Udgave: Maj 2010

Af William N. Levine, MD

TILFØJ EMNE TIL E-POSTVARSLER

Modtag en e-mail, når nye artikler sendes den

Angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er sendt ud.

Tilmeld

TILFØJT TIL E-POSTVARSLER

Du er tilføjet til dine underretninger. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-alarmer

Du har tilføjet dine alarmer. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-alarmer
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Tilbage til Healio

af William N. Levine, MD

Selvom den vigtigste behandlingsmulighed for delvis tykkelse Roterende manchetreparation er ikke-operativ behandling, især for kasteratlet, der er lejligheder, når kirurgisk behandling er det foretrukne kursus.

Vi har lært meget om tårne i rotatormanchetter i de sidste mange årtier. Fra kadaverstudier ved vi, at de er meget almindelige, ca. en tredjedel af de undersøgte kadavere havde en delvis tykkelsesrivning. Vi ved fra Paynes arbejde, at de typisk er på ledsiden sammenlignet med bursalsiden. Vi ved også, at overhead atleter som en delmængde skal ses helt forskelligt – 40% af disse asymptomatiske atleter havde enten delvis tårer i offull tykkelse sammenlignet med ingen i deres ikke-dominerende skuldre, ifølge Connor og kolleger. Så hvis du får en MR på en atlet, kan du forvente, at der er en god chance for et manchetproblem.

Spørgsmålet er, hvad gør du med disse oplysninger?

William N. Levine

Rivningsgrader

Harvey Elman introducerede først klassifikationen, som mange stadig bruger i dag: Grad 1 for tårer mindre end 3 mm; klasse 2 for tårer 3 mm til 6 mm; andgrade 3 for dem, der er større end 6 mm. Den anden måde at tænke på disse skader er at betragte dem som “high-grade” (større end 50% tykkelse) eller “low-grade” (mindre end 50% tykkelse).

Delvise tårer kan klassificeres yderligere som artikulær-sidede tårer, hvor det mediale fodaftryk er intakt, og du kun kan se det fra bursalsiden.

I 2001 introducerede Snyder den delvise artikulære overflade sene avulsion (PASTA) læsion, og Conway tilføjede delvis tykkelse artikulær overflade intra-tendinous (PAINT) tårer, et specifikt tåremønster set i overheadathletes, hvor fodaftryk normalt er intakt, men det er en forlængelse af atear, der er intra-laminar, der starter ved den bageste del af supraspinatus og ofte går ind i infraspinatus.

Du skal forstå, hvilken type patient du behandler, og som vil diktere, hvilken type reparation der er passende.

Kend din patient

Delvise tårer i kastere er forskellige og kan ikke håndteres af sameas i den ikke-kastende befolkning. Hvis du udfører en sene-til-knogle-PASTA-reparation i en 23-årig, vil det sandsynligvis føre til tab af terminal ekstern rotation, og de vil sandsynligvis ikke vende tilbage til deres ønskede ydeevne.

Det fysiske eksamen for delvise tårer er udfordrende, da der ikke er en test, der vil være diagnostisk. Jobe-flytningen til intern impingement kan være nyttigt. Det vil forårsage smerte, ikke frygt, når armen er i den hyperforlængede, bortført eksternt drejet position. Denne smerte forsvinder, når armen bringes foran kroppen. Ustabilitetstest bør udføres hos alle disse patienter – skønt de måske ikke har dem – og selvfølgelig bør der altid udføres en SLAP-undersøgelse, da disse læsioner ofte findes i forbindelse med en delvis manchetrivning i overheadatleten.

Disse patienter, der har tendens til at være yngre og deltager i overheadsport, kan have eller måske ikke have eksterne påvirkningsskilte. Selektive injektioner i det subakromiale rum (ekstern impingement) eller ind i glenohumeraljoint (intern impingement) kan være nyttige til at skelne, hvor deres smerter kommer fra i uklare situationer.

Kirurgiske indikationer

Kirurgi er normalt indiceret, hvis patientens smerte ikke lindres ved 3 til 6 måneders ikke-operativ behandling, inklusive aktivitetsændring – undgåelse af overhead eller smertefremkaldende handlinger – NSAID-brug , fysioterapi, styrkelse og subakromiale orglenohumerale steroidinjektioner.

Der er flere kirurgiske muligheder, herunder: 1) debridementisolering; 2) debridering med en akromioplastik; eller 3) reparation af rotatormanchet.

Der er tre muligheder for at styre manchetten. Den delvise tåre kan omdannes til en hel tåre og repareres; der kan udføres en trans-sen reparation in situ (som kan overvejes for en PASTA-læsion i en ikke-kastende atlet); eller en intra-laminær reparation til den atlet, der har et intakt fodaftryk – den såkaldte PAINT-læsion.

Teknikken

Skal du tage den intakte sene ned og derefter reparere hele senen, gøre en trans-senen in situ reparation eller udføre en intra-laminær reparation for kastere?

Fuldførelse af tåren involverer udskæring af potentielt normalt væv – så spørgsmålet, der skal stilles, er, hvordan “high-grade” er tåren. Kendskab til den normale fodaftrykanatomi hjælper med at bestemme “graden” af involvering siden supraspinatus medial-lateralt fodaftryk er 12 til 16 mm. Derfor, hvis der er 6 til 7 mm intakt sene, overvejer du det en høj kvalitet tåre?

Først identificerer jeg den artikulære tåre ved at undersøge defekten for at få en fornemmelse af, hvor dybt tåren er. Vurdér fodaftrykket for eksponeret knogle, og hvis der er for meget eksponeret, er det sikrere og mere pålideligt at bare konvertere til en tåreflåd. Da de fleste sondespidser er 3 mm, er det ret ligetil at bestemme dybden af tåre.

Et vigtigt skridt på dette tidspunkt er at placere en markeringssutur perkutant, som giver mulighed for vurdering af tåren på bursalsiden.

Bursektomi

En teknisk perle på dette tidspunkt er at foretage en grundig bursektomi, så når du går tilbage for at reparere tåren, bliver det lettere at find dine suturer. Dette er også et godt tidspunkt at vurdere senen og se om der er nogen kommunikation til bursalsiden.

Derefter skal der udføres slid på fodaftryk for at forbedre helingen. Sikringsankre kan derefter placeres gennem den intakte bursale-senen (trans-senen), og typen af anker er kirurgafhængig (bioabsorberbar, PEEK eller metal).

Ved den endelige vurdering af glenohumeral leddet kontrollerer Levine for at sikre, at hele tåre er repareret og for synovitis, der måtte være er blevet savnet tidligere.

Suturadministration

Med hensyn til suturadministration er det altid bedst at have to forskellige farvesuturer. Ved rutine bruger jeg den blå sutur fremad og en stribet sutur tidligere for at hjælpe med suturhåndtering.

Jeg bruger en perkutant anbragt sutur-shuttle-enhed, selvom et antal forskellige enheder inklusive en rygsøjlenål kan bruges. Den typiske reparationsstrategi er at bruge et anker, og en sutur fra hvert par placeres gennem den medialt tilbagetrukne ledrive. Derefter tester jeg reparationen ved at trække i alle fire suturer – hvis suturerne er placeret korrekt – skal temarækken anatomisk reduceres. Hvis den mediale række ikke reduceres, skal de to andre lemmer dog også placeres gennem ledvævet, og derefter skal dette trin til præ-suturbinding kontrolleres igen.

Derefter rettes opmærksomheden mod det subakromiale rum, og fordi der tidligere blev udført athorøs bursektomi, forbedres klar visualisering af tuturerne, og suturerne hentes og bundet. Det er vigtigt at gå tilbage i leddet for at sikre, at reparationen er anatomisk. Dette er også en god tid at kontrollere for synovitis, der er trukket sideværts nu, hvor der er udført en anatomisk reparation.

PAINT-reparationen bruger alle de samme tekniske aspekter, men suturankre bruges ikke, så det er dybest set en reparation af blødt væv.

• Conway JE. Artroskopisk reparation af tårer i delvis rotationsmanchet og SLAP-læsioner hos professionelle baseballspillere. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnose og behandling af ufuldstændige rotatormanchetrevner. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Artroskopisk behandling af delvis rotatormanchetrevner hos unge atleter. En foreløbig rapport. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, professor i ortopædkirurgi og chef for sportsmedicin, kan nås ved Columbia på New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-mail: [email protected].