Håndtering af patienter med mellemliggende MELD-score
Hos mange lande med patienter med en MELD-score mellem 18 og 25 har svært ved at få adgang til levertransplantation. Ventetiden for disse patienter er lang og kan overstige 1 år med risiko for akut forværring af deres levertilstand. De fleste organdelingsbureaus holdning er, at patienter vil blive tilbudt transplantation, så snart MELD-scoren stiger. Imidlertid kan nogle patienter forværres hurtigt og dø efter ny gastrointestinal blødning eller en septisk shockepisoder. Den anden mulighed, der endnu ikke er overvejet af organdelingsagenturer, er at tildele disse patienter yderligere point i forhold til længden af ventetid på listen under hensyntagen til levercirrhoseens naturlige historie. Vi finder det logisk at give sådanne patienter mulighed for at øge deres prioritet på ventelisten. I løbet af denne ventetid skal patienterne holdes i den bedst mulige tilstand indtil transplantation og regelmæssigt følges enten af transplantationscentret eller af det henvisende center. Til dette skal der tages flere handlinger som følger: (1) hos patienter med cirrotiske hepatitis C-virus bør en antiviral behandling med interferonfrie direkte antivirale midler diskuteres; (2) patienter skal regelmæssigt screenes med Doppler-ultralyd i leveren for fremkomst af HCC; (3) forebyggelse af gastrointestinal blødning ved rutinemæssig endoskopi skal udføres; og (4) patienter med ildfaste ascites skal behandles enten ved TIPS eller ved iterativ paracentese for at undgå underernæring og andre komplikationer af ildfaste ascites. Derudover er det vist, at fysisk aktivitet i ventetiden er gavnlig for patienten og kan forbedre dets VO2.
Håndtering af patienter med HCC
Patienter med HCC på dekompenseret levercirrhose kan have adgang til transplantation gennem MELD-score. Imidlertid har de fleste af patienterne med HCC på ventelisten en kompenseret levercirrhose og en lav MELD-score. Således kan disse patienter ikke få adgang til levertransplantation gennem MELD-score. Derfor får patienter med HCC på ventelisten point i henhold til størrelsen på tumoren og antallet af knuder samt ventetidens varighed. Der er nogle forskelle mellem lande, men alligevel er princippet meget ens. Generelt gives der ikke yderligere point for TNM1-tumorer (en enkelt knude under 2 cm), hvor andre strategier end levertransplantation bør favoriseres (dvs. perkutan radiofrekvens, kirurgisk resektion). I modsætning hertil får patienter med TNM2-tumorer point med ventetid. Tiden mellem notering og transplantation afhænger af antallet af point, der gives til disse patienter, og kan variere i henhold til politikken for organdelingsagenturer. I denne periode skal centrene have en strategi for at begrænse eller reducere tumorvækst for at undgå frafald fra ventelisten. Det er vist, at en broterapi til HCC er nødvendig i forventede ventetider på over 6 måneder. Behandlingen af HCC i denne periode kan have et dobbelt mål; for det første at reducere størrelsen og antallet af aktive tumorer for at placere patienter inden for kriterierne for transplantation (downstaging af tumoren) og for det andet at reducere og undgå tumorprogression. Behandlingsstrategierne for HCC kan omfatte perkutan radiofrekvens, kirurgisk resektion af nogle tumorknuder, transarteriel kemoembolisering og i nogle tilfælde sorafenib. Behandlingerne kan kombineres efter HCC-typen og progressionen. På trods af disse strategier vil nogle patienter falde ud af listen på grund af progressionen af HCC uden for kriterierne for transplantation. De tre vigtigste dårlige prognosefaktorer hos patienter med HCC er den regelmæssige stigning i AFP, et AFP-niveau på over 1000 ng / ml og invasionen af portalvenen af tumoren. Disse faktorer kan blive en kontraindikation for levertransplantation på grund af den høje risiko for gentagelse efter levertransplantation.
Er der en konkurrence på ventelisten mellem patienter med dekompenseret levercirrhose, patienter med MELD-undtagelser og patienter med HCC ?
Da de point, der tildeles patienter med HCC, gives vilkårligt, er der en risiko for ubalance til fordel for disse patienter afhængigt af den vægt, der gives til disse punkter. Det er rigtigt, at procentdelen af patienter på venteliste med HCC i de fleste lande stiger og ligger i øjeblikket på 30-40%.En sådan stigning skyldes epidemiologien af leversygdomme, det stigende antal patienter med HCC og den høje fordel ved overlevelse ved levertransplantation til patienter med HCC. Derudover har kriterierne for levertransplantation for HCC udviklet sig. Siden 1996 var Milanokriterierne (en knude på ≤ 5 cm eller tre knuder ≤ 3 cm uden vaskulær invasion) de validerede kriterier for levertransplantation til HCC. Med disse kriterier var gentagelsen af HCC efter levertransplantation under 10%. Milano-kriterierne er stadig de validerede internationale kriterier. Der er et skub fra flere hold for at udvide disse kriterier. I Frankrig er Milan-kriterierne blevet erstattet af AFP-score. Derfor er der foreslået flere nye kriterier. UCSF-kriterierne (1 knude ≤ 6,5 cm eller n ≤ 3 knuder ≤ 4,5 cm eller samlet sum ≤ 8 cm); de op til syv kriterier (antal knuder + den maksimale størrelse af tumoren uden vaskulær invasion skal maksimalt være 7); og AFP-score under hensyntagen til størrelsen, antallet af knuder og niveauet af AFP (anvendt i Frankrig).
På grund af forbedringen i effektiviteten af antivirale behandlinger er antallet af patienter med dekompenseret hepatitis B- og C-levercirrhose er kraftigt faldende. I modsætning hertil har antallet af patienter med dekompenseret leversygdom på grund af alkoholisk cirrose ikke vist noget fald, og antallet af patienter med dekompenseret leversygdom på grund af ikke-alkoholisk steatohepatitis er steget, som det allerede er vist i USA.
Det er således meget vigtigt, at organdelingsorganer opretholder en god balance mellem de forskellige indikationer for levertransplantation og dermed undgår en stigning i dødeligheden eller frafald fra ventelisten for en kategori af patienter. Det er vigtigt at give levertransplantation adgang til de sygeste patienter med dekompenseret leversygdom såvel som til patienter med HCC og dem med dekompenseret cirrose og mellemliggende MELD-score. Nogle forfattere mener, at patienter med MELD-undtagelser bør prioriteres frem for dem med meget høje MELD-score. Den perfekte ligning eksisterer ikke, men en realtidsvurdering af organdelingsagenturernes dynamik på ventelisten er vigtig for at opretholde lighed.
