Utgave: Mai 2010

Av William N. Levine, MD

LEGG TEMA TIL E-POSTVARSLER

Motta en e-post når nye artikler legges ut på

Oppgi e-postadressen din for å motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på.

Abonner

Lagt til i e-postvarsler

Du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold publiseres.
Klikk her for å administrere e-postvarsler

Du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold blir publisert.
Klikk her for å administrere e-postvarsler
Tilbake til Healio

Vi kunne ikke behandle forespørselen din. Prøv igjen senere. Hvis du fortsetter å ha dette problemet, kan du kontakte [email protected].
Tilbake til Healio

av William N. Levine, MD

Selv om det viktigste behandlingsalternativet for partiell tykkelse Roterende mansjettreparasjon er ikke-operativ behandling, spesielt for kasterutøveren. Det er anledninger at kirurgisk behandling er det foretrukne kurset.

Vi har lært mye om tårer i rotator mansjett de siste årene. Fra kadaverstudier vet vi at de er veldig vanlige, omtrent en tredjedel av kadaverene som ble undersøkt hadde en delvis tykkelse. Vi vet fra Pays arbeid at de vanligvis er på artikulær siden sammenlignet med bursalsiden. Vi vet også at overliggende idrettsutøvere som en delmengde, må sees helt forskjellig – 40% av disse asymptomatiske idrettsutøvere hadde enten delvis tårer med tykk tykkelse sammenlignet med ingen i deres ikke-dominerende skuldre, ifølge Connor og kollegaer. Så hvis du får en MR på en utøver, kan du forvente at det vil være en god sjanse for mansjettproblem.

Spørsmålet er hva gjør du med den informasjonen?

William N. Levine

Riv karakterer

Harvey Elman introduserte først klassifiseringen som mange fortsatt bruker i dag: Grad 1 for tårer mindre enn 3 mm; grad 2 for rifter 3 mm til 6 mm; andgrade 3 for de som er større enn 6 mm. Den andre måten å tenke på disse skadene er å betrakte dem som «high-grade» (større enn 50% tykkelse) eller «low-grade» (mindre enn 50% tykkelse).

Delvise tårer kan videre klassifiseres som artikulær-sidede tårer, der det mediale fotavtrykket er intakt, og du bare kan se det fra bursalsiden.

I 2001 introduserte Snyder den delvise artikulære overflaten seneavulsjon (PASTA) lesjon, og Conway la til partiell tykkelse artikulær overflate intra-tendinous (PAINT) tårer, et spesifikt rivemønster sett i overheadatler der fotavtrykket vanligvis er intakt, men det er en forlengelse av atear som er intra-laminar, og starter ved den bakre delen av supraspinatus og ofte går inn i infraspinatus.

Du må forstå pasienttypen du behandler og som vil diktere hvilken type reparasjon som passer.

Kjenn pasienten din

Delvise tårer i kastere er forskjellige og kan ikke håndteres av sameas i befolkningen som ikke kaster. Hvis du utfører en PASTA-reparasjon av sener til bein i en 23-åring, vil det sannsynligvis føre til tap av terminal ekstern rotasjon, og de vil sannsynligvis ikke gå tilbake til ønsket ytelsesnivå.

Det fysiske eksamen for delvis tårer er utfordrende, da det ikke er en test som vil være diagnostisk. Flytting av Jobe for intern impingement kan være nyttig. Det vil forårsake smerte, ikke frykt, når armen er i den hyperforlengte, bortført eksternt rotert stilling. Den smerten vil forsvinne når armen blir ført foran kroppen. Ustabilitetstesting bør utføres hos alle disse pasientene – selv om de kanskje ikke har dem – og det bør selvfølgelig alltid utføres en SLAP-undersøkelse, da disse lesjonene ofte blir funnet i forbindelse med en delvis mansjettrivning i overheadatelen.

Disse pasientene, som har en tendens til å være yngre og deltar i overheadsport, kan ha eller ikke ha eksterne impingement-tegn. Selektive injeksjoner i det subakromiale rommet (ytre impingement) eller i glenohumeraljoint (intern impingement) kan være nyttige for å skille hvor smertene deres kommer fra i uklare situasjoner.

Kirurgiske indikasjoner

Kirurgi er vanligvis indikert hvis pasientens smerte ikke lindres ved 3 til 6 måneders ikke-operativ behandling, inkludert endring av aktivitet – unngå overhead eller smertefremkallende handlinger – NSAID-bruk , fysioterapi, styrking og subakromial orglenohumeral steroidinjeksjoner.

Det er flere kirurgiske alternativer, inkludert: 1) debridementisolasjon; 2) debridering med en akromioplastikk; eller 3) reparasjon av rotator mansjett.

Det er tre alternativer for håndtering av mansjetten. Delsrivningen kan bli omgjort til full tåre og reparert; en trans-sener in situ reparasjon kan utføres (som vil bli vurdert for en PASTA-lesjon i en ikke-kastende atlet); eller en intra-laminær reparasjon for idrettsutøveren som har et intakt fotavtrykk – den såkalte PAINT lesjonen.

Teknikken

Skal du ta ned intakt sene og deretter reparere hele senen, gjøre en trans-sene in-situ reparasjon, eller utføre en intra-laminær reparasjon for kastere?

Fullføring av tåre innebærer utskæring av potensielt normalt vev – så spørsmålet som må stilles er hvordan «high-grade» er tåre. Kunnskap om normal fotavtrykksanatomi hjelper til å bestemme «grad» av involvering siden supraspinatus medial-lateralt fotavtrykk er 12 til 16 mm. Derfor, hvis det er 6 til 7 mm intakt sene, vurderer du det som en høyverdig tåre?

Først identifiserer jeg den artikulære tåren ved å undersøke feilen for å få en følelse av hvor dyp tåren er. Vurder fotavtrykket for eksponert bein, og hvis det er for mye eksponert, er det tryggere og mer pålitelig å bare konvertere til tykk riv. Siden de fleste sondespissene er 3 mm, er det ganske enkelt å bestemme dybden på rivingen.

Et viktig trinn på dette punktet er å plassere en markeringssutur perkutant som vil tillate bursal side vurdering av tåre.

Bursektomi

En teknisk perle på dette tidspunktet er å gjøre en grundig bursektomi, så når du går tilbake for å reparere tåre blir det lettere å finn suturene dine. Dette er også et godt tidspunkt å vurdere senen og se om det er noen kommunikasjon til bursalsiden.

Deretter bør man utføre slitasje på fotavtrykk for å forbedre helbredelsen. Sikringsankre kan deretter plasseres gjennom den intakte bursalsiden (trans-senen) og typen anker er kirurgavhengig (bioabsorberbar, PEEK eller metall).

Ved endelig evaluering av glenohumeral leddet, kontrollerer Levine at hele tåra er reparert og for synovitt som kan har blitt savnet tidligere.

Suturadministrasjon

Når det gjelder suturadministrasjon, er det alltid best å ha to forskjellige fargesuturer. Ved rutine bruker jeg den blå suturen foran og en stripet sutur tidligere for å hjelpe til med suturhåndtering.

Jeg bruker en perkutant plassert suturskyttelenhet, selv om et antall forskjellige enheter inkludert en ryggnål kan brukes. Den typiske reparasjonsstrategien er å bruke ett anker, og en sutur fra hvert par plasseres gjennom den medialt tilbaketrukne leddrivningen. Deretter tester jeg reparasjonen ved å trekke i fire suturer – hvis suturene er plassert riktig – bør temaraden reduseres anatomisk. Hvis medialraden ikke reduseres, bør de to andre lemmer imidlertid også plasseres gjennom leddvevet, og deretter bør dette trinnet før bindingen kontrolleres.

Deretter blir oppmerksomheten rettet mot det subakromiale rommet, og fordi det tidligere ble utført ator bursektomi, forbedres klar visualisering av tuturene og suturene blir hentet og bundet. Det er viktig å gå tilbake i skjøten for å sikre at reparasjonen er anatomisk. Dette er også en god tid å sjekke for synovitt som er trukket sideveis nå som en anatomisk reparasjon er utført.

PAINT-reparasjonen bruker alle de samme tekniske aspektene, men suturankre brukes ikke, så det er i utgangspunktet en reparasjon av bløtvev.

• Conway JE. Artroskopisk reparasjon av delvis tykkelse av rotator mansjettrev og SLAP lesjoner hos profesjonelle baseballspillere. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnose og behandling av ufullstendige tårer i rotatormansjetten. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Artroskopisk behandling av delvis rotator mansjettrevner hos unge idrettsutøvere. En foreløpig rapport. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, professor i ortopedisk kirurgi og sjef for sportsmedisin, kan nås på Columbia på New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-post: [email protected].