Julkaisu: toukokuu 2010

kirjoittanut William N.Levine, lääketieteen tohtori

LISÄÄ AIHE SÄHKÖPOSTIIN

Vastaanota sähköposti, kun uusia artikkeleita julkaistaan

Anna sähköpostiosoitteesi saadaksesi sähköpostiviestin, kun uusia artikkeleita julkaistaan.

Tilaa

LÄHETETTY SÄHKÖTIETOIHIN

Olet lisännyt ilmoituksesi onnistuneesti. Saat sähköpostin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Napsauta tätä, jos haluat hallita sähköpostihälytyksiä

Olet lisännyt ilmoituksesi. Saat sähköpostin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Napsauttamalla tätä voit hallita sähköpostihälytyksiä
Takaisin Healioon

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä uudelleen myöhemmin. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä [email protected].
Takaisin Healioon

kirjoittanut lääkäri William N. Levine

Vaikka pääasiallinen hoitovaihtoehto osapartikkelille rotaattorirannekkeen korjaus on ei-operatiivinen hoito, etenkin heitto-urheilijalle, on tilanteita, joissa kirurginen hoito on suositeltava kurssi.

Olemme oppineet paljon pyörivän kalvosimen repeämisistä viimeisten vuosikymmenien aikana. Cadaveric-tutkimuksista tiedämme, että ne ovat hyvin yleisiä, noin kolmanneksella tutkituista ruumiista oli osittainen paksuus repeämä. Paynen työstä tiedämme, että ne ovat tyypillisesti nivelpuolella bursaalipuolella. Tiedämme myös, että pääurheilijoita osajoukkoina on tarkasteltava täysin eri tavalla – 40%: lla näistä oireettomista urheilijoista oli joko osittaisia ulkonevia repeämiä, verrattuna Connorin ja hänen kollegoidensa vastaaviin. Joten jos saat magneettikuvaus yleisurheilijalle, voit odottaa, että mansettiongelmalla on hyvät mahdollisuudet.

Kysymys on, mitä teet näille tiedoille?

William N. Levine

Repäisyluokat

Harvey Elman esitteli ensin luokituksen, jota monet käyttävät edelleen: Luokka 1 alle 3 mm: n repeämille; luokka 2 repeämille 3 mm – 6 mm; ja luokka 3 yli 6 mm: n painoisille. Toinen tapa ajatella näitä vammoja on pitää niitä ”korkealaatuisina” (paksuus yli 50%) tai ”huonolaatuisina” (alle 50% paksuus).

Osittaiset kyyneleet voidaan edelleen luokitella nivelpuolisiksi orbursaalipuolisiksi kyyneleiksi, joissa mediaalinen jalanjälki on ehjä ja näet vain bursalin puolelta.

ehjä, mutta se on ulokkeen jatke, joka on intra-laminaarinen, alkaen supraspinatuksen takaosasta ja menee usein infraspinatukseen.

Sinun on ymmärrettävä, minkä tyyppistä potilasta hoidat, ja se sanelee minkä tyyppinen korjaus on sopiva.

Tunne potilas

Heittäjien osittaiset kyyneleet ovat erilaisia, eikä niitä voida hallita sameassa kuin heittopopulaatiossa. Jos teet jänteen-luun PASTA-korjauksen 23-vuotiaalla, se todennäköisesti johtaa terminaalisen ulkoisen pyörimisen menettämiseen, eivätkä ne todennäköisesti palaa halutulle suoritustasolle.

Fyysinen osittaisten kyyneleiden tentti on haastava, koska ei ole diagnostista testiä. Joben siirtäminen sisäisten häiriöiden vuoksi voi olla hyödyllistä. Se aiheuttaa kipua, ei pelkoa, kun käsivarsi on hyper-ojennetussa, kaapatussa ulkopuolisesti käännetyssä asennossa. Tämä kipu katoaa, kun käsivarsi tuodaan ruumiin eteen. Epävakauden testaus on suoritettava kaikille näille potilaille – vaikka heillä ei ehkä ole niitä – ja tietysti aina on suoritettava SLAP-tutkimus, koska nämä vauriot löytyvät usein osittaisen mansetin repeytymisestä ylinurheilijoissa.

Näillä potilailla, joilla on taipumus olla nuorempia ja osallistua yleisurheiluun, voi olla tai ei ole ulkoisia häiriömerkkejä. Selektiiviset injektiot subakromiaaliseen tilaan (ulkoinen impingenssi) tai glenohumeral liitokseen (sisäinen impingenssi) voivat auttaa erottamaan, mistä heidän kipunsa tulevat epäselvissä tilanteissa.

Kirurgiset käyttöaiheet

Leikkaus on yleensä tarkoitettu, jos potilaan kipua ei lievennetä 3–6 kuukauden ajan ei-operatiivisella hoidolla, mukaan lukien toiminnan muuttaminen – ylimääräisten tai kipua provosoivien toimenpiteiden välttäminen – NSAID-käyttö , fysioterapia, vahvistaminen ja subacromial orglenohumeral steroidi-injektiot.

On olemassa useita kirurgisia vaihtoehtoja, mukaan lukien: 1) debridementin eristäminen; 2) tyhjentäminen akromioplastialla; tai 3) pyörivän mansetin korjaus.

Mansetin hallintaan on kolme vaihtoehtoa. Osarepeämä voidaan muuntaa täysrepeäksi ja korjata; trans-jänteen paikan päällä tapahtuva korjaus voidaan suorittaa (mikä otettaisiin huomioon PASTA-vauriossa muulla kuin heittäjällä); tai laminaarin sisäinen korjaus urheilijalle, jolla on ehjä jalanjälki – niin sanottu PAINT-vaurio.

Tekniikka

Pitäisikö sinun ottaa alas ehjä jänne ja korjata sitten koko jänne, doa-trans-jänne paikan päällä tai suorittaa laminaarin sisäinen korjaus heittimille?

Kyyneleen loppuun saattaminen sisältää potentiaalisesti normaalin kudoksen leikkaamisen – joten on kysyttävä, kuinka ”korkealaatuinen” repeämä on. Normaalin jalanjäljen anatomian tuntemus auttaa määrittämään osallistumisen ”asteen” supraspinauksen jälkeen medial-lateralfootprint on 12-16 mm. Siksi, jos ehjä jänne on 6-7 mm, pidätkö sitä korkealaatuisena repeytymänä?

Ensinnäkin tunnistan nivelpuolisen kyyneleen koettelemalla vikaa saadakseni käsityksen repeytymisen syvyydestä. Arvioi paljaan luun jalanjälki, ja jos sitä on liian paljon alttiina, on turvallisempaa ja luotettavampaa muuntaa vain paksuksi repeytymiseksi. Koska useimmat anturin kärjet ovat 3 mm, on repeytymissyvyyden määrittäminen melko suoraviivaista.

Tärkeä askel tässä vaiheessa on sijoittaa perkutaanisesti merkinnät, jotka mahdollistavat kyyneleen bursaalisen puolen arvioinnin.

Bursektomia

Tekninen helmi tässä vaiheessa on tehdä perusteellinen bursektomia, joten kun palaat korjaamaan repeämää, on helpompaa löytää ompeleesi. Tämä on myös hyvä aika arvioida jänne ja nähdä, onko mitään yhteyttä bursalin puolelle.

Sitten on tehtävä jalanjäljen hankaus parantumisen parantamiseksi. varsi-ankkurit voidaan sitten sijoittaa ehjän bursalipuolen jänteen (trans-jänteen) läpi ja ankkurityyppi on kirurgista riippuvainen (bioabsorboituva, PEEK tai metalli).

Glenohumeraalisen nivelen lopullisessa arvioinnissa Levine tarkistaa, että koko kyynel on korjattu ja mahdollisesti synovitis on menetetty aiemmin.

Ompeleiden hallinta

Ompeleiden hallinnan kannalta on aina parasta olla kaksi eriväristä ompelua. Rutiininomaisesti käytän sinistä ompelua edestä ja raidallista ompelua edestakaisin avustamaan ompeleiden hallintaa.

Käytän perkutaanisesti sijoitettua ompeleen sukkulalaitetta, vaikka voidaan käyttää useita erilaisia laitteita, mukaan lukien selkärangan neula. Tyypillinen korjausstrategia on käyttää yhtä ankkuria ja yksi ommel kustakin parista asetetaan mediaalisesti vedetyn nivelten repeämän läpi. Sitten testaan korjauksen vetämällä kaikki neljä ompeleita – jos ompeleet on asetettu asianmukaisesti – aihekohtaisen rivin pitäisi pienentyä anatomisesti. Jos mediaalinen rivi ei vähene, myös kaksi muuta raajaa tulisi sijoittaa nivelkudoksen läpi ja tämä ompeleita edeltävä sitomisvaihe tulisi tarkistaa uudelleen.

Sitten huomiota ohjataan uudelleen subakromiaaliseen tilaan ja koska aiemmin tehtiin perusteellinen bursektomia, näiden kuvien selkeä visualisointi paranee ja ompeleet haetaan ja sidotaan. On tärkeää palata takaisin liitokseen varmistaaksesi, että korjaus on anatomisia. Tämä on myös hyvä aika tarkistaa niveltulehdus, joka on vedetty sivusuunnassa nyt, kun anatominen korjaus on suoritettu.

PAINT-korjauksessa käytetään kaikkia samoja teknisiä ominaisuuksia, mutta ommelankkureita ei käytetä, joten se on pohjimmiltaan pehmytkudosten korjaus.

• Conway JE. Osittaisen paksuuden rotaattorimansetin kyyneleiden ja SLAP-vaurioiden artroskooppinen korjaus ammattimaisissa baseball-pelaajissa. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Puutteellisten rotaattorimansettien kyyneleiden diagnoosi ja hoito. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Nuorten urheilijoiden osittaisen rotaattorimansetin kyynelien artroskopinen hoito Alustava raportti. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N.Levine, ortopedisen kirurgian professori ja urheilulääketieteen päällikkö, pääsee Columbiaan New York-Presbyterian Hospital -sairaalassa, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; sähköposti: [email protected].