Primärt CNS-lymfom (PCNSL) är relativt ovanliga tumörer och står för 2,5% av alla hjärntumörer. Per definition finns det ingen samexisterande systemisk sjukdom vid diagnostidpunkten, vilket skiljer den från CNS-involvering från systemiskt lymfom (sekundärt CNS-lymfom).

Vid avbildning identifieras PCNSL karakteristiskt som en CT-hyperdensförbättrande supratentorial massa, med MRI T1 hypointense, T2 iso- till hypointense, levande homogen förstärkning och begränsad diffusion. Vanligtvis är det relativt litet associerat vasogent ödem och ingen central nekros, även om det är viktigt att notera att hos immunförsvagade individer tenderar utseenden att vara mer heterogena.

Terminologi

Den nuvarande (2016) WHO-klassificeringen av CNS-tumörer delar CNS-lymfom i ett antal undertyper, baserat på ursprungscellen och histologiska egenskaper. Generellt sett är avbildningsfunktioner likartade och som sådan skiljer den här artikeln inte mellan dessa uttryckligen och grupperar dem tillsammans under paraplytermen primärt CNS-lymfom.

Ett antal undertyper är dock värda att diskutera mer detaljerat och dessa har fått sina egna artiklar:

• immunbristassocierade CNS-lymfom
  • AIDS -relaterat diffust stort B-celllymfom
  • EBV-positivt diffust stort B-celllymfom, NOS
  • lymfomatoid granulomatos
  • primär CNS posttransplant lymfoproliferativ störning
• intravaskulärt lymfom
• MALT-lymfom i dura

Resten av denna artikel presenterar en allmän diskussion om primärt CNS-lymfom .

Epidemiologi

Vanligtvis patienter som diagnostiserats med PCNSL är över 50 år med en kort varaktighet av symtomen (högst några månader) 4. Det finns en manlig övervägande på cirka 2: 1 4.

Historiskt sett har det funnits en stark koppling till HIV / AIDS och andra immunförsvagade tillstånd och demografi hos dessa patienter återspeglar det underliggande tillståndet – se immunbristassocierade CNS-lymfom.

Mer nyligen har det skett en ökning av incidensen av sporadiska, icke-EBV-associerade primära CNS-lymfom hos immunkompetenta individer, vilket särskilt ses hos äldre patienter (50-80 år) 14.

Klinisk presentation

Patienter med primärt CNS-lymfom närvarande på samma sätt som patienter med andra massor i centrala nervsystemet; symtom och tecken på förhöjt intrakraniellt tryck, fokala neurologiska störningar och kramper.

En viktig faktor att vara medveten om är det övergående men djupa svaret från CNS-lymfom på användningen av glukokortikoider (t.ex. dexametason och prednisolon) som är administreras rutinmässigt till patienter med intrakraniell masseffekt från tumör och ödem. Inom några dagar efter administrering av steroider kan CNS-lymfom krympa dramatiskt på grund av den kombinerade effekten av steroid som ett cytotoxiskt medel (minskar den neoplastiska B-cellpopulationen) och antiödemmedel (vilket resulterar i minskad permeabilitet hos kapillärer via en mängd olika 12. Oavsett den bakomliggande mekanismen är resultatet att administrering av steroider före biopsi förhindrar diagnos i så många som 50% av fallen 14.

Patologi

De allra flesta (> 90%) av primära CNS-lymfom har ursprung i B-celler: diffust stort B-celllymfom och högkvalitativt Burkitt-liknande B-celllymfom 1. Maligna celler tenderar att ackumuleras runt och i blodkärlen. Låggradiga tumörer är oftare T-celler i ursprung 1.

Plats

Primära CNS-lymfom närvarande som ensamma (60-70%) eller multipla (30-40%) lesioner med en förkärlek för den periventrikulära vita substansen, även om de också kan uppstå i cortex eller djupgrå materia; den senare är vanligare i låggradiga lesioner 1,14. De finns oftast i den supratentoriella hjärnan (~ 70%) 14.

Makroskopiskt utseende

Makroskopiskt utseende är variabelt, allt från nästan oskiljbart från normal hjärna till väl omskrivna massor till heterogena illa definierade hemorragiska eller nekrotiska massor 14.

Mikroskopiskt utseende

Primära CNS-lymfom består av stora mängder lymfocyter utan ett särskilt tillväxtmönster, även om det finns en förkärlek för en perivaskulär fördelning och i många fall infiltration i blodkärlen 14. De kan visa områden med nekros, särskilt hos immundefektpatienter.

Immunofenotyp

Den exakta immunofenotypen beror på tumörtypen.

Diffus stort B-celllymfom, som är det vanligaste, kännetecknas av immunhistokemisk reaktivitet för CD19, CD20, CD22, CD79a och PAX-5 14.

CSF

CSF-undersökning visar förhöjt protein och minskad glukos. Positiv cytologi är ovanlig (~ 25%). Positivt EBV-DNA i CSF är användbart för diagnos av lymfom, särskilt hos personer med nedsatt immunförsvar.

Radiografiska särdrag

Klassiskt avbildningsutseende för primärt CNS-lymfom är av en CT-hyperdens avidly förstärkande massa, med T1 hypointense, T2 iso till hypointense, levande homogen gadolinium-förstärkande lesion ) med begränsad diffusion på MR, och uppvisar subependymal förlängning och korsning av corpus callosum.

Även om detta typiska mönster är till hjälp vid diagnos observeras det övervägande hos obehandlade icke-immunförsvarade patienter. Primära CNS-lymfom hos immunkomprometterade patienter (vanligtvis HIV / AIDS eller efter transplantation) kan vara mer heterogena tumörer, med central icke-förstärkning / nekros och blödning, även om den fortfarande är ovanlig – se immunbristassocierad CNS-lymfom 8.

Vanligtvis är primära CNS-lymfom supratentoriella (75-85%) 5 och visas som en massa / multipla massor (11-50% 3) som vanligtvis är i kontakt med subaraknoid / ependymala ytor. Att korsa corpus callosum ses inte sällan. Förbättring på både CT och MR är uttalad och vanligtvis homogen. Även med större lesioner finns det en liten masseffekt för storlek och begränsad omgivande vasogen ödem.

Låggradiga tumörer skiljer sig från de vanligaste höggradiga primära CNS-lymfom på flera sätt 1:

• djupa platser och ryggrad är mer vanligt
• kontrastförbättring saknas, oregelbunden eller bara mild

Spridad hjärnhinne- eller intraventrikulär sjukdom är ovanlig. Det ses i ~ 5% (intervall 1-7%) av fallen vid presentation och vanligtvis i höggradiga fall 8.

CT

• de flesta lesionerna är hyperattuating ( 70%) 3
• visar förstärkning
• blödning är tydligt ovanligt 8
• ofta flera lesioner hos patienter med hiv / aids

MR

Rapporterade signalegenskaper inkluderar:

• T1: typiskt hypointense till grå substans 9
• T1 C + (Gd)
  • typiska höggradiga tumörer uppvisar intensiv homogen förstärkning medan låggradiga tumörer har frånvarande till måttlig förstärkning 1
  • perifer ringförbättring kan ses hos immunkompromitterade patienter (HIV / AIDS)
• T2: variabel
  • majoriteten är iso till hypointense till grå substans
    • isointense: 33% 9
    • hypointense: 20% 9 – när närvarande det här är ett användbart kännetecken
  • hyperintens: 15-47%, vanligare i tumörer med nekros 1,9
• DWI / ADC
  • begränsad diffus med ADC-värden lägre än en normal hjärna, typiskt mellan 400 och 600 x 10-6 mm2 / s (lägre än höggradiga gliom och metastaser 8, 13)
  • ett antal studier har föreslagit att lägre ADC-värden för en tumör ju sämre svaret på en tumör och högre sannolikhet för återfall 13
  • ADC är särskilt användbart för att bedöma svar på kemoterapi, med ökningar av ADC-värden till över de för normal hjärna som förutsäger komplett svar 13
• MR-spektroskopi
  • stor kolintopp
  • omvänd kolin / kreatininförhållande
  • minskade markant NAA
  • laktattopp kan också ses 7
• MR-perfusion
  • endast blygsam, om någon, ökning av rCBV (mycket mindre markerad än i höggradiga gliom, där angiogenes är en framträdande egenskap 11)

Kärnmedicin

Thallium-201 scintigrafi

• visar ökat upptag

PET

fluor-18 FDG PET

• visar ökat upptag

kol-11 metionin PET

• visar ökat upptag

Behandling och prognos

Behandlingen sker huvudsakligen med steroider (som dramatiskt kan krympa en tumör på grund av kombinerade antiödem och cytotoxiska effekter) och metotrexatbaserad kemoterapi 4,13. Helhjärnsbestrålning kan också tillsättas, särskilt hos patienter med höggradiga tumörer, eller återfall 4,13.

Om en tumör är av låg grad (ovanligt: se ovan), är den lokala behandlingen med kirurgisk resektion och strålbehandling kan vara effektiv 1 och långvarig överlevnad är möjlig.

Tumörerna är ofta av hög kvalitet och har trots en dålig prognos trots behandlingen. Om endast kirurgisk resektion utförs, inträffar döden inom några månader. Med högdos kemoterapi kan tumören minskas avsevärt i storlek; återfall är dock vanligt, med en medianöverlevnad på cirka 30 månader 1. De som är nedsatt immunförsvar (t.ex. HIV-positiva) har sämre resultat.

Differentialdiagnos

För allmänna bildframträdanden på CT och MR bör du överväga:

• sekundärt CNS-lymfom: omöjligt att skilja på avbildning, men det tenderar dock att involvera fler leptomeninges (~ 2/3 av fallen) 8
• cerebraltoxoplasmos: se toxoplasmos vs lymfom
  • toxoplasmos uppvisar inte subependymal spridning
  • mer sannolikt att ligga i basal ganglier, kortikomedullär korsning
  • CNS-lymfom är tallium / PET avid, medan toxoplasmos inte är
• fjärilsgliom / GBM
  • vanligare centralt nekrotisk
  • visar oftare bevis för blödning
• tumefaktiv MS / ADEM
• cerebral abscess
  • perifer förstärkning av primärt CNS-lymfom är tjockare 3
  • central begränsad diffusion
• neurosarkoidos 4