Manejo de pacientes con puntaje MELD intermedio

En muchos En los países, los pacientes con una puntuación MELD entre 18 y 25 tienen dificultades para acceder al trasplante de hígado. El tiempo de espera de estos pacientes es largo y puede superar el año, con riesgo de deterioro agudo de su condición hepática. La posición de la mayoría de las agencias de intercambio de órganos es que a los pacientes se les ofrecerá un trasplante tan pronto como aumente la puntuación MELD. Sin embargo, algunos pacientes pueden deteriorarse rápidamente y morir después de un nuevo sangrado gastrointestinal o episodios de shock séptico. La otra opción, aún no considerada por las agencias de intercambio de órganos, es asignar a estos pacientes puntos adicionales en relación con el tiempo de espera en la lista, teniendo en cuenta la historia natural de la cirrosis hepática. Nos parece lógico ofrecer a estos pacientes la posibilidad de aumentar su prioridad en la lista de espera. Durante este tiempo de espera, los pacientes deben mantenerse en las mejores condiciones posibles hasta el trasplante, siendo seguidos de forma regular por el centro de trasplantes o por el centro de referencia. Para ello, se deben tomar varias acciones, como sigue: (1) en pacientes cirróticos por el virus de la hepatitis C, se debe discutir un tratamiento antiviral con agentes antivirales directos libres de interferón; (2) los pacientes deben ser examinados periódicamente con ecografía Doppler del hígado para detectar la aparición de CHC; (3) debe realizarse la prevención del sangrado gastrointestinal mediante endoscopia de rutina; y (4) los pacientes con ascitis refractaria deben ser tratados con TIPS o mediante paracentesis iterativa para evitar la desnutrición y otras complicaciones de la ascitis refractaria. Además, se ha demostrado que la actividad física durante el tiempo de espera es beneficiosa para el paciente y puede mejorar su VO2.

Manejo de pacientes con HCC

Pacientes con HCC en cirrosis hepática descompensada puede tener acceso al trasplante a través de la puntuación MELD. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con CHC en lista de espera tienen una cirrosis hepática compensada y un puntaje MELD bajo. Por lo tanto, estos pacientes no pueden acceder al trasplante de hígado a través de la puntuación MELD. Por tanto, los pacientes con CHC en lista de espera ganarán puntos según el tamaño del tumor y el número de nódulos, así como la duración del tiempo de espera. Existen algunas diferencias entre países, pero el principio es muy similar. En general, no se otorgan puntos adicionales para los tumores TNM1 (un nódulo único por debajo de 2 cm) donde se deben favorecer otras estrategias distintas al trasplante de hígado (es decir, radiofrecuencia percutánea, resección quirúrgica). Por el contrario, los pacientes con tumores TNM2 ganarán puntos con el tiempo de espera. El tiempo entre la inclusión en la lista y el trasplante depende de la cantidad de puntos otorgados a estos pacientes y puede variar según la política de las agencias de intercambio de órganos. Durante este período, los centros deben tener una estrategia para limitar o reducir el crecimiento tumoral con el fin de evitar el abandono de la lista de espera. Se ha demostrado que una terapia puente para el HCC es necesaria para tiempos de espera proyectados de más de 6 meses. El tratamiento del HCC durante este período puede tener un doble objetivo; primero, reducir el tamaño y el número de tumores activos con el fin de colocar a los pacientes dentro de los criterios de trasplante (reducción del estadio del tumor) y, segundo, reducir y evitar la progresión tumoral. Las estrategias de tratamiento para el CHC pueden incluir radiofrecuencia percutánea, resección quirúrgica de algunos nódulos tumorales, quimioembolización transarterial y, en algunos casos, sorafenib. Los tratamientos se pueden combinar según el tipo y la progresión del CHC. A pesar de estas estrategias, algunos pacientes saldrán de la lista debido a la progresión del CHC fuera de los criterios de trasplante. Los tres principales factores de mal pronóstico en pacientes con CHC son el aumento regular de AFP, un nivel de AFP superior a 1000 ng / mL y la invasión de la vena porta por el tumor. Estos factores pueden convertirse en una contraindicación para el trasplante de hígado debido al alto riesgo de recurrencia después del trasplante de hígado.

¿Existe una competencia en la lista de espera entre pacientes con cirrosis hepática descompensada, pacientes con excepciones MELD y pacientes con CHC? ?

Dado que los puntos asignados a los pacientes con CHC se dan de forma arbitraria, existe un riesgo de desequilibrio a favor de estos pacientes en función del peso que se les dé a estos puntos. Es cierto que, en la mayoría de países, el porcentaje de pacientes en lista de espera con CHC está aumentando, y actualmente es del 30-40%.Este aumento se debe a la epidemiología de las enfermedades hepáticas, al número creciente de pacientes con HCC y al alto beneficio en la supervivencia del trasplante de hígado a los pacientes con HCC. Además, los criterios para el trasplante de hígado por CHC han evolucionado. Desde 1996, los criterios de Milán (un nódulo de ≤ 5 cm o tres nódulos de ≤ 3 cm sin invasión vascular) fueron los criterios validados para el trasplante de hígado por CHC. Con estos criterios, la recurrencia del CHC tras el trasplante hepático fue inferior al 10%. Los citeria de Milán siguen siendo los criterios internacionales validados. Hay un impulso de varios equipos para ampliar estos criterios. En Francia, los criterios de Milán han sido reemplazados por la puntuación de la AFP. Por tanto, se han propuesto varios criterios nuevos. Los criterios UCSF (1 nódulo ≤ 6,5 cm on ≤ 3 nódulos ≤ 4,5 cm o suma total ≤ 8 cm); los hasta siete criterios (número de nódulos + el tamaño máximo del tumor sin invasión vascular debe ser 7 como máximo); y la puntuación de AFP, teniendo en cuenta el tamaño, el número de nódulos y el nivel de AFP (aplicado en Francia).

Debido a la mejora de la eficacia de los tratamientos antivirales, el número de pacientes con hepatitis descompensada La cirrosis hepática por virus B y C está disminuyendo drásticamente. Por el contrario, el número de pacientes con enfermedad hepática descompensada por cirrosis alcohólica no ha disminuido, y el número de pacientes con enfermedad hepática descompensada por esteatohepatitis no alcohólica ha aumentado, como ya se ha demostrado en EE. UU.

Por lo tanto, es muy importante que las agencias de intercambio de órganos mantengan un buen equilibrio entre las diferentes indicaciones para el trasplante de hígado, evitando así un aumento de la mortalidad o el abandono de la lista de espera para cualquier categoría de pacientes. Es importante brindar acceso al trasplante de hígado a los pacientes más enfermos con enfermedades hepáticas descompensadas, así como a los pacientes con HCC y aquellos con cirrosis descompensada y puntaje MELD intermedio. Algunos autores consideran que los pacientes con excepciones MELD deberían tener prioridad sobre aquellos con puntuaciones MELD muy altas. La ecuación perfecta no existe, sin embargo, una evaluación en tiempo real de la dinámica de la lista de espera por parte de las agencias de intercambio de órganos es esencial para mantener la equidad.