Az elsődleges központi idegrendszeri limfómák (PCNSL) viszonylag ritka daganatok, amelyek az összes agydaganat 2,5% -át teszik ki. Definíció szerint a diagnózis időpontjában nincs egyidejűleg fennálló szisztémás betegség, megkülönböztetve azt a központi idegrendszeri érintettségtől a szisztémás limfómától (másodlagos központi idegrendszeri limfóma).

A képalkotás során a PCNSL-t jellemzően CT hyperdensist fokozó tényezőként azonosítják. szupratentoriális tömeg, MRI T1 hipointenzimmel, T2 izo-hipointenzummal, élénk homogén fokozással és korlátozott diffúzióval. Általában viszonylag kevés társult vazogén ödéma és nincs központi nekrózis, bár fontos megjegyezni, hogy immunhiányos egyéneknél a megjelenés általában heterogénebb.

Terminológia

A CNS daganatok WHO jelenlegi (2016) besorolása a származási sejt és a szövettani jellemzők alapján a CNS limfómákat számos altípusra osztja. Általában a képalkotási jellemzők hasonlóak, és mint ilyen, ez a cikk nem különbözteti meg ezeket kifejezetten, az elsődleges központi idegrendszeri lymphoma ernyő alatt csoportosítva.

Számos altípust érdemes azonban részletesebben megvitatni, és ezek saját cikkeket is szereztek:

• immunhiányos asszociált központi idegrendszeri lymphomák
  • AIDS kapcsolatos diffúz nagy B-sejtes limfóma
  • EBV-pozitív diffúz nagy B-sejtes limfóma, NOS
  • lymphomatoid granulomatosis
  • elsődleges központi idegrendszeri transzplantáció utáni limfoproliferatív rendellenesség
• intravascularis lymphoma
• a dura MALT lymphoma

A cikk további része a primer CNS lymphoma általános tárgyalását mutatja be .

Epidemiológia

A PCNSL-ben diagnosztizált betegek általában 50 évnél idősebbek, rövid ideig tartó tünetekkel (legfeljebb néhány hónap) 4. A férfiak túlsúlya körülbelül 2: 1 4.

Történelmileg szoros összefüggés mutatkozott a HIV / AIDS-szel és más immunhiányos állapotokkal, és ezeknél a betegeknél a demográfiai adatok tükrözik a mögöttes állapotot – lásd az immunhiányos betegséggel összefüggő CNS-limfómákat.

Újabban megnőtt a sporadikus, nem EBV-vel társuló elsődleges központi idegrendszeri lymphomák előfordulási gyakorisága immunkompetens egyéneknél, ami különösen az idősebb betegeknél (50-80 év) 14 tapasztalható.

Klinikai bemutatás

Az elsődleges központi idegrendszeri limfómában szenvedő betegek hasonlóan vannak jelen, mint más központi idegrendszeri tömegű betegeknél; a megemelkedett koponyaűri nyomás, fokális neurológiai rendellenességek és görcsrohamok tünetei és jelei.

Fontos tudnivaló tényező a központi idegrendszeri limfóma átmeneti, de mélyreható válasza a glükokortikoidok (pl. dexametazon és prednizolon) alkalmazására. rutinszerűen alkalmazva daganatból és ödémából származó koponyaűri tömeges hatású betegeknél. A szteroidok beadását követő néhány napon belül a központi idegrendszeri limfóma drámai módon zsugorodhat a szteroid mint citotoxikus szer (a neoplasztikus B-sejtek populációjának csökkentése) és az ödémaellenes szer együttes hatása miatt (ami a kapillárisok permeabilitásának csökkenését eredményezi a különféle 12. Bármi is legyen a mögöttes mechanizmus, az eredmény az, hogy a szteroid beadása a biopszia előtt az esetek 50% -ában megakadályozza a diagnózist 14.

Patológia

A döntő többség (> 90%) az elsődleges központi idegrendszeri limfómák eredete B-sejt: diffúz nagy B-sejtes limfóma és magas fokú Burkitt-szerű B-sejtes lymphoma 1. A rosszindulatú sejtek hajlamosak felhalmozódnak az erek körül és belül. Az alacsony fokozatú daganatok gyakrabban erednek T-sejtekből.

Elhelyezkedés

Az elsődleges központi idegrendszeri limfómák egyedüli (60-70%) vagy többszörös (30-40%) elváltozásként jelentkeznek hajlamos a periventrikuláris fehérállományra, bár a kéregben vagy a mély szürkeállományban is felmerülhetnek; ez utóbbi az alacsony fokú elváltozásoknál gyakoribb 1,14. Leggyakrabban a supratentorialis agyban találhatók (~ 70%) 14.

Makroszkópos megjelenés

A makroszkopikus megjelenés változó, a normál agytól szinte megkülönböztethetetlenektől a jól körülírt tömegekig terjed. heterogén, rosszul meghatározott hemorrhagiás vagy nekrotikus tömegekhez. 14.

Mikroszkópos megjelenés

Az elsődleges központi idegrendszeri limfómák nagy mennyiségű limfocitákból állnak, különösebb növekedési mintázat nélkül, bár a perivaszkuláris eloszlás és sok esetben infiltráció az erekben. Ezek bizonyíthatják a nekrózis területeit, különösen immunhiányos betegeknél.

Immunofenotípus

A pontos immunfenotípus a daganat típusától függ.

A diffúz nagy B-sejtes limfómára, amely a leggyakoribb, immunhisztokémiai reaktivitás jellemzi a CD19, CD20, CD22, CD79a és PAX-5 14 ellen.

CSF

A CSF-vizsgálat kimutatta a megemelkedett fehérje- és a csökkent glükózszintet. A pozitív citológia nem gyakori (~ 25%). A CSF pozitív EBV DNS-je hasznos a limfóma diagnosztizálásában, különösen immunhiányos egyéneknél.

Radiográfiai jellemzők

Az elsődleges központi idegrendszeri limfóma klasszikus képalkotási megjelenése CT-sűrűségű, gyorsan megnövelő tömegű, T1 hipointense, T2 izo-hipointenzív, élénk homogén gadolinium-fokozó elváltozás (ok) ), korlátozott diffúzióval az MRI-n, és szubependimális kiterjesztéssel és a corpus callosum keresztezésével.

Bár ez a tipikus minta hasznos a diagnózisban, főleg kezeletlen, immunhiányos betegeknél figyelhető meg. Az elsődleges központi idegrendszeri limfómák immunhiányos betegeknél (tipikusan HIV / AIDS vagy transzplantáció után) heterogénebb daganatok lehetnek, amelyek központi nem-fokozódással / nekrózissal és vérzéssel járnak, bár ez utóbbi még mindig ritka – lásd immunhiányos asszociált CNS-limfómák 8.

Az elsődleges központi idegrendszeri limfómák általában supratentorialisak (75-85%) 5, és tömegként / több tömegként (11-50% 3) jelennek meg, amelyek általában érintkezésben vannak a subarachnoid / ependymalis felületekkel. A corpus callosumon való átkelés nem ritkán látható. A CT és az MRI fokozása kifejezett és általában homogén. Nagyobb elváltozások esetén is van egy kis tömeghatás a méretre és a környező vasogén ödéma korlátozott mértékű.

Az alacsony fokozatú daganatok több szempontból különböznek a gyakoribb, magas fokú elsődleges központi idegrendszeri lymphomáktól 1:

• gyakoribb a mély fekvés és a gerinc érintettsége
• a kontrasztfokozás hiányzik, szabálytalan vagy csak enyhe

A disszeminált meningealis vagy intraventrikuláris betegség nem gyakori. Az esetek ~ 5% -ában (1-7% tartományban) és általában magas fokú esetekben látható. 8.

CT

• a legtöbb elváltozás hiperfeltöltő ( 70%) 3
• fokozódást mutat
• kifejezetten ritka a vérzés 8
• gyakran többszörös elváltozás HIV / AIDS-es betegeknél

MRI

A jelentett jel jellemzői a következők:

• T1: általában hipointenzum a szürkeállományig 9
• T1 C + (Gd)
  • a tipikus magas fokú daganatok intenzív homogén fokozódást mutatnak, míg az alacsony fokú daganatok hiányoznak a közepes fokozódásig 1
  • perifériás gyűrű fokozódása tapasztalható immunhiányos betegeknél (HIV / AIDS)
• T2: változó
  • a többség izo-hipointenzumtól a szürkeállományig
    • izointense: 33% 9
    • hipointense: 20% 9 – ha jelen van ez hasznos megkülönböztető tulajdonság
  • hiperintenzitás: 15-47%, gyakoribb nekrózisos daganatok esetén 1,9
• DWI / ADC
  • korlátozott diffúz ion, amelynek ADC értéke alacsonyabb, mint egy normál agynál, tipikusan 400 és 600 x 10-6 mm2 / s között van (alacsonyabb, mint a magas fokú gliomák és áttétek 8, 13)
  • számos tanulmány szerint az alacsonyabb daganat ADC-értékei, annál gyengébb a tumorra adott válasz, és nagyobb a megismétlődés valószínűsége 13
  • Az ADC különösen hasznos a kemoterápiára adott válasz felmérésében, az ADC-értékek meghaladják a normál agy értékét, ami előre jelzi a teljes válasz 13
• MR spektroszkópia
  • nagy kolin csúcs
  • megfordította a kolin / kreatinin arányt
  • jelentősen csökkent NAA
  • laktátcsúcs is látható 7
• MR perfúzió
  • csak csekély, ha van ilyen, az rCBV növekedése (sokkal kevésbé markáns, mint a magas fokú gliomáknál, ahol az angiogenezis kiemelkedő jellemző 11)

Nukleáris orvoslás

Tallium-201 szcintigráfia

• megnövekedett felvételt mutat

PET

fluor-18 FDG PET

• fokozott felvételt mutat

szén-11 metionin PET

• fokozott felvételt mutat

Kezelés és prognózis

A kezelést főként szteroidokkal végzik (amelyek drámai módon csökkenthetik a daganatot kombinált ödémaellenes és citotoxikus hatások miatt) és metotrexát alapú kemoterápiával 4,13. A teljes agy besugárzása is hozzáadható, különösen magas fokú daganatokban szenvedő betegeknél, vagy 4,13 kiújulás esetén.

Ha a daganat alacsony fokú (nem gyakori: lásd fent), akkor a a műtéti reszekció és a sugárterápia hatékony lehet 1, és hosszú távú túlélés lehetséges.

A daganatok gyakran magas fokúak, és a kezelés ellenére is rossz a prognózisuk. Ha csak műtéti reszekciót végeznek, akkor a halál néhány hónapon belül bekövetkezik. Nagy dózisú kemoterápiával a tumor mérete jelentősen csökkenthető; azonban a megismétlődés gyakori, a medián túlélés körülbelül 30 hónap 1. Azoknál, akiknek immunkárosodott (pl. HIV-pozitív), rosszabb a kimenetele.

Differenciáldiagnosztika

A CT és MRI általános képalkotói megjelenése esetén vegye figyelembe a következőket:

• másodlagos központi idegrendszeri lymphoma: nem különböztethető meg a képalkotás során, azonban általában magában foglalja több leptomeninges (~ 2/3 esetben) 8
• agyi toxoplazmózis: lásd toxoplazmózis vs limfóma
  • a toxoplazmózis nem mutat szubependimális terjedést
  • nagyobb valószínűséggel a bazálisban fekszik ganglionok, kortikomedulláris csomópont
  • A CNS lymphoma tallium / PET lelkes, míg a toxoplazmózis nem
• pillangó glioma / GBM
  • gyakrabban központilag nekrotikus
  • gyakrabban bizonyítja a vérzés
• tumefaktív MS / ADEM
• agyi tályog
  • perifériás a primer CNS lymphoma fokozása vastagabb 3
  • központi korlátozott diffúzió
• neurosarcoidosis 4