Primære CNS-lymfomer (PCNSL) er relativt uvanlige svulster, og utgjør 2,5% av alle hjernesvulster. Per definisjon er det ingen eksisterende systemisk sykdom på diagnosetidspunktet, og skiller den fra CNS-involvering fra systemisk lymfom (sekundært CNS-lymfom).

På bildebehandling identifiseres PCNSL karakteristisk som en CT hyperdenseforbedrende supratentorial masse, med MR T1 hypointense, T2 iso- til hypointense, levende homogen forbedring og begrenset diffusjon. Vanligvis er det relativt lite assosiert vasogent ødem og ingen sentral nekrose, selv om det er viktig å merke seg at immunforsvarede individer har en tendens til å være mer heterogen.

Terminologi

Den nåværende (2016) WHO-klassifiseringen av CNS-svulster deler CNS-lymfomer i en rekke undertyper, basert på opprinnelsescellen og histologiske trekk. Generelt er bildefunksjoner like, og som sådan skiller ikke denne artikkelen eksplisitt mellom disse, og grupperer dem sammen under paraplybetegnelsen primær CNS-lymfom.

En rekke undertyper er imidlertid verdt å diskutere mer detaljert, og disse har fått sine egne artikler:

• immunsviktassosierte CNS-lymfomer
  • AIDS -relatert diffust stort B-celle lymfom
  • EBV-positivt diffust stort B-celle lymfom, NOS
  • lymfomatoid granulomatose
  • primær CNS posttransplant lymfoproliferativ lidelse
• intravaskulært lymfom
• MALT lymfom i dura

Resten av denne artikkelen presenterer en generell diskusjon av primært CNS-lymfom .

Epidemiologi

Vanligvis er pasienter diagnostisert med PCNSL over 50 år med en kort varighet av symptomer (maksimalt noen få måneder) 4. Det er en mannlig overvekt på omtrent 2: 1 4.

Historisk har det vært en sterk tilknytning til HIV / AIDS og andre immunkompromitterte tilstander og demografi hos disse pasientene gjenspeiler den underliggende tilstanden – se immunsviktassosierte CNS-lymfomer.

Mer nylig har det vært en økning i forekomsten av sporadiske, ikke-EBV-assosierte primære CNS-lymfomer hos immunkompetente individer, noe som ses spesielt hos eldre pasienter (50-80 år) 14.

Klinisk presentasjon

Pasienter med primært CNS-lymfom tilstede på samme måte som pasienter med andre masser i sentralnervesystemet; symptomer og tegn på økt intrakranielt trykk, fokale nevrologiske forstyrrelser og kramper.

En viktig faktor å være klar over er den forbigående, men dype responsen fra CNS-lymfom til bruk av glukokortikoider (f.eks. dexametason og prednisolon) som er rutinemessig administrert til pasienter med intrakraniell masseeffekt fra svulst og ødem. I løpet av få dager etter administrering av steroider kan CNS-lymfom krympe dramatisk på grunn av den kombinerte effekten av steroid som et cytotoksisk middel (reduserer den neoplastiske B-cellepopulasjonen) og antiødemmiddel (noe som resulterer i redusert permeabilitet av kapillærer via en rekke 12. Uansett hvilken underliggende mekanisme, er resultatet at administrering av steroider før biopsi forhindrer en diagnose i så mange som 50% av tilfellene 14.

Patologi

De aller fleste (> 90%) av primære CNS-lymfomer er B-celle i opprinnelse: diffust stort B-celle lymfom og høyverdig Burkitt-lignende B-celle lymfom 1. Maligne celler har en tendens til akkumuleres rundt og i blodårene. Lavgradige svulster er oftere T-celle i opprinnelse 1.

Plassering

Primære CNS-lymfomer tilstede som ensomme (60-70%) eller multiple (30-40%) lesjoner med en forkjærlighet for den periventrikulære hvite substansen, selv om de også kan oppstå i cortex eller dypgrå materie; sistnevnte er mer vanlig i lavgradige lesjoner 1,14. De er hyppigst funnet i den supratentorale hjernen (~ 70%) 14.

Makroskopisk utseende

Makroskopisk utseende er variabelt, alt fra nesten ikke å skille seg fra normal hjerne til godt omskrevne masser til heterogene dårlig definerte hemorragiske eller nekrotiske masser 14.

Mikroskopisk utseende

Primære CNS-lymfomer består av store mengder lymfocytter uten et spesielt vekstmønster, selv om det er en forkjærlighet for en perivaskulær fordeling, og i mange tilfeller infiltrasjon i blodkar 14. De kan demonstrere områder med nekrose, spesielt hos immundefekt pasienter.

Immunofenotype

Den eksakte immunofenotypen avhenger av svulsttypen.

Diffus stort B-celle lymfom, som er det vanligste, er preget av immunhistokjemisk reaktivitet for CD19, CD20, CD22, CD79a og PAX-5 14.

CSF

CSF-undersøkelse viser forhøyet protein og redusert glukose. Positiv cytologi er uvanlig (~ 25%). Positivt EBV-DNA i CSF er nyttig for diagnosen lymfom, spesielt hos personer med nedsatt immunforsvar.

Radiografiske trekk

Klassisk avbildningsutseende for primært CNS-lymfom er av en CT-hypertett, ivrig forsterkende masse, med T1 hypointense, T2 iso- til hypointense, levende homogen gadoliniumforbedrende lesjon (s) ) med begrenset diffusjon på MR, og som viser subependymal forlengelse og kryssing av corpus callosum.

Selv om dette typiske mønsteret er nyttig i diagnosen, observeres det overveiende hos ubehandlede ikke-immunkompromitterte pasienter. Primære CNS-lymfomer hos immunkompromitterte pasienter (typisk HIV / AIDS eller etter transplantasjon) kan være mer heterogene svulster, med sentral ikke-forsterkning / nekrose og blødning, selv om sistnevnte fortsatt er uvanlig – se immunsviktassosiert CNS-lymfomer 8.

Vanligvis er primære CNS-lymfomer supratentorielle (75-85%) 5 og fremstår som en masse / multiple masser (11-50% 3) som vanligvis er i kontakt med subaraknoid / ependymale overflater. Å krysse corpus callosum blir ikke sjelden sett. Forbedring på både CT og MR er uttalt og vanligvis homogen. Selv med større lesjoner, er det litt masseeffekt for størrelse og begrenset omkringliggende vasogenisk ødem.

Lavgradige svulster skiller seg fra de vanligste høykvalitets primære CNS-lymfomene på flere måter 1:

• dype steder og spinal involvering er mer vanlig
• kontrastforbedring er fraværende, uregelmessig eller bare mild

Disseminert meningeal eller intraventrikulær sykdom er uvanlig. Det ses i ~ 5% (intervall 1-7%) av tilfellene ved presentasjon og vanligvis i høykvalitetssaker 8.

CT

• de fleste lesjoner er hyperatuerende ( 70%) 3
• viser forbedring
• blødning er tydelig uvanlig 8
• ofte flere lesjoner hos pasienter med HIV / AIDS

MR

Rapporterte signalegenskaper inkluderer:

• T1: typisk hypointense til grå substans 9
• T1 C + (Gd)
  • typiske høykvalitets svulster viser intens homogen forbedring mens lavgradige svulster har fraværende til moderat forsterkning 1
  • forbedring av perifer ring kan sees hos immunkompromitterte pasienter (HIV / AIDS)
• T2: variabel
  • majoritet er iso til hypointense til grå substans
    • isointense: 33% 9
    • hypointense: 20% 9 – når det er tilstede dette er en nyttig kjennetegn
  • hyperintense: 15-47%, mer vanlig i svulster med nekrose 1,9
• DWI / ADC
  • begrenset diffus med ADC-verdier lavere enn en normal hjerne, vanligvis mellom 400 og 600 x 10-6 mm2 / s (lavere enn høykvalitets gliomer og metastaser 8, 13)
  • en rekke studier har antydet at lavere ADC-verdier av en svulst jo dårligere respons på en svulst og høyere sannsynlighet for tilbakefall 13
  • ADC er spesielt nyttig for å vurdere respons på cellegift, med økning i ADC-verdier til over de for normal hjerne som forutsier fullstendig respons 13
• MR-spektroskopi
  • stor kolintopp
  • reversert kolin / kreatininforhold
  • markant redusert NAA
  • laktattopp kan også sees 7
• MR perfusjon
  • bare beskjeden, om noen, økning i rCBV (mye mindre markert enn i høykvalitets gliomer, der angiogenese er et fremtredende trekk 11)

Atommedisin

Thallium-201 scintigrafi

• viser økt opptak

PET

fluor-18 FDG PET

• viser økt opptak

karbon-11 metionin PET

• viser økt opptak

Behandling og prognose

Behandlingen foregår hovedsakelig med steroider (som dramatisk kan krympe en svulst på grunn av kombinert antiødem og cytotoksiske effekter) og metotreksatbasert cellegift 4,13. Bestråling av hele hjernen kan også tilsettes, spesielt hos pasienter med høykvalitets svulster, eller tilbakefall 4,13.

Hvis en svulst er av lav grad (uvanlig: se ovenfor), så er lokal behandling med kirurgisk reseksjon og strålebehandling kan være effektiv 1 og langvarig overlevelse er mulig.

Svulstene er ofte av høy grad og har til tross for dårlig prognose. Hvis bare kirurgisk reseksjon utføres, oppstår døden i løpet av få måneder. Ved høy dose cellegift kan svulsten reduseres betydelig; gjentakelse er imidlertid vanlig, med en median overlevelse på rundt 30 måneder 1. De som er immunkompromitterte (f.eks. HIV-positive) har dårligere resultater.

Differensialdiagnose

For generelle bildebehandlinger på CT og MR, bør du vurdere:

• sekundært CNS-lymfom: skiller seg ikke ved bildebehandling, men det har en tendens til å involvere flere leptomeninges (~ 2/3 av tilfellene) 8
• cerebral toksoplasmose: se toksoplasmose vs lymfom
  • toksoplasmose viser ikke subependymal spredning
  • mer sannsynlig å ligge i basal ganglier, kortikomedullær kryss
  • CNS-lymfom er talium / PET avid, mens toksoplasmose ikke er
• sommerfuglgliom / GBM
  • oftere sentralt nekrotisk
  • viser oftere bevis for blødning
• tumefaktiv MS / ADEM
• hjerneabscess
  • perifer forbedring av primært CNS-lymfom er tykkere 3
  • sentral begrenset diffusjon
• neurosarcoidosis 4