MELD-keskitason potilaiden hoito
Monissa maissa, joiden MELD-pisteet ovat 18-25, on vaikeuksia saada maksasiirto. Näiden potilaiden odotusaika on pitkä ja se voi ylittää yhden vuoden, mikä saattaa johtaa heidän maksansa tilan heikkenemiseen. Useimpien elintenjakoelinten kanta on, että potilaille tarjotaan elinsiirtoa heti, kun MELD-pisteet nousevat. Jotkut potilaat voivat kuitenkin heikentyä nopeasti ja kuolla uuden ruoansulatuskanavan verenvuodon tai septisen sokin jaksojen jälkeen. Toinen vaihtoehto, jota elintenjako-organisaatiot eivät vielä ole harkinneet, on antaa näille potilaille lisäpisteitä suhteessa luettelossa olevan odotusajan pituuteen, ottaen huomioon maksakirroosin luonnollinen historia. Mielestämme on loogista antaa tällaisille potilaille mahdollisuus nostaa prioriteettia odotuslistalla. Tänä odotusaikana potilaiden tulisi olla parhaassa mahdollisessa kunnossa elinsiirtoon saakka, ja joko elinsiirtokeskus tai lähettäjäkeskus seuraa niitä säännöllisesti. Tätä varten on toteutettava useita toimia seuraavasti: (1) hepatiitti C -viruksen kirroosipotilailla tulisi keskustella viruslääkehoidosta interferonittomilla suorilla viruslääkkeillä; (2) Potilaita tulee tutkia säännöllisesti maksan Doppler-ultraäänellä HCC: n ilmaantumisen varalta; (3) Ruoansulatuskanavan verenvuodon estäminen tulisi suorittaa rutiininomaisella endoskopialla; ja (4) potilaita, joilla on tulenkestävä astsiitti, tulisi hoitaa joko TIPS: llä tai iteratiivisella paracentesisillä aliravitsemuksen ja muiden tulenkestävien astsiittien komplikaatioiden välttämiseksi. Lisäksi on osoitettu, että fyysinen aktiivisuus odotusaikana on hyödyllistä potilaalle ja voi parantaa sen VO2-arvoa.
HCC-potilaiden hoito
HCC-potilaat, joilla on dekompensoitu maksakirroosi voi saada siirron MELD-pistemäärän kautta. Suurimmalla osalla odotuslistalla olevista HCC-potilaista on kompensoitu maksakirroosi ja alhainen MELD-pisteet. Siten nämä potilaat eivät pääse maksansiirtoon MELD-pistemäärän kautta. Siksi potilaat, joilla on HCC odotuslistalla, saavat pisteitä kasvaimen koon ja solmujen lukumäärän sekä odotusajan mukaan. Maiden välillä on joitain eroja, mutta periaate on kuitenkin hyvin samanlainen. Yleensä ei anneta lisäpisteitä TNM1-kasvaimille (yksittäinen kyhmy alle 2 cm), joissa tulisi suositella muita strategioita kuin maksansiirtoa (eli perkutaaninen radiotaajuus, kirurginen resektio). Sen sijaan potilaat, joilla on TNM2-kasvaimia, saavat pisteitä odotusaikana. Luetteloon merkitsemisen ja elinsiirron välinen aika riippuu näille potilaille annettujen pisteiden määrästä ja voi vaihdella elintenjakoelinten politiikan mukaan. Tänä aikana keskuksilla tulisi olla strategia kasvaimen kasvun rajoittamiseksi tai vähentämiseksi, jotta vältetään pudotus odotuslistalta. On osoitettu, että HCC-siltahoito on välttämätön yli 6 kuukauden ennustetuille odotusaikoille. HCC: n hoidolla tänä aikana voi olla kaksinkertainen tavoite; ensinnäkin, vähentää aktiivisten kasvainten kokoa ja lukumäärää potilaiden asettamiseksi elinsiirtokriteereihin (tuumorin alentaminen) ja toiseksi vähentää ja välttää kasvaimen etenemistä. HCC: n hoitostrategioihin voi sisältyä perkutaanista radiotaajuutta, joidenkin kasvainsolmujen kirurgista resektiota, transarteriaalista kemoembolisaatiota ja joissain tapauksissa sorafenibia. Hoidot voidaan yhdistää HCC: n tyypin ja etenemisen mukaan. Näistä strategioista huolimatta jotkut potilaat poistuvat luettelosta HCC: n etenemisen vuoksi elinsiirtokriteerien ulkopuolella. Kolme tärkeintä huonoa ennustekerrointa HCC-potilailla ovat AFP: n säännöllinen kasvu, yli 1000 ng / ml: n AFP-taso ja tuumorin hyökkäys portaalin laskimoon. Näistä tekijöistä voi tulla maksansiirron vasta-aihe, koska maksansiirron jälkeinen uusiutumisriski on suuri.
Onko kilpailussa odotuslistalla potilaita, joilla on dekompensoitumaton maksakirroosi, potilaita, joilla on MELD-poikkeuksia, ja potilaita, joilla on HCC ?
Koska HCC-potilaille annetut pisteet annetaan mielivaltaisesti, on olemassa epätasapainoriski näiden potilaiden hyväksi näiden pisteiden painosta riippuen. On totta, että useimmissa maissa HCC: n odotuslistalla olevien potilaiden osuus kasvaa ja on tällä hetkellä 30–40%.Tällainen kasvu johtuu maksasairauksien epidemiologiasta, HCC-potilaiden kasvavasta määrästä ja HCC-potilaiden maksasiirron suuresta eloonjäämisen hyödystä. Lisäksi HCC: n maksasiirron kriteerit ovat kehittyneet. Vuodesta 1996 lähtien Milanon kriteerit (yksi ≤ 5 cm: n solmu tai kolme ≤ 3 cm: n kyhmy ilman vaskulaarista hyökkäystä) olivat validoituja kriteerejä HCC: n maksasiirrolle. Näillä kriteereillä HCC: n uusiutuminen maksansiirron jälkeen oli alle 10%. Milanon seerumit ovat edelleen validoituja kansainvälisiä kriteerejä. Useat joukkueet pyrkivät laajentamaan näitä kriteerejä. Ranskassa Milanon kriteerit on korvattu AFP-pisteillä. Siksi on ehdotettu useita uusia perusteita. UCSF-kriteerit (1 kyhmy ≤ 6,5 cm tai n ≤ 3 kyhmyä ≤ 4,5 cm tai kokonaissumma ≤ 8 cm); korkeintaan seitsemän kriteeriä (solmujen lukumäärän + kasvaimen enimmäiskoon ilman verisuonten hyökkäystä tulisi olla enintään 7); ja AFP-pisteet ottaen huomioon koko, solmujen määrä ja AFP: n taso (käytetty Ranskassa).
Antiviraalisten hoitojen tehokkuuden parantumisen vuoksi dekompensoitunutta hepatiittia sairastavien potilaiden määrä B- ja C-virusten maksakirroosi vähenee voimakkaasti. Sitä vastoin potilaiden määrä, joilla on dekompensoitumaton maksasairaus alkoholikirroosin takia, ei ole osoittanut laskua, ja alkoholittomasta steatohepatiitista johtuvaa dekompensoitunutta maksasairautta sairastavien potilaiden määrä on kasvanut, kuten jo Yhdysvalloissa on osoitettu.
Siksi on erittäin tärkeää, että elintenjakoelimet ylläpitävät hyvää tasapainoa maksansiirron eri käyttöaiheiden välillä, välttäen siten kuolleisuuden lisääntymistä tai pudottamista jonkun potilasryhmän odotuslistalta. On tärkeää tarjota mahdollisuus maksansiirtoon sairaimmille potilaille, joilla on dekompensoitu maksasairaus, sekä HCC-potilaille, potilaille, joilla on dekompensoitumaton kirroosi ja keskitasoinen MELD-pisteet. Jotkut kirjoittajat katsovat, että potilaat, joilla on MELD-poikkeuksia, olisi asetettava etusijalle potilaisiin, joilla on erittäin korkeat MELD-pisteet. Täydellistä yhtälöä ei ole, mutta elintenjakoelinten on reaaliaikainen arvio odotuslistan dynamiikasta tasapuolisuuden ylläpitämiseksi.
