発行：2010年5月

William N. Levine、MD

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William N. Levine、MD

ただし、部分的な厚さの主な治療オプション回旋腱板の修復は非手術的治療であり、特に投擲アスリートにとっては、外科的治療が好ましいコースである場合があります。

過去数十年にわたって、腱板断裂について多くのことを学びました。死体の研究から、それらは非常に一般的であることがわかっています。研究された死体の約3分の1は、部分的な厚さの裂け目がありました。ペインの研究から、それらは通常、嚢側と比較して関節側にあることがわかっています。コナーと同僚によると、サブセットとしてのオーバーヘッドアスリートは、まったく異なる見方をする必要があることもわかっています。これらの無症候性アスリートの40％は、肩の部分がないのに比べて、部分的に全層の涙を流していました。したがって、頭上のアスリートでMRIを取得した場合、カフの問題が発生する可能性が高くなります。

問題は、その情報をどのように処理するかです。

William N. Levine

ティアグレード

Harvey Elman最初に、多くの人が今日でも使用している分類を導入しました。3mm未満の涙のグレード1。 3mmから6mmの涙のグレード2; 6mmを超える場合はグレード3。これらの損傷について考える別の方法は、それらを「高品位」（厚さ50％以上）または「低品位」（厚さ50％未満）と見なすことです。

部分的な裂傷は、関節側または嚢側の裂傷としてさらに分類できます。この場合、内側の足跡は無傷で、嚢側からしか見ることができません。

2001年、スナイダーは部分関節表面腱剥離（PASTA）病変を導入し、コンウェイは部分的な厚さの関節表面腱内（PAINT）涙を追加しました。これは、足跡が通常あるオーバーヘッドアスリートに見られる特定の涙パターンです。無傷ですが、それは、層内にある涙液の延長であり、脊髄上後部から始まり、しばしば棘下筋に入ります。

治療している患者のタイプを理解する必要があり、それによって適切な修復のタイプが決まります。

患者を知る

投擲者の部分的な涙は異なり、投擲していない集団と同じように管理することはできません。 23歳で腱から骨へのPASTA修復を行うと、末端の外旋が失われる可能性があり、望ましいレベルのパフォーマンスに戻らない可能性があります。

身体的部分的な涙の検査は、診断となる検査が1つもないため、困難です。内部衝突のためのJobeの移転は役立つことがあります。それは、腕が過度に伸ばされ、外転された外旋位置にあるとき、不安ではなく痛みを引き起こします。その痛みは、腕を体の前に持ってくると消えます。不安定性検査は、これらの患者全員で実施する必要がありますが、そうではない場合もあります。もちろん、これらの病変は頭上の腱板断裂と関連して見られることが多いため、aSLAP検査を常に実施する必要があります。

若くてオーバーヘッドスポーツに参加する傾向があるこれらの患者は、外部衝突の兆候がある場合とない場合があります。肩峰下腔（外部インピンジメント）または上腕関節（内部インピンジメント）への選択的注射は、不明確な状況で痛みがどこから来ているのかを区別するのに役立ちます。

外科的適応

通常、手術は、活動の変更を含む3〜6か月の非手術的治療（頭上または痛みを誘発する行動の回避）によって患者の痛みが軽減されない場合に示されます—NSAIDの使用、理学療法、強化、および肩甲骨下のorglenohumeralステロイド注射。

次のようないくつかの外科的選択肢があります。1）創面切除の隔離。 2）アクロミオプラスティによる創面切除;または3）回旋腱板の修復。

腱板の管理には3つのオプションがあります。部分的な裂け目は完全な裂け目に変換して修復することができます。腱を介したinsitu修復を行うことができます（これは、非投球運動選手のPASTA病変と見なされます）。または、足跡が損なわれていないアスリートの層内修復、いわゆるペイント病変。

テクニック

無傷の腱を取り除いてから腱全体を修復するか、腱板をその場で修復するか、それとも投擲者の層内修復を行うべきですか？

断裂を完了するには、正常な可能性のある組織を切除する必要があります。したがって、質問する必要があるのは、「高品位」が断裂であるかどうかです。正常な足跡の解剖学的構造の知識は、腱板上からの関与の「グレード」を決定するのに役立ちます。内側-外側のフットプリントは12〜16mmです。したがって、6〜7 mmの無傷の腱がある場合、それは高品位の裂傷と見なされますか？

まず、欠損を調べて関節側の裂傷を特定し、裂傷の深さを把握します。露出した骨のフットプリントを評価し、露出が多すぎる場合は、完全な厚さの裂け目に変換する方が安全で信頼性が高くなります。ほとんどのプローブチップは3mmであるため、裂け目の深さを決定するのはかなり簡単です。

この時点での重要なステップは、涙の嚢側評価を可能にするマーキング縫合糸を経皮的に配置することです。

滑液包切除

この時点での技術的な真珠は、徹底的な滑液包切除を行うことです。そのため、涙を修復するために戻ったときに、より簡単に行うことができます。あなたの縫合糸を見つけてください。これはまた、腱を評価し、嚢側への連絡があるかどうかを確認する良い機会です。

次に、治癒を促進するためにフットプリントの摩耗を行う必要があります。次に、縫合糸アンカーを無傷の嚢側腱（トランス腱）に通すことができ、アンカーのタイプは外科医によって異なります（生体吸収性、PEEK、または金属）。

肩関節の最終評価時に、レバインは涙全体が修復されていることと、滑膜炎の可能性があるかどうかを確認します。以前に見逃されています。

縫合糸の管理

縫合糸の管理に関しては、常に2つの異なる色の縫合糸を使用するのが最善です。ルーチンでは、縫合糸の管理を支援するために、前方に青い縫合糸を使用し、後方に縞模様の縫合糸を使用します。

私は経皮的に配置された縫合シャトル装置を使用していますが、脊髄針を含むさまざまな装置を使用できます。典型的な修復戦略は、1つのアンカーを使用し、各ペアからの1つの縫合糸を内側に引っ込められた関節裂傷を通して配置することです。次に、4本すべての縫合糸を引っ張って修復をテストします—縫合糸が適切に配置されている場合—内側の列は解剖学的に減少するはずです。ただし、内側の列が縮小しない場合は、他の2本の手足も関節組織に通して配置し、この縫合前の結束ステップを再確認する必要があります。

次に、肩峰下腔に注意が向け直されます。以前に滑液包切除術が行われたため、縫合糸の明確な視覚化が強化され、縫合糸が回収されて結ばれます。修復が解剖学的であることを確認するために、関節に戻ることが重要です。これは、解剖学的修復が行われたために横方向に引っ張られた滑膜炎をチェックする良い機会でもあります。

PAINT修復はすべて同じ技術的側面を使用しますが、縫合糸アンカーは使用されないため、基本的には軟組織修復です。

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• 整形外科の教授でスポーツ医学の責任者であるウィリアムN.レバイン医学博士は、コロンビア大学ニューヨーク長老病院、622 West168thに連絡できます。 St.、PH 11、New York、NY、10032; 212-305-0762。;電子メール：[email protected]。