Edizione: maggio 2010

di William N. Levine, MD

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di William N. Levine, MD

Sebbene l’opzione di trattamento principale per lo spessore parziale la riparazione della cuffia dei rotatori è un trattamento non operativo, specialmente per l’atleta che lancia, ci sono occasioni in cui il trattamento chirurgico è il corso preferito.

Abbiamo imparato molto sulle rotture della cuffia dei rotatori negli ultimi decenni. Dagli studi su cadavere sappiamo che sono molto comuni, circa un terzo dei cadaveri studiati presentava uno strappo a spessore parziale. Sappiamo dal lavoro di Payne che sono tipicamente sul lato articolare rispetto al lato della borsa. Sappiamo anche che gli atleti sopra la testa come un sottoinsieme devono essere visti in modo completamente diverso – il 40% di questi atleti asintomatici aveva o lacrime di spessore parziale rispetto a nessuno nelle spalle non dominanti, secondo Connor e colleghi. Quindi, se si esegue una risonanza magnetica su un atleta in testa, ci si può aspettare che ci siano buone probabilità di un problema alla cuffia.

La domanda è: cosa fai con queste informazioni?

William N. Levine

Gradi di strappo

Harvey Elman per prima introdusse la classificazione che molti usano ancora oggi: Grado 1 per strappi inferiori a 3 mm; grado 2 per strappi da 3 mm a 6 mm; andgrade 3 per quelli maggiori di 6 mm. L’altro modo di pensare a queste lesioni è considerarle “di alta qualità” (spessore superiore al 50%) o “di bassa qualità” (spessore inferiore al 50%).

Le rotture parziali possono essere ulteriormente classificate come lacrime dal lato articolare sul lato orbursale, dove l’impronta mediale è intatta e si può vedere solo dal lato della borsa.

Nel 2001, Snyder ha introdotto la lesione da avulsione del tendine della superficie articolare parziale (PASTA) e Conway ha aggiunto le lacrime intra-tendinee della superficie articolare a spessore parziale (PAINT), uno specifico modello lacrimale osservato negli atleti sopra la testa in cui l’impronta è solitamente intatta ma è un’estensione dell’atre che è intra-laminare, che inizia dalla parte posteriore del sovraspinato e spesso entra nell’infraspinato.

Devi capire il tipo di paziente che stai trattando e questo determinerà il tipo di riparazione appropriato.

Conosci il tuo paziente

Le lacrime parziali nei lanciatori sono diverse e non possono essere gestite allo stesso modo della popolazione che non lancia. Se esegui una riparazione PASTA tendine-to-bone in un ragazzo di 23 anni, è probabile che si verifichi una perdita della rotazione esterna terminale e probabilmente non tornerà al livello di prestazioni desiderato.

l’esame per le lacrime parziali è impegnativo in quanto non esiste un solo test diagnostico. Il trasferimento di Jobe per conflitto interno può essere utile. Ciò causerà dolore, non apprensione, quando il braccio è nella posizione iperestesa, abdotta e ruotata esternamente. Quel dolore scomparirà quando il braccio viene portato davanti al corpo. Il test di instabilità dovrebbe essere eseguito in tutti questi pazienti – anche se potrebbero non averli – e naturalmente dovrebbe essere sempre eseguito un esame SLAP poiché queste lesioni si trovano spesso in combinazione con una rottura parziale della cuffia nell’atleta sopra la testa.

Questi pazienti, che tendono ad essere più giovani e partecipano a sport in testa, possono o meno avere segni di conflitto esterno. Iniezioni selettive nello spazio subacromiale (conflitto esterno) o nell’articolazione gleno-omerale (conflitto interno) possono essere utili per differenziare la provenienza del dolore in situazioni poco chiare.

Indicazioni chirurgiche

La chirurgia è generalmente indicata se il dolore del paziente non viene alleviato da 3 a 6 mesi di trattamento non operatorio, inclusa la modifica dell’attività – evitare le azioni sopra la testa o che provocano dolore – Uso di FANS , terapia fisica, rafforzamento e iniezioni di steroidi subacromiali o gleno-omerali.

Esistono diverse opzioni chirurgiche, tra cui: 1) inisolamento dello sbrigliamento; 2) debridement con acromioplastica; o 3) riparazione della cuffia dei rotatori.

Ci sono tre opzioni per la gestione della cuffia. Lo strappo parziale può essere convertito in uno strappo completo e riparato; può essere eseguita una riparazione in situ trans-tendine (che sarebbe considerata per una lesione PASTA in un atleta che non lancia); o una riparazione intra-laminare per l’atleta che ha un’impronta del piede intatta – la cosiddetta lesione PAINT.

La tecnica

Dovresti smontare il tendine intatto e poi riparare l’intero tendine, eseguire una riparazione in situ del trans-tendine o eseguire una riparazione intra-laminare per i lanciatori?

Il completamento della lesione comporta l’escissione di tessuto potenzialmente normale, quindi la domanda da porsi è in che modo “alto grado” è lo strappo. La conoscenza della normale anatomia dell’impronta aiuta a determinare il “grado” di coinvolgimento dal sovraspinato l’impronta mediale-laterale è compresa tra 12 e 16 mm. Pertanto, se ci sono 6-7 mm di tendine intatto, lo consideriamo uno strappo di alto grado?

Per prima cosa, identifico lo strappo del lato articolare sondando il difetto per avere un’idea di quanto sia profondo lo strappo. Valutare l’impronta per l’osso esposto e se c’è troppa esposizione è più sicuro e affidabile convertirsi semplicemente in uno strappo a tutto spessore. Poiché la maggior parte delle punte della sonda sono di 3 mm, è abbastanza semplice determinare la profondità dello strappo.

Un passo importante a questo punto è posizionare percutaneamente un segno di sutura che consentirà la valutazione laterale della borsa dello strappo.

Bursectomia

Una perla tecnica a questo punto è fare una borsectomia completa, quindi quando torni a riparare lo strappo sarà più facile trova i tuoi punti di sutura. Questo è anche un buon momento per valutare il tendine e vedere se c’è qualche comunicazione con il lato della borsa.

Quindi è necessario eseguire l’abrasione dell’impronta per migliorare la guarigione.È quindi possibile posizionare ancore per sutura attraverso il tendine del lato della borsa intatto (trans-tendine) e il tipo di ancoraggio dipende dal chirurgo (bioassorbibile, PEEK o metallo).

Alla valutazione finale dell’articolazione gleno-omerale, Levine controlla per assicurarsi che l’intera lesione sia stata riparata e per qualsiasi sinovite che potrebbe sono stati persi in precedenza.

Gestione della sutura

In termini di gestione della sutura, è sempre meglio avere due suture di colore diverso. Di routine utilizzo la sutura blu anteriormente e una sutura a strisce posteriormente per aiutare nella gestione della sutura.

Uso un dispositivo di navetta per sutura posizionato percutaneamente, sebbene possano essere utilizzati numerosi dispositivi diversi, incluso un ago spinale. La strategia di riparazione tipica consiste nell’utilizzare un’ancora e una sutura di ogni coppia viene posizionata attraverso lo strappo articolare medialmente retratto. Quindi provo la riparazione tirando tutte e quattro le suture – se le suture sono state posizionate in modo appropriato – la fila mediale dovrebbe ridursi anatomicamente. Se la fila mediale non si riduce, tuttavia, anche gli altri due arti devono essere posizionati attraverso il tessuto articolare e quindi ricontrollare questa fase di legatura pre-sutura.

Quindi l’attenzione viene reindirizzata allo spazio subacromiale e poiché in precedenza era stata eseguita una borsectomia approfondita, viene migliorata la visualizzazione chiara delle suture e le suture vengono recuperate e legate. È importante rientrare nell’articolazione per assicurarsi che la riparazione sia anatomica. Questo è anche un buon momento per controllare la sinovite che è stata estratta lateralmente ora che è stata eseguita una riparazione anatomica.

La riparazione PAINT utilizza tutti gli stessi aspetti tecnici, ma non vengono utilizzati ancoraggi di sutura, quindi è fondamentalmente una riparazione dei tessuti molli.

• Conway JE. Riparazione artroscopica di lesioni della cuffia dei rotatori a spessore parziale e lesioni SLAP in giocatori di baseball professionisti. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnosi e trattamento delle rotture incomplete della cuffia dei rotatori. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Trattamento artroscopico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori nei giovani atleti. Una relazione preliminare. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, professore di chirurgia ortopedica e capo di medicina sportiva, può essere raggiunto alla Columbia presso il New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-mail: [email protected].