Prise en charge des patients avec un score MELD intermédiaire

Dans de nombreux pays, les patients ayant un score MELD compris entre 18 et 25 ont des difficultés à accéder à une transplantation hépatique. Le temps d’attente pour ces patients est long et peut dépasser 1 an, avec un risque de détérioration aiguë de leur état hépatique. La position de la plupart des agences de partage d’organes est que les patients se verront proposer une transplantation dès que le score MELD augmentera. Cependant, certains patients peuvent se détériorer rapidement et mourir à la suite d’un nouveau saignement gastro-intestinal ou d’un épisode de choc septique. L’autre option, non encore envisagée par les agences de partage d’organes, est d’attribuer à ces patients des points supplémentaires par rapport à la durée d’attente sur la liste, en tenant compte de l’histoire naturelle de la cirrhose hépatique. Nous trouvons logique d’offrir à ces patients la possibilité d’augmenter leur priorité dans la liste d’attente. Pendant ce temps d’attente, les patients doivent être maintenus dans les meilleures conditions possibles jusqu’à la transplantation, étant suivis régulièrement soit par le centre de transplantation, soit par le centre de référence. Pour cela, plusieurs actions doivent être prises, comme suit: (1) chez les patients cirrhotiques à virus de l’hépatite C, un traitement antiviral avec des antiviraux directs sans interféron doit être discuté; (2) les patients doivent être régulièrement dépistés par échographie Doppler du foie pour l’apparition d’un CHC; (3) la prévention des saignements gastro-intestinaux par une endoscopie de routine doit être effectuée; et (4) les patients atteints d’ascite réfractaire doivent être traités soit par TIPS, soit par paracentèse itérative pour éviter la malnutrition et d’autres complications de l’ascite réfractaire. De plus, il a été démontré que l’activité physique pendant le temps d’attente est bénéfique pour le patient et peut améliorer sa VO2.

Prise en charge des patients atteints de CHC

Patients atteints de CHC sur cirrhose hépatique décompensée peuvent avoir accès à la transplantation grâce au score MELD. Cependant, la plupart des patients atteints de CHC sur la liste d’attente ont une cirrhose hépatique compensée et un score MELD faible. Ainsi, ces patients ne peuvent pas accéder à une transplantation hépatique via le score MELD. Par conséquent, les patients atteints de CHC sur la liste d’attente gagneront des points en fonction de la taille de la tumeur et du nombre de nodules ainsi que du temps d’attente. Il existe des différences entre les pays, mais le principe est très similaire. En général, aucun point supplémentaire n’est donné pour les tumeurs TNM1 (un seul nodule inférieur à 2 cm) pour lesquelles des stratégies autres que la transplantation hépatique doivent être privilégiées (c’est-à-dire radiofréquence percutanée, résection chirurgicale). En revanche, les patients atteints de tumeurs TNM2 gagneront des points avec le temps d’attente. Le délai entre l’inscription et la transplantation dépend du nombre de points attribués à ces patients et peut varier en fonction de la politique des agences de partage d’organes. Pendant cette période, les centres devraient avoir une stratégie pour limiter ou réduire la croissance tumorale afin d’éviter de quitter la liste d’attente. Il a été démontré qu’une thérapie de transition pour le CHC est nécessaire pour des temps d’attente projetés de plus de 6 mois. Le traitement du CHC pendant cette période peut avoir un double objectif; premièrement, réduire la taille et le nombre de tumeurs actives afin de placer les patients dans les critères de transplantation (downstaging de la tumeur) et, deuxièmement, réduire et éviter la progression tumorale. Les stratégies de traitement du CHC peuvent inclure la radiofréquence percutanée, la résection chirurgicale de certains nodules tumoraux, la chimioembolisation transartérielle et, dans certains cas, le sorafénib. Les traitements peuvent être combinés selon le type et la progression du CHC. Malgré ces stratégies, certains patients abandonneront la liste en raison de la progression du CHC en dehors des critères de transplantation. Les trois principaux facteurs de mauvais pronostic chez les patients atteints de CHC sont l’augmentation régulière de l’AFP, un taux d’AFP supérieur à 1000 ng / mL et l’invasion de la veine porte par la tumeur. Ces facteurs peuvent devenir une contre-indication à la transplantation hépatique en raison du risque élevé de récidive après transplantation hépatique.

Existe-t-il une concurrence sur la liste d’attente entre les patients atteints de cirrhose hépatique décompensée, les patients présentant des exceptions MELD et les patients atteints de CHC ?

Les points attribués aux patients atteints de CHC étant donnés arbitrairement, il existe un risque de déséquilibre en faveur de ces patients en fonction du poids donné à ces points. Il est vrai que, dans la plupart des pays, le pourcentage de patients sur la liste d’attente avec CHC augmente et se situe actuellement entre 30 et 40%.Une telle augmentation est due à l’épidémiologie des maladies du foie, au nombre croissant de patients atteints de CHC et au bénéfice élevé en termes de survie par transplantation hépatique chez les patients atteints de CHC. De plus, les critères de transplantation hépatique pour le CHC ont évolué. Depuis 1996, les critères de Milan (un nodule ≤ 5 cm ou trois nodules ≤ 3 cm sans invasion vasculaire) ont été les critères validés de transplantation hépatique pour le CHC. Avec ces critères, la récidive du CHC après transplantation hépatique était inférieure à 10%. Les citations de Milan sont toujours les critères internationaux validés. Il y a une poussée de plusieurs équipes pour élargir ces critères. En France, les critères de Milan ont été remplacés par le score AFP. Par conséquent, plusieurs nouveaux critères ont été proposés. Les critères UCSF (1 nodule ≤ 6,5 cm ou n ≤ 3 nodules ≤ 4,5 cm ou somme totale ≤ 8 cm); jusqu’à sept critères (nombre de nodules + la taille maximale de la tumeur sans invasion vasculaire doit être de 7 au maximum); et le score AFP, en tenant compte de la taille, du nombre de nodules et du taux d’AFP (appliqué en France).

Du fait de l’amélioration de l’efficacité des traitements antiviraux, le nombre de patients décompensés, hépatite La cirrhose hépatique à virus B et C est en forte baisse. En revanche, le nombre de patients atteints d’une maladie hépatique décompensée due à une cirrhose alcoolique n’a montré aucune diminution, et le nombre de patients atteints d’une maladie hépatique décompensée due à une stéatohépatite non alcoolique a augmenté, comme déjà montré aux États-Unis.

Il est donc extrêmement important que les agences de partage d’organes maintiennent un bon équilibre entre les différentes indications de transplantation hépatique, évitant ainsi une augmentation de la mortalité ou un abandon de la liste d’attente pour une catégorie de patients. Il est important de fournir un accès à la transplantation hépatique aux patients les plus malades atteints de maladies hépatiques décompensées, ainsi qu’aux patients atteints de CHC et à ceux présentant une cirrhose décompensée et un score MELD intermédiaire. Certains auteurs considèrent que les patients avec des exceptions MELD devraient être prioritaires par rapport à ceux dont les scores MELD sont très élevés. L’équation parfaite n’existe pas, mais une évaluation en temps réel de la dynamique de la liste d’attente par les agences de partage d’organes est essentielle pour maintenir l’équité.