Håndtering av pasienter med middels MELD-score
Hos mange land har pasienter med MELD-score mellom 18 og 25 problemer med å få tilgang til levertransplantasjon. Ventetiden for disse pasientene er lang og kan overstige 1 år, med risiko for akutt forverring av levertilstanden. Stillingen til de fleste organdelingsbyråer er at pasienter vil bli tilbudt transplantasjon så snart MELD-poengsummen øker. Imidlertid kan noen pasienter forverres raskt og dø etter ny gastrointestinal blødning eller septiske sjokkepisoder. Det andre alternativet, som ennå ikke er vurdert av organdelingsbyråer, er å tildele disse pasientene ytterligere poeng i forhold til lengden på ventetiden på listen, med tanke på den naturlige historien til levercirrhose. Vi synes det er logisk å gi slike pasienter muligheten til å øke prioriteten i ventelisten. I løpet av denne ventetiden bør pasientene holdes i best mulig tilstand til transplantasjon, og følges med jevne mellomrom enten av transplantasjonssenteret eller av det henvisende senteret. For dette må det gjøres flere tiltak som følger: (1) hos pasienter med cirrotiske hepatitt C-virus bør en antiviral behandling med interferonfrie direkte antivirale midler diskuteres; (2) pasienter bør regelmessig screenes med Doppler-ultralyd i leveren for fremkomst av HCC; (3) forebygging av gastrointestinal blødning ved rutinemessig endoskopi bør utføres; og (4) pasienter med ildfaste ascites bør behandles enten ved TIPS eller ved iterativ paracentese for å unngå underernæring og andre komplikasjoner av ildfaste ascites. I tillegg er det vist at fysisk aktivitet i løpet av ventetiden er gunstig for pasienten og kan forbedre VO2.
Behandlingen av pasienter med HCC
Pasienter med HCC på dekompensert levercirrhose kan ha tilgang til transplantasjon gjennom MELD-poengsummen. Imidlertid har de fleste pasientene med HCC på ventelisten en kompensert levercirrhose og en lav MELD-score. Dermed kan ikke disse pasientene få tilgang til levertransplantasjon gjennom MELD-poengsummen. Derfor vil pasienter med HCC på ventelisten få poeng i henhold til størrelsen på svulsten og antall knuter samt ventetid. Det er noen forskjeller mellom land, men likevel er prinsippet veldig likt. Generelt gis det ingen ekstra poeng for TNM1-svulster (en enkelt knute under 2 cm) der andre strategier enn levertransplantasjon bør favoriseres (dvs. perkutan radiofrekvens, kirurgisk reseksjon). I motsetning til dette vil pasienter med TNM2-svulster få poeng med ventetid. Tiden mellom oppføring og transplantasjon avhenger av antall poeng gitt til disse pasientene, og kan variere i henhold til politikken til organdelingsbyråene. I løpet av denne perioden bør sentrene ha en strategi for å begrense eller redusere svulstvekst for å unngå frafall fra ventelisten. Det er vist at en brobehandling for HCC er nødvendig for anslått ventetid på over 6 måneder. Behandlingen av HCC i denne perioden kan ha et dobbelt mål; først å redusere størrelsen og antallet aktive svulster for å plassere pasienter innenfor kriteriene for transplantasjon (nedstaging av svulsten), og for det andre å redusere og unngå svulstprogresjon. Behandlingsstrategiene for HCC kan omfatte perkutan radiofrekvens, kirurgisk reseksjon av noen tumorknuter, transarteriell kjemoembolisering og i noen tilfeller sorafenib. Behandlingene kan kombineres i henhold til type og progresjon av HCC. Til tross for disse strategiene vil noen pasienter falle ut av listen på grunn av progresjon av HCC utenfor kriteriene for transplantasjon. De tre viktigste dårlige prognosefaktorene hos pasienter med HCC er den regelmessige økningen av AFP, et AFP-nivå på over 1000 ng / ml og invasjonen av portalvenen av svulsten. Disse faktorene kan bli en kontraindikasjon for levertransplantasjon på grunn av høy risiko for tilbakefall etter levertransplantasjon.
Er det en konkurranse på ventelisten mellom pasienter med dekompensert levercirrhose, pasienter med MELD-unntak og pasienter med HCC ?
Siden poengene som er tildelt pasienter med HCC, blir gitt vilkårlig, er det en risiko for uvekt i favør av disse pasientene, avhengig av vekten til disse punktene. Det er sant at andelen pasienter på ventelisten med HCC i de fleste land øker, og ligger for tiden på 30-40%.En slik økning skyldes epidemiologien til leversykdommer, det økende antall pasienter med HCC og den høye fordelen i overlevelse ved levertransplantasjon til pasienter med HCC. I tillegg har kriteriene for levertransplantasjon for HCC utviklet seg. Siden 1996 var Milanokriteriene (en knute på ≤ 5 cm eller tre knuter ≤ 3 cm uten vaskulær invasjon) de validerte kriteriene for levertransplantasjon for HCC. Med disse kriteriene var gjentakelsen av HCC etter levertransplantasjon under 10%. Milano-kriteriene er fortsatt de validerte internasjonale kriteriene. Det er et press fra flere lag for å utvide disse kriteriene. I Frankrike har Milan-kriteriene blitt erstattet av AFP-poengsummen. Derfor er det foreslått flere nye kriterier. UCSF-kriteriene (1 knute ≤ 6,5 cm eller n ≤ 3 knuter ≤ 4,5 cm eller totalsum ≤ 8 cm); de opptil syv kriteriene (antall knuter + maksimal størrelse på svulsten uten vaskulær invasjon bør være maksimalt 7); og AFP-poengsummen, med tanke på størrelse, antall knuter og nivået av AFP (anvendt i Frankrike).
På grunn av forbedringen i effekten av antivirale behandlinger, antall pasienter med dekompensert, hepatitt B- og C-virus levercirrhose synker kraftig. I motsetning til dette har antallet pasienter med dekompensert leversykdom på grunn av alkoholisk skrumplever ikke vist noen reduksjoner, og antall pasienter med dekompensert leversykdom på grunn av alkoholfri steatohepatitt har vært økende, som allerede vist i USA.
Dermed er det svært viktig at organdelingsbyråer opprettholder en god balanse mellom de forskjellige indikasjonene for levertransplantasjon, og dermed unngår en økning i dødelighet eller faller fra ventelisten for en kategori pasienter. Det er viktig å gi levertransplantasjon tilgang til de sykeste pasientene med dekompensert leversykdom, samt til pasienter med HCC og de med dekompensert skrumplever og mellomliggende MELD-score. Noen forfattere mener at pasienter med MELD-unntak bør prioriteres fremfor de med svært høye MELD-score. Den perfekte ligningen eksisterer ikke, men likevel er en sanntidsvurdering av organets delingsbyråers dynamikk i ventelisten viktig for å opprettholde egenkapital.
