경고

“주의 사항”섹션의 일부로 포함

사전주의 사항

국소 적 영향

QVAR을받는 일부 환자의 입과 인두에서 칸디다 알비 칸스에 의한 국부 감염이 발생했습니다. 구인두 칸디다증이 발생하는 경우, QVAR 요법을 계속하면서 적절한 국소 또는 전신 (즉, 경구) 항진균 요법으로 치료해야하지만, 때때로 QVAR 요법을 면밀한 의학적 감독하에 일시적으로 중단해야 할 수도 있습니다. 흡입 후 입을 헹구는 것이 좋습니다.

천식 및 급성 에피소드의 악화

QVAR은 급성 증상의 완화, 즉 급성 기관지 경련의 치료를위한 구조 요법으로 사용되지 않습니다. . 호흡 곤란과 같은 급성 증상을 완화하기 위해 QVAR이 아닌 흡입 된 단기 작용 베타 -2 작용제를 사용해야합니다. QVAR 치료 과정에서 기관지 확장제에 반응하지 않는 천식 에피소드가 발생하면 환자에게 즉시 의사에게 연락하도록 지시하십시오. 이러한 에피소드 동안 환자는 경구 코르티코 스테로이드 요법이 필요할 수 있습니다.

전신 코르티코 스테로이드 요법에서 환자 전달

다음으로 인한 사망으로 인해 전신 활성 코르티코 스테로이드에서 QVAR로 이전 된 환자에게는 특별한주의가 필요합니다. 전신 코르티코 스테로이드에서 덜 전신적으로 사용 가능한 흡입 코르티코 스테로이드로 전이하는 동안 및 이후 천식 환자에서 부신 기능 부전이 발생했습니다. 전신 코르티코 스테로이드를 중단 한 후, 시상 하부-뇌하수체-부신 (HPA) 기능의 회복을 위해 몇 개월이 필요합니다.

이전에 프레드니손 (또는 이에 상응하는)의 하루 20mg 이상을 유지 한 적이있는 환자는 특히 전신 코르티코 스테로이드가 거의 완전히 철회되었을 때 가장 취약합니다. 이 HPA 억제 기간 동안 환자는 외상, 수술 또는 감염 (특히 위장염) 또는 심각한 전해질 손실이있는 기타 상태에 노출 될 때 부신 기능 부전의 징후와 증상을 보일 수 있습니다. QVAR은 이러한 에피소드 동안 천식 증상을 제어 할 수 있지만 권장 용량에서는 정상적인 생리적 양보다 적은 양의 글루코 코르티코이드를 전신적으로 공급하며 이러한 응급 상황에 대처하는 데 필요한 미네랄 코르티코이드를 제공하지 않습니다.

스트레스 또는 심한 천식 발작이있는 경우 전신 코르티코 스테로이드를 중단 한 환자는 즉시 경구 용 코르티코 스테로이드 (다량 투여)를 재개하고 의사에게 추가 지침을 요청하도록 지시해야합니다. 이 환자는 또한 스트레스 또는 심한 천식 발작 기간 동안 보조 전신 스테로이드가 필요할 수 있음을 나타내는 경고 카드를 소지하도록 지시해야합니다.

경구 또는 기타 전신 코르티코 스테로이드를 필요로하는 환자는 경구 또는 기타 전신 코르티코 스테로이드로부터 천천히 젖을 떼어 야합니다. QVAR로 전송 후 사용합니다. 폐 기능 (FEV1 또는 PEF), 베타 작용제 및 천식 증상은 경구 또는 기타 전신 코르티코 스테로이드를 금단하는 동안주의 깊게 모니터링해야합니다. 천식 징후 및 증상을 모니터링하는 것 외에도 피로, 나른함, 쇠약, 메스꺼움 및 구토, 저혈압과 같은 부신 기능 부전의 징후 및 증상에 대해 환자를 관찰해야합니다.

환자를 전신 코르티코 스테로이드 요법에서 QVAR로 이전 예를 들어, 비염, 결막염, 습진, 관절염 및 호산 구성 상태와 같은 전신 코르티코 스테로이드 요법에 의해 이전에 억제되었던 알레르기 상태를 가릴 수 있습니다.

경구 코르티코 스테로이드를 중단하는 동안 일부 환자는 전신적 코르티코 스테로이드 금단 증상을 경험할 수 있습니다. 호흡 기능의 유지 또는 개선에도 불구하고 관절 및 / 또는 근육통, 나른함, 우울증.

면역 억제

면역 체계를 억제하는 약물을 복용하는 사람은 감염에 더 취약합니다. 건강한 개인보다. 예를 들어, 수두와 홍역은 코르티코 스테로이드를 복용하는 비 면역 어린이나 성인에게 더 심각하거나 치명적일 수 있습니다. 진정제를 앓지 않았거나 적절한 예방 접종을받은 어린이나 성인의 경우 노출을 피하기 위해 특별한주의를 기울여야합니다. 코르티코 스테로이드 투여의 용량, 경로 및 기간이 인정 된 감염 발병 위험에 어떻게 영향을 미치는지는 알려지지 않았습니다. 기저 질환 및 / 또는 이전의 코르티코 스테로이드 치료의 기여도 알려져 있지 않습니다. 수두에 노출되면 수두 대상 포진 면역 글로불린 (VZIG) 예방 조치가 필요할 수 있습니다. 홍역에 노출 된 경우, 풀링 된 근육 내 면역 글로불린 (IG)을 통한 예방이 필요할 수 있습니다. (전체 VZIG 및 IG 처방 정보는 각 패키지 삽입물을 참조하십시오.) 수두가 발생하면 항 바이러스제 치료를 고려할 수 있습니다.

호흡기의 활동성 또는 무부하 결핵 감염이있는 환자에게는 흡입 코르티코 스테로이드를주의해서 사용해야합니다. 처리되지 않은 전신 진균, 박테리아, 기생충 또는 비랄 린 감염; 또는 안구 단순 포진.

부산 소성 기관지 경련

흡입 된 코르티코 스테로이드는 투여 후 즉시 쌕쌕 거림이 증가하여 생명을 위협 할 수있는 흡입 유도 기관지 경련을 일으킬 수 있습니다. QVAR 투여 후 흡입 유도 기관지 경련이 발생하면 즉시 흡입 된 단기 작용 기관지 확장 제로 치료해야합니다. QVAR 치료를 중단하고 대체 요법을 시행해야합니다.

즉각적인 과민 반응

QVAR 투여 후 두드러기, 혈관 부종, 발진 및 기관지 연축과 같은 과민 반응이 발생할 수 있습니다. 이러한 반응이 발생하면 QVAR을 중단하십시오.

피질 과다증 및 부신 억제

QVAR은 종종 치료 적으로 동등한 경구 투여 량의 프레드니손보다 HPA 기능을 덜 억제하여 천식 증상을 조절하는 데 도움이됩니다. 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트는 순환계로 흡수되고 더 높은 용량으로 전신적으로 활동할 수 있기 때문에 QVAR의 HPA 기능 장애를 최소화하는 유익한 효과는 권장 용량을 초과하지 않고 개별 환자가 가장 낮은 유효 용량으로 적정 될 때만 기대할 수 있습니다.

흡입 된 코르티코 스테로이드의 전신 흡수 가능성 때문에 QVAR로 치료받은 환자는 전신 코르티코 스테로이드 효과의 증거가 있는지주의 깊게 관찰해야합니다. 부적절한 부신 반응의 증거를 위해 수술 후 또는 스트레스 기간 동안 환자를 관찰 할 때 특별한주의를 기울여야합니다.

고 피질 및 부신 억제 (부신 위기 포함)와 같은 전신 코르티코 스테로이드 효과가 적은 수로 나타날 수 있습니다. 특히 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트가 장기간에 걸쳐 권장 용량보다 더 많이 투여되는 경우. 이러한 효과가 발생하면 전신 코르티코 스테로이드 감소 및 천식 증상 관리를위한 승인 된 절차에 따라 QVAR의 용량을 천천히 줄여야합니다.

성장에 미치는 영향

골밀도 감소

녹내장 및 백내장

흡입 코르티코 스테로이드를 장기간 투여 한 후 녹내장, 안압 상승, 백내장이보고되었습니다. 따라서 시력 변화가 있거나 QVAR을 사용하는 동안 안압, 녹내장 및 / 또는 백내장이 증가한 병력이있는 환자의 경우 면밀한 모니터링이 필요합니다.

환자 상담 정보

환자에게 조언 FDA 승인 환자 라벨 (환자 정보 및 사용 지침)을 읽으십시오.

• 코르티코 스테로이드 요법과 관련된 위험
  국소 적 영향 : 칸디다 알비 칸스에 의한 국소 감염이 입에서 발생했다고 환자에게 알립니다. 일부 환자의 인두. 구인두 칸디다증이 발생하면 적절한 국소 또는 전신 (즉, 경구) 항진균 요법으로 치료하면서 QVAR 요법을 계속해야하지만, 때때로 QVAR 요법을 면밀한 의료 감독하에 일시적으로 중단해야 할 수도 있습니다. 흡입 후 입을 헹구는 것이 좋습니다.
  면역 억제 : 면역 억제제 용량의 코르티코 스테로이드를 복용하는 환자에게 수 두나 홍역에 노출되지 않도록 경고하고, 노출 된 경우 지체없이 의사와 상담하십시오. 환자에게 기존 결핵, 곰팡이, 세균, 바이러스, 기생충 감염 또는 단순 안구 포진의 잠재적 악화를 알립니다.
  고 피질 및 부신 억제 : QVAR이 고 피질 및 부신 억제의 전신 코르티코 스테로이드 효과를 유발할 수 있음을 환자에게 알립니다. 또한 환자에게 전신 코르티코 스테로이드를 투여하는 동안과 이후에 부신 기능 부전으로 인한 사망이 발생했음을 알립니다. 환자는 QVAR로 옮기는 경우 전신 코르티코 스테로이드에서 천천히 테이퍼해야합니다.
  골밀도 감소 : 골밀도 감소 위험이 높은 환자에게 코르티코 스테로이드 사용이 추가 위험을 초래할 수 있으며 모니터링해야하며 적절한 경우,
  성장 속도 감소 : QVAR을 포함한 코르티코 스테로이드를 경구로 흡입하면 소아 환자에게 투여 할 때 성장 속도가 감소 할 수 있음을 환자에게 알립니다. 의사는 어떤 경로로든 코르티코 스테로이드를 복용하는 소아 환자의 성장을 면밀히 추적해야합니다.
  녹내장 및 백내장 : 흡입 된 코르티코 스테로이드를 장기간 사용하면 일부 눈 문제 (녹내장 또는 백내장)의 위험이 증가 할 수 있습니다. 정기적 인 눈 검사를 고려해야합니다.
• 급성 증상에 적합하지 않음
  QVAR은 급성 천식 치료에 사용할 수 없음을 환자에게 알립니다. 급성 천식 증상은 알부 테롤과 같은 흡입 된 단기 작용 베타 -2 작용 제로 치료해야합니다.환자에게 천식 악화가있는 경우 즉시 의사에게 연락하도록 지시하십시오.
• 감염에 대한 민감성
  면역 억제제 용량의 코르티코 스테로이드를 복용하는 사람에게 수두 또는 홍역에 노출되지 않도록 경고하고 지체없이 의사와 상담하십시오. 환자에게 기존 결핵, 곰팡이, 박테리아, 바이러스 또는 기생충 감염, 단순 구강 포진의 잠재적 악화 가능성을 알립니다.
• 최상의 효과를 위해 매일 사용
  효과에 따라 QVAR을 정기적으로 사용하도록 환자에게 조언합니다. 치료 시작 후 1 주일 이상 최대 효과를 얻지 못할 수 있습니다. 치료 2 주 후에도 증상이 개선되지 않거나 상태가 악화되면 환자에게 의사에게 문의하도록 지시해야합니다.
• 흡입기의 적절한 사용 및 관리
  프라이밍 : 적절한 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트를 보장하려면 프라이밍이 필수적입니다. 각 작동의 내용. 흡입기를 처음 사용하기 전과 흡입기를 10 일 이상 사용하지 않은 경우에는 얼굴에서 떨어진 공기 중으로 두 번 분사하여 환자에게 흡입기를 프라이밍하도록 지시하십시오.
  세정 : 정상적인 위생을 위해 마우스 피스를 흡입기는 깨끗하고 마른 티슈 나 천으로 매주 청소해야합니다. 흡입기의 어떤 부분도 세척하거나 물에 넣지 마십시오.
  선량 카운터 : QVAR에 액추에이터에 부착 된 용량 카운터가 있음을 환자에게 알립니다. 환자가 흡입기를 받으면 두 번 프라이밍 될 때까지보기 창에 검은 색 점이 표시되며, 이때 총 작동 횟수가 표시됩니다. 스프레이가 방출 될 때마다 복용량 카운터가 카운트 다운됩니다. 복용량 카운터 창은 흡입기에 남아있는 스프레이 수를 2 단위 (예 : 120, 118, 116 등)로 표시합니다. 카운터에 20이 표시되면 숫자의 색상이 빨간색으로 변경되어 환자가 약을 보충하기 위해 약사에게 연락하거나 처방전 리필을 위해 의사와 상담하도록 알립니다. 선량이 0에 도달하면 배경이 빨간색으로 바뀝니다. 복용량 카운터에 0이 표시되거나 제품에 만료일이 지나면 QVAR 흡입기를 폐기하라고 환자에게 알립니다.
• QVAR 중단
  QVAR 사용을 갑자기 중단하지 마십시오. QVAR 사용이 중단 된 경우 환자에게 즉시 의료 제공자에게 연락하도록 지시합니다.

비 임상 독성학

발암, 돌연변이 유발, 불임 장애

The 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트의 발암 성은 총 95 주, 13 주 동안 최대 0.4mg / kg / 일의 흡입 용량으로, 나머지 82 주 동안 최대 2.4mg / kg / 일의 경구 및 흡입 용량을 결합하여 노출 된 쥐에서 평가되었습니다. 이 연구에서 치료 관련 종양 발생률의 증가에 대한 증거는 없었으며, 이는 mg / m2 기준으로 성인과 어린이의 일일 최대 권장 일일 흡입 용량의 약 37 배 및 72 배입니다.

베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트는 박테리아 세포 또는 포유류 차이니즈 햄스터 난소 (CHO) 세포에서 유전자 돌연변이를 시험관 내에서 유도하지 않았습니다. 배양 된 CHO 세포의 invitro 또는 in vivo 마우스 소핵 테스트에서 유의 한 clastogenic 효과가 나타나지 않았습니다.

쥐에서 beclomethasone dipropionate는 경구 투여 량 16mg / kg / day에서 임신율을 감소 시켰습니다 (약 250 개에서 발정주기의 억제에 의해 입증 된 바와 같이 0.5mg / kg / 일의 용량으로 경구 경로로 치료 한 후 생식력의 손상이 관찰되었습니다 (mg / m2 기준 성인의 일일 최대 권장 흡입 용량의 배). mg / m2 기준으로 성인의 일일 최대 권장 흡입량의 약 25 배). 1 일 추정 복용량 0.33mg / kg (mg / m2 기준 성인의 일일 최대 권장 섭취량의 약 17 배)으로 흡입 경로를 통해 12 개월 동안 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트에 노출 된 후 발정주기의 억제가 보이지 않았습니다. / p>

특정 집단에서의 사용

임신

임신 카테고리 C

위험 요약

적절하고 좋은 것은 없습니다 임산부에서 QVAR을 사용한 대조 연구. 동물 연구는 쥐, 생쥐 및 토끼에서 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트로 수행되었습니다. 전신 노출 데이터는 동물 연구에서 결정되지 않았습니다. 최대 권장 성인 일일 흡입 용량 (MRHDID)의 180 배를 초과하는 용량으로 흡입하여 beclomethasone dipropionate에 노출 된 쥐에서 용량 관련 태아 부신에 심한 손상이 관찰되었습니다. 그러나 MRHDID의 440 배까지 흡입 투여했을 때 쥐에서 외부 또는 골격 기형 또는 배아 치사에 대한 증거는 없었습니다. 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트는 MRHDID의 약 0.75 배 이상의 피하 용량에서 최기형성 (마우스 및 토끼) 및 배아 치사 (토끼)였습니다.베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트 처리는 배아 치사 적이었고 MRHDID의 2.3 배 이상의 피하 투여 량에서 마우스에서 새끼 생존을 감소시켰다. Beclomethasone dipropionate는 잠재적 이점이 태아에 대한 잠재적 위험을 정당화하는 경우에만 임신 중에 사용해야합니다.

임상 고려 사항

질병과 관련된 산모 및 태아 위험

In 천식이 잘 조절되지 않거나 적당히 조절되는 여성의 증거에 따르면 산모의 자간전증 위험이 증가하고 미숙아, 저체중 출생 체중 및 신생아의 재태 연령이 적습니다. 천식 조절 수준은 임산부에서 면밀히 모니터링하고 최적의 조절을 유지하기 위해 필요에 따라 치료를 조정해야합니다.

동물 데이터

임신 한 쥐를 대상으로 한 배 태자 발달 연구에서 기관 생성 동안 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트 투여 임신 6 일부터 15 일까지 성인의 MRHDID (0.64mg / 일)의 180 배 이상 (모체 용량 11.5 및 28.3mg / kg / 일에서 mg / m2 기준)으로 흡입 된 용량으로 투여 량 의존성 심한 손상 (적색 초점으로 특징 지음) ) 태아의 아 드레 날 랜드. 성인에서 MRHDID의 40 배 (산모 2.4mg / kg / 일 기준으로 mg / m2 기준)의 흡입 투여 량으로 쥐 태아의 부신에 발견되지 않았습니다. MRHDID의 최대 440 배 (모체 용량 28.3mg / kg / 일까지 mg / m2 기준)의 흡입 용량에서 쥐 태아의 외부 또는 골격 기형 또는 배아 치사에 대한 증거가 없습니다.

In 임신 한 생쥐에 대한 배 태자 발달 연구, 임신 1 일부터 18 일까지 성인의 MRHDID의 0.75 배 이상의 피하 용량으로 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트 투여 (모체 용량 0.1mg / kg / 일 이상에서 mg / m2 기준) 기형 유발 효과 (구개열 발생 증가). 마우스에서 효과 없음 용량은 확인되지 않았습니다. 임신 한 생쥐를 대상으로 한 두 번째 배아 발달 연구에서, 성인의 MRHDID의 2.3 배 이상의 피하 용량으로 1 ~ 13 일에 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트 투여 (모체 용량 0.3mg / kg / 일에서 mg / m2 기준) 배아 치사 효과 (태아 흡수 증가) 및 강아지 생존 감소.

임신 한 토끼를 대상으로 한 배 태자 발달 연구에서, 임신 7 일부터 16 일까지의 기관 생성 기간 동안 MRHDID의 0.75 배 이상의 피하 용량으로 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트를 투여했습니다. 성인 (모체 용량 0.025mg / kg / 일 이상에서 mg / m2 기준)은 기형 발생 (외부 및 골격 기형) 및 배아 치사 효과 (태아 흡수 증가)를 생성했습니다. 성인의 MRHDID의 0.2 배 피하 용량을 투여 한 임신 한 토끼의 태아에게는 영향이 없었습니다 (모체 용량 0.006mg / kg / 일에서 mg / m2 기준).

수유부 h4>

코르티코 스테로이드는 모유에서 분비됩니다. QVAR을 수유모에게 투여 할 때는주의해야합니다.

소아용 사용

5-12 세 사이의 어린이 8,000 명과 34 명이 HFAbeclomethasone dipropionate (HFA)로 치료 받았습니다. -BDP) 임상 시험에서. 5 세 미만 어린이의 QVAR의 안전성과 효과는 확립되지 않았습니다.

5 세 미만 어린이의 경우 스페이서 장치와 함께 QVAR을 사용하지 않는 것이 좋습니다. 5 세 미만의 어린이를 대표하는 흡기 흐름을 활용하여 OptiChamber 및 AeroChamber Plus® 스페이서를 사용하여 QVAR 40 mcg / actuation으로 체외 용량 특성화 연구를 수행했습니다.이 연구는 간격 장치를 통해 전달되는 약물의 양이 대기 시간이 5 증가함에 따라 급격히 감소했음을 나타냅니다. Aspacer 장치와 함께 QVAR을 사용하는 경우 즉시 흡입하는 것이 중요합니다.

6 개월 ~ 5 세 어린이가 생성 한 평균 흡기 유량을 기준으로 매일 예상됩니다. 다양한 대기 시간에 하루에 한 번 퍼프에서 QVAR 40mcg에서 유도 된 용량은 아래 표 4에 나와 있습니다.

표 4-소아 환자의 대기 시간을 기준으로 한 평균 일일 용량

	대기 시간, 초	에어로 챔버 mcg / actuation * i를 통한 평균 약물 전달	체중 50 번째 백분위 수, kg † ii	용량 당 전달되는 약물, mcg / kg ‡ iii§ iv
6 개월, 유속 4.8L / 분	0	11.5	7.6	1.2
2 년, 유량 8.2 L / min	0	14.1	13.5	0.83
2 년령, 유량 8.2L / min	5	5.4	13.5	0.32
2 년, 유량 8.2 L / min	10	3.9	13.5	0.23
5 세, 유량 11.0 L / 분	0	17.5	18	0.78
* 요약 보고서; 스페이서를 사용한 QVAR의 소아 용량 특성화; 3M Pharmaceutical Development, 2004 년 7 월 21 일 † CDC 성장 차트, National Center for Health Statistics에서 National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000)과 공동으로 개발했습니다. ‡ 예상 20 % 포함 마스크 손실 \ §QVAR 4 스페이서를 사용하지 않은 일반 성인의 경우 0mcg는 약 0.4mcg / kg, 즉 입찰가는 0.8mcg / kg / day입니다.

통제 된 임상 연구에 따르면 코르티코 스테로이드를 흡입하면 소아 환자의 성장 속도가 감소 할 수 있습니다. 12 개월, 무작위, 대조 임상 시험에서 스페이서가없는 HFA 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트와 대용량 스페이서가있는 CFC 베 클로 메타 손 디프로 피오 네이트가 5-11 세 어린이의 성장에 미치는 영향을 평가했습니다. 총 520 명의 환자가 등록되었으며, 그 중 394 명이 HFA-BDP를 받았습니다 ( 100 ~ 400mcg / day ex-valve) 및 126 개는 CFC-BDP (200 ~ 800mcg / day ex-valve)를 받았습니다. 유사한 천식 조절이 각 치료군에서 나타났습니다. 12 개월 째의 결과를 기준선과 비교할 때 HFA-BDP로 치료 한 어린이의 평균 성장 속도는 대용량 스페이서를 통해 CFC-BDP로 치료 한 어린이의 평균 성장 속도보다 약 0.5cm / 년 낮았습니다. 최종 성인 키에 대한 영향을 포함하여 경구로 흡입 된 코르티코 스테로이드와 관련된 성장 속도 감소의 장기적인 영향은 알려져 있지 않습니다. 경구로 흡입 된 코르티코 스테로이드 치료 중단 후 “추격”성장 가능성에 대해서는 충분히 연구되지 않았습니다.

QVAR을 포함하여 경구로 흡입 된 코르티코 스테로이드를 투여받는 어린이 및 청소년의 성장은 정기적으로 모니터링해야합니다 (예 : stadiometry를 통해). 코르티코 스테로이드를 복용하는 어린이나 청소년이 성장 억제를 보이는 것으로 보이면 특히이 효과에 민감 할 가능성을 고려해야합니다. 장기간 치료의 잠재적 인 성장 효과는 획득 한 임상 적 이점 및 대체 요법과 관련된 위험과 비교하여 고려해야합니다. QVAR을 포함하여 경구로 흡입 된 코르티코 스테로이드의 전신 효과를 최소화하기 위해 각 환자는 자신의 최저 유효 용량으로 적정해야합니다.

노인용

QVAR에 대한 임상 연구에는 충분한 수의 65 세 이상의 피험자를 대상으로 젊은 피험자와 다르게 반응하는지 여부를 결정합니다. 다른보고 된 임상 경험은 노인 환자와 젊은 환자 간의 반응 차이를 확인하지 못했습니다. 일반적으로 노인 환자에 대한 용량 선택은 신중해야하며 일반적으로 투여 범위의 낮은 끝에서 시작하여 간, 신장 또는 심장 기능의 감소 빈도와 수반되는 질병 또는 기타 약물 요법을 반영합니다.