Emisiune: mai 2010

De William N. Levine, MD

ADĂUGAȚI SUBIECTUL LA ALERTE E-MAIL

Primiți un e-mail când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa de e-mail pentru a primi un e-mail când sunt postate articole noi.

Abonați-vă

ADĂUGAT LA ALERTE E-MAIL

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail când va fi publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

Nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

de William N. Levine, MD

Deși principala opțiune de tratament pentru grosimea parțială repararea manșetei rotatorilor este un tratament neoperativ, în special pentru sportivul care aruncă, există ocazii când tratamentul chirurgical este cursul preferat.

Am învățat multe despre rupturile manșetei rotatorilor în ultimele decenii din trecut. Din studiile cadaverice știm că sunt foarte frecvente, aproximativ o treime din cadavrele studiate au avut o ruptură de grosime parțială. Știm din lucrarea lui Payne că acestea sunt de obicei pe partea articulară în comparație cu partea bursală. Știm, de asemenea, că sportivii superiori ca subset trebuie să fie priviți complet diferit – 40% dintre acești sportivi asimptomatici au avut lacrimi parțiale de grosime totală comparativ cu niciunul din umerii lor nedominanți, potrivit Connor și colegii săi. Deci, dacă primiți un RMN la un sportiv aerian, vă puteți aștepta să existe șanse mari să apară o problemă cu manșeta.

Întrebarea este ce faceți cu aceste informații?

William N. Levine

Clasele lacrimii

Harvey Elman a introdus mai întâi clasificarea pe care mulți o folosesc încă astăzi: Gradul 1 pentru lacrimi mai mici de 3 mm; gradul 2 pentru rupturi de la 3 mm la 6 mm; andgrade 3 pentru cei mai mari de 6 mm. Cealaltă modalitate de a vă gândi la aceste leziuni este să le considerați ca „de înaltă calitate” (mai mare de 50% grosime) sau „de calitate inferioară” (mai mică de 50% grosime).

Lacrimile parțiale pot fi clasificate în continuare ca lacrimi cu latură articulară sau orbursală, unde amprenta mediană este intactă și o puteți vedea numai din partea bursală.

În 2001, Snyder a introdus leziunea parțială a avulsiunii tendonului articular parțial (PASTA), iar Conway a adăugat rupturi de suprafață articulară cu grosime parțială intra-tendinoasă (PAINT), un model specific de rupere observat la supra-atleți în care amprenta este de obicei intact, dar este o extensie a atearului care este intra-laminară, începând de la partea posterioară a supraspinatusului și mergând adesea în infraspinatus.

Trebuie să înțelegeți tipul de pacient pe care îl tratați și care va dicta ce tip de reparație este adecvat.

Cunoașteți-vă pacientul

Lacrimile parțiale ale aruncătorilor sunt diferite și nu pot fi gestionate samea în populația care nu aruncă. Dacă efectuați o reparație PASTA tendon-os la un tânăr de 23 de ani, aceasta va duce probabil la pierderea rotației externe terminale și probabil că nu vor reveni la nivelul dorit de performanță.

examenul pentru lacrimi parțiale este dificil, deoarece nu există un test care să fie diagnosticat. Relocarea Jobe pentru afectarea internă poate fi utilă. Acest lucru va provoca durere, nu reținere, atunci când brațul este în poziția hiper-extinsă, răpită extern rotită. Această durere va dispărea când brațul este adus în fața corpului. Testarea instabilității trebuie efectuată la toți acești pacienți – deși s-ar putea să nu aibă – și, desigur, trebuie efectuată întotdeauna o examinare SLAP, deoarece aceste leziuni sunt adesea întâlnite în asociere cu o ruptură parțială a manșetei la sportivul superior.

Acești pacienți, care tind să fie mai tineri și participă la sporturi aeriene, pot avea sau nu semne de impact extern. Injecțiile selective în spațiul subacromial (impingement extern) sau în articulația glenohumerală (impingement intern) pot fi utile pentru a diferenția de unde provine durerea lor în situații neclare.

Indicații chirurgicale

Intervenția chirurgicală este de obicei indicată dacă durerea pacientului nu este ameliorată după 3 până la 6 luni de tratament neoperator, inclusiv modificarea activității – evitarea acțiunilor aeriene sau provocatoare de durere – utilizarea AINS , kinetoterapie, întărire și injecții cu steroizi subacromiali orglenohumerali.

Există mai multe opțiuni chirurgicale, inclusiv: 1) izolare de debridare; 2) debridare cu o acromioplastie; sau 3) repararea manșetei rotatorilor.

Există trei opțiuni pentru gestionarea manșetei. Lacrima parțială poate fi transformată în lacrimă completă și reparată; poate fi efectuată o reparație in-situ a tendonului trans (care ar fi luată în considerare pentru o leziune PASTA la un atlet care nu aruncă); sau o reparație intra-laminară pentru sportivul care are o amprentă intactă – așa-numita leziune PAINT.

Tehnica

Ar trebui să luați jos tendonul intact și apoi să reparați întregul tendon, să faceți reparații in-situ ale trans-tendonului sau să efectuați o reparație intra-laminară pentru aruncători?

Finalizarea lacrimii implică excizia țesutului potențial normal – așa că întrebarea care trebuie pusă este modul în care „gradul înalt” este lacrima. Cunoașterea anatomiei amprentei normale ajută la determinarea „gradului” de implicare de la supraspinatus amprenta medială-laterală este de 12 până la 16 mm. Prin urmare, dacă există 6 până la 7 mm de tendon intact, îl considerăm o ruptură de înaltă calitate?

În primul rând, identific lacrima articulară, analizând defectul pentru a obține sensul cât de profundă este lacrima. Evaluați amprenta pentru osul expus și dacă există prea mult expus, este mai sigur și mai fiabil pentru a converti doar la rupere cu grosime totală. Deoarece majoritatea vârfurilor sondei sunt de 3 mm, este destul de simplu să se determine adâncimea lacrimii.

Un pas important în acest moment este plasarea percutană a unei marcaje care va permite evaluarea bursală a lacrimii.

Bursectomia

O perlă tehnică în acest moment este să faceți o bursectomie amănunțită, astfel încât atunci când vă întoarceți să reparați ruptura, va fi mai ușor să găsește-ți suturile. Acesta este, de asemenea, un moment bun pentru a evalua tendonul și pentru a vedea dacă există vreo comunicare către partea bursală.

Apoi, abraziunea amprentei trebuie efectuată pentru a îmbunătăți vindecarea. Ancorele de sutură pot fi apoi plasate prin tendonul intact al bursalei (trans-tendonul), iar tipul de ancoră este dependent de chirurg (bioabsorbabil, PEEK sau metal).

La evaluarea finală a articulației glenohumere, Levine verifică dacă toată lacrima a fost reparată și pentru orice sinovită care ar putea au fost ratate mai devreme.

Managementul suturilor

În ceea ce privește gestionarea suturilor, este întotdeauna cel mai bine să aveți două suturi de culoare diferite. Prin rutină folosesc sutura albastră anterior și o sutură dungată posterioară pentru a ajuta la gestionarea suturii.

Folosesc un dispozitiv de transfer cu suturi plasat percutan, deși pot fi utilizate un număr de dispozitive diferite, inclusiv un ac spinal. Strategia tipică de reparație este de a utiliza o ancoră și o sutură din fiecare pereche este plasată prin ruptura articulară retractată medial. Apoi testez reparația trăgând cele patru suturi – dacă suturile au fost așezate corespunzător – rândul tematic ar trebui să se reducă anatomic. Dacă rândul medial nu se reduce, totuși, celelalte două membre ar trebui plasate și prin țesutul articular și atunci această etapă de legare a pre-suturii trebuie verificată din nou.

Apoi, atenția este redirecționată către spațiul subacromial și, deoarece anterior a fost efectuată o bursectomie intensă, vizualizarea clară a acestor suturi este îmbunătățită, iar suturile sunt recuperate și legate. Este important să vă întoarceți în articulație pentru a vă asigura că reparația este anatomică. Acesta este, de asemenea, un moment bun pentru a verifica sinovita care a fost trasă lateral acum, când a fost efectuată o reparație anatomică.

Reparația PAINT folosește aceleași aspecte tehnice, dar ancorele de sutură nu sunt utilizate, deci este practic o reparație a țesuturilor moi.

• Conway JE. Repararea artroscopică a rupturilor manșetei rotatorilor cu grosime parțială și a leziunilor SLAP la jucătorii de baseball profesioniști. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnosticul și tratamentul rupturilor incomplete ale manșetei rotatorilor. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Tratamentul artroscopic al rupturilor parțiale ale manșetei rotatorilor la tinerii sportivi. Un raport preliminar. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, profesor de chirurgie ortopedică și șef de medicină sportivă, poate fi contactat la Columbia la New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-mail: [email protected].