Managementul pacienților cu scor MELD intermediar
În multe în țări, pacienții cu un scor MELD între 18 și 25 au dificultăți în obținerea accesului la transplantul de ficat. Timpul de așteptare pentru acești pacienți este lung și poate depăși 1 an, cu riscul de deteriorare acută a afecțiunii ficatului. Poziția majorității agențiilor de partajare a organelor este că pacienților li se va oferi transplant de îndată ce scorul MELD crește. Cu toate acestea, unii pacienți se pot deteriora rapid și pot muri după noi sângerări gastro-intestinale sau un episod de șoc septic. Cealaltă opțiune, care încă nu a fost luată în considerare de agențiile de partajare a organelor, este de a atribui acestor pacienți puncte suplimentare în raport cu durata de așteptare de pe listă, ținând cont de istoricul natural al cirozei hepatice. Considerăm că este logic să oferim acestor pacienți posibilitatea de a-și spori prioritatea în lista de așteptare. În acest timp de așteptare, pacienții trebuie menținuți în cea mai bună stare posibilă până la transplant, fiind urmăriți în mod regulat fie de centrul de transplant, fie de centrul de referință. Pentru aceasta, trebuie întreprinse mai multe acțiuni, după cum urmează: (1) la pacienții cu ciroză cu virusul hepatitei C, trebuie discutat un tratament antiviral cu agenți antivirali direcți fără interferon; (2) pacienții trebuie să fie examinați în mod regulat cu ultrasunete Doppler hepatice pentru apariția HCC; (3) trebuie efectuată prevenirea sângerării gastrointestinale prin endoscopie de rutină; și (4) pacienții cu ascită refractară trebuie tratați fie prin TIPS, fie prin paracenteză iterativă pentru a evita malnutriția și alte complicații ale ascitei refractare. În plus, s-a demonstrat că activitatea fizică în timpul de așteptare este benefică pentru pacient și poate îmbunătăți VO2.
Managementul pacienților cu HCC
Pacienții cu HCC cu ciroză hepatică decompensată poate avea acces la transplant prin scorul MELD. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu HCC pe lista de așteptare au o ciroză hepatică compensată și un scor MELD scăzut. Astfel, acești pacienți nu pot obține acces la transplantul de ficat prin scorul MELD. Prin urmare, pacienții cu HCC pe lista de așteptare vor câștiga puncte în funcție de mărimea tumorii și de numărul de noduli, precum și de durata timpului de așteptare. Există unele diferențe între țări, dar principiul este foarte similar. În general, nu sunt date puncte suplimentare pentru tumorile TNM1 (un singur nodul sub 2 cm) în care ar trebui favorizate alte strategii decât transplantul de ficat (adică radiofrecvența percutană, rezecția chirurgicală). În schimb, pacienții cu tumori TNM2 vor câștiga puncte cu timpul de așteptare. Timpul dintre listare și transplant depinde de numărul de puncte acordate acestor pacienți și poate varia în funcție de politica agențiilor de partajare a organelor. În această perioadă, centrele ar trebui să aibă o strategie de limitare sau reducere a creșterii tumorii, pentru a evita renunțarea la lista de așteptare. S-a demonstrat că este necesară o terapie punte pentru HCC pentru timpii de așteptare proiectați de peste 6 luni. Tratamentul HCC în această perioadă poate avea un dublu obiectiv; în primul rând, pentru a reduce dimensiunea și numărul tumorilor active pentru a plasa pacienții în cadrul criteriilor de transplant (reducerea etapizării tumorii) și, în al doilea rând, pentru a reduce și a evita progresia tumorii. Strategiile de tratament pentru HCC pot include radiofrecvența percutană, rezecția chirurgicală a unor noduli tumorali, chimioliberația transarterială și, în unele cazuri, sorafenib. Tratamentele pot fi combinate în funcție de tipul și progresia HCC. În ciuda acestor strategii, unii pacienți vor renunța la listă din cauza progresiei HCC în afara criteriilor de transplant. Cei trei factori principali de prognostic slab la pacienții cu HCC sunt creșterea regulată a AFP, un nivel de AFP de peste 1000 ng / ml și invazia venei porte de către tumoră. Acești factori pot deveni o contraindicație pentru transplantul de ficat datorită riscului ridicat de recurență după transplantul de ficat.
Există o competiție pe lista de așteptare între pacienții cu ciroză hepatică decompensată, pacienții cu excepții MELD și pacienții cu HCC ?
Deoarece punctele atribuite pacienților cu HCC sunt acordate în mod arbitrar, există un risc de dezechilibru în favoarea acestor pacienți, în funcție de greutatea acordată acestor puncte. Este adevărat că, în majoritatea țărilor, procentul pacienților pe lista de așteptare cu HCC este în creștere și este în prezent la 30-40%.O astfel de creștere se datorează epidemiologiei bolilor hepatice, creșterii numărului de pacienți cu HCC și beneficiului ridicat în supraviețuire prin transplant de ficat la pacienții cu HCC. În plus, criteriile pentru transplantul de ficat pentru HCC au evoluat. Din 1996, criteriile de la Milano (un nodul de ≤ 5 cm sau trei noduli ≤ 3 cm fără invazie vasculară) au fost criteriile validate pentru transplantul de ficat pentru HCC. Cu aceste criterii, recurența HCC după transplantul de ficat a fost sub 10%. Citeriile de la Milano sunt în continuare criteriile internaționale validate. Există o presiune din partea mai multor echipe pentru a extinde aceste criterii. În Franța, criteriile de la Milano au fost înlocuite cu scorul AFP. Prin urmare, au fost propuse mai multe criterii noi. Criteriile UCSF (1 nodul ≤ 6,5 cm sau n ≤ 3 noduli ≤ 4,5 cm sau suma totală ≤ 8 cm); cele până la șapte criterii (numărul de noduli + dimensiunea maximă a tumorii fără invazie vasculară ar trebui să fie de maximum 7); și scorul AFP, luând în considerare dimensiunea, numărul de noduli și nivelul AFP (aplicat în Franța).
Datorită îmbunătățirii eficacității tratamentelor antivirale, numărul pacienților cu hepatită decompensată Ciroza hepatică a virusului B și C scade brusc. În schimb, numărul pacienților cu boală hepatică decompensată din cauza cirozei alcoolice nu a înregistrat scăderi, iar numărul pacienților cu boală hepatică decompensată din cauza steatohepatitei nealcoolice a crescut, așa cum se arată deja în SUA.
Astfel, este extrem de important ca agențiile de partajare a organelor să mențină un echilibru bun între diferitele indicații pentru transplantul de ficat, evitând astfel o creștere a mortalității sau renunțarea la lista de așteptare pentru oricare categorie de pacienți. Este important să se ofere acces la transplantul hepatic celor mai bolnavi pacienți cu boli hepatice decompensate, precum și pacienților cu HCC și celor cu ciroză decompensată și scor mediu MELD. Unii autori consideră că pacienții cu excepții MELD ar trebui să aibă prioritate față de cei cu scoruri MELD foarte mari. Ecuația perfectă nu există, totuși o evaluare în timp real a dinamicii listei de așteptare de către agențiile de partajare a organelor este esențială pentru menținerea echității.
