos as aparências tendem a ser mais heterogêneas.

Terminologia

A classificação atual (2016) da OMS de tumores do SNC divide os linfomas do SNC em vários subtipos, com base na célula de origem e características histológicas. Geralmente, as características de imagem são semelhantes e, como tal, este artigo não faz distinção entre elas explicitamente, agrupando-as sob o termo genérico linfoma primário do SNC.

No entanto, vale a pena discutir vários subtipos em mais detalhes e eles ganharam seus próprios artigos:

• linfomas do SNC associados à imunodeficiência
  • AIDS relacionado ao linfoma difuso de grandes células B
  • linfoma difuso de grandes células B positivo para EBV, NOS
  • granulomatose linfomatóide
  • distúrbio linfoproliferativo pós-transplante primário do SNC
• linfoma intravascular
• linfoma MALT da dura-máter

O restante deste artigo apresenta uma discussão geral sobre linfoma primário do SNC .

Epidemiologia

Normalmente os pacientes com diagnóstico de PCNSL têm mais de 50 anos com sintomas de curta duração (no máximo alguns meses) 4. Há uma predominância masculina de aproximadamente 2: 1 4.

Historicamente, tem havido uma forte associação com HIV / AIDS e outros estados imunocomprometidos, e os dados demográficos desses pacientes refletem a condição subjacente – veja linfomas do SNC associados à imunodeficiência.

Mais recentemente, tem havido um aumento na incidência de linfomas primários do SNC não associados ao EBV esporádicos em indivíduos imunocompetentes, que é particularmente observado em pacientes mais velhos (50-80 anos de idade) 14.

Apresentação clínica

Os pacientes com linfoma primário do SNC apresentam-se de maneira semelhante aos pacientes com outras massas do sistema nervoso central; sintomas e sinais de pressão intracraniana elevada, distúrbios neurológicos focais e convulsões.

Um fator importante a estar ciente é a resposta transitória, mas profunda do linfoma do SNC ao uso de glicocorticóides (por exemplo, dexametasona e prednisolona), que são administrado rotineiramente em pacientes com efeito de massa intracraniana de um tumor e edema. Poucos dias após a administração de esteróides, o linfoma do SNC pode encolher dramaticamente devido ao efeito combinado do esteróide como um agente citotóxico (reduzindo a população de células B neoplásicas) e agente anti-edema (resultando na diminuição da permeabilidade dos capilares através de uma variedade de mecanismos) 12. Seja qual for o mecanismo subjacente, o resultado é que a administração de esteróides antes da biópsia impede o diagnóstico em até 50% dos casos 14.

Patologia

A grande maioria (> 90%) dos linfomas primários do SNC são de origem de células B: linfoma difuso de grandes células B e linfoma de células B tipo Burkitt de alto grau 1. Células malignas tendem a se acumulam ao redor e dentro dos vasos sanguíneos. Os tumores de baixo grau são mais frequentemente de origem de células T 1.

Localização

Linfomas primários do SNC presentes como lesões solitárias (60-70%) ou múltiplas (30-40%) com predileção pela substância branca periventricular, embora também possam surgir no córtex ou na substância cinzenta profunda; sendo este último mais comum em lesões de baixo grau 1,14. Eles são mais frequentemente encontrados no cérebro supratentorial (~ 70%) 14.

Aparência macroscópica

A aparência macroscópica é variável, variando de quase indistinguível do cérebro normal a massas bem circunscritas a massas hemorrágicas ou necróticas heterogêneas mal definidas 14.

Aparência microscópica

Os linfomas primários do SNC são compostos de grandes quantidades de linfócitos sem um padrão de crescimento particular, embora haja uma predileção por um distribuição perivascular e, em muitos casos, infiltração dentro dos vasos sanguíneos 14. Eles podem demonstrar áreas de necrose, especialmente em pacientes imunodeficientes.

Imunofenótipo

O imunofenótipo exato depende do tipo de tumor.

O linfoma difuso de grandes células B, que é o mais comum, é caracterizado por reatividade imuno-histoquímica para CD19, CD20, CD22, CD79a e PAX-5 14.

CSF

O exame do LCR demonstra proteína elevada e glicose diminuída. A citologia positiva é incomum (~ 25%). O DNA de EBV positivo no LCR é útil para o diagnóstico de linfoma, particularmente em indivíduos imunocomprometidos.

Características radiográficas

A aparência de imagem clássica para o linfoma primário do SNC é de uma massa de TC hiperdensa que aumenta avidamente, com T1 hipointensa, T2 iso a hipointensa, lesão homogênea vívida que realça o gadolínio (s ) com difusão restrita na RNM e exibindo extensão subependimária e cruzamento do corpo caloso.

Embora esse padrão típico seja útil no diagnóstico, é predominantemente observado em pacientes não imunocomprometidos não tratados. Os linfomas primários do SNC em pacientes imunocomprometidos (tipicamente HIV / AIDS ou pós-transplante) podem ser tumores mais heterogêneos, apresentando não realce / necrose central e hemorragia, embora o último ainda seja incomum – ver linfomas do SNC associados à imunodeficiência 8.

Tipicamente, os linfomas primários do SNC são supratentoriais (75-85%) 5 e aparecem como uma massa / massas múltiplas (11-50% 3) que geralmente estão em contato com as superfícies subaracnóide / ependimal. Cruzar o corpo caloso não é raramente visto. O realce na TC e na RNM é pronunciado e geralmente homogêneo. Mesmo com lesões maiores, há um pequeno efeito de massa para o tamanho e edema vasogênico circundante limitado.

Os tumores de baixo grau diferem dos linfomas primários de alto grau mais comuns do SNC de várias maneiras 1:

• localizações profundas e envolvimento da coluna vertebral é mais comum
• o realce pelo contraste está ausente, irregular ou apenas leve

Doença meníngea ou intraventricular disseminada é incomum. É visto em ~ 5% (variação de 1-7%) dos casos na apresentação e geralmente em casos de alto grau 8.

CT

• a maioria das lesões são hiperatenuantes ( 70%) 3
• mostra realce
• hemorragia é distintamente incomum 8
• frequentemente lesões múltiplas em pacientes com HIV / AIDS

MRI

As características do sinal relatado incluem:

• T1: normalmente hipointenso a substância cinzenta 9
• T1 C + (Gd)
  • tumores de alto grau típicos mostram realce homogêneo intenso, enquanto tumores de baixo grau têm realce ausente a moderado 1
  • realce do anel periférico pode ser visto em pacientes imunocomprometidos (HIV / AIDS)
• T2: variável
  • maioria são iso a hipointenso a matéria cinzenta
    • isointenso: 33% 9
    • hipointenso: 20% 9 – quando presente esta é uma característica distintiva útil
  • hiperintensa: 15-47%, mais comum em tumores com necrose 1,9
• DWI / ADC
  • difusão restrita íon com valores de ADC inferiores a um cérebro normal, normalmente entre 400 e 600 x 10-6 mm2 / s (inferior a gliomas de alto grau e metástases 8, 13)
  • uma série de estudos sugeriram que o diminuir os valores de ADC de um tumor, pior a resposta a um tumor e maior a probabilidade de recorrência 13
  • ADC é particularmente útil na avaliação da resposta à quimioterapia, com aumentos nos valores de ADC acima daqueles do cérebro normal preditivo de resposta completa 13
• espectroscopia MR
  • pico grande de colina
  • relação colina / creatinina reversa
  • acentuadamente reduzida NAA
  • pico de lactato também pode ser visto 7
• perfusão MR
  • aumento apenas modesto, se houver, em rCBV (muito menos marcada do que em gliomas de alto grau, onde a angiogênese é uma característica proeminente 11)

Medicina nuclear

Cintilografia com Tálio-201

• mostra captação aumentada

PET

fluorine-18 FDG PET

• mostra captação aumentada

PET com metionina carbono-11

• mostra captação aumentada

Tratamento e prognóstico

O tratamento é predominantemente com esteróides (que podem reduzir drasticamente um tumor devido aos efeitos anti-edema e citotóxicos combinados) e quimioterapia à base de metotrexato 4,13. A irradiação de todo o cérebro também pode ser adicionada, particularmente em pacientes com tumores de alto grau ou recorrência 4,13.

Se um tumor for de baixo grau (incomum: veja acima), então o tratamento local com a ressecção cirúrgica e a radioterapia podem ser eficazes 1 e a sobrevida em longo prazo é possível.

Os tumores costumam ser de alto grau e, apesar do tratamento, têm um prognóstico ruim. Se apenas a ressecção cirúrgica for realizada, a morte ocorre dentro de alguns meses. Com a quimioterapia de alta dose, o tamanho do tumor pode ser significativamente reduzido; no entanto, a recorrência é comum, com uma sobrevida mediana de cerca de 30 meses 1. Aqueles que são imunocomprometidos (por exemplo, HIV positivo) têm resultados piores.

Diagnóstico diferencial

Para aparência geral de imagens em TC e RNM, considere:

• linfoma secundário do SNC: indistinguível em imagens, no entanto, tende a envolver mais leptomeninges (~ 2/3 dos casos) 8
• toxoplasmose cerebral: ver toxoplasmose vs linfoma
  • toxoplasmose não exibe disseminação subependimária
  • mais probabilidade de estar na base gânglios, junção corticomedular
  • Linfoma do SNC é tálio / ávido por PET, enquanto toxoplasmose não é
• glioma borboleta / GBM
  • mais comumente centralmente necrótico
  • mais comumente demonstra evidência de hemorragia
• MS / ADEM tumefativo
• abscesso cerebral
  • periférico o realce do linfoma primário do SNC é mais espesso 3
  • difusão central restrita
• neurossarcoidose 4