AVVERTENZE

Incluso come parte della sezione “PRECAUZIONI”

PRECAUZIONI

Effetti locali

In alcuni pazienti che ricevono QVAR si sono verificate infezioni localizzate da Candida albicans nella bocca e nella faringe. Se si sviluppa candidosi orofaringea, questa deve essere trattata con un’appropriata terapia antifungina locale o sistemica (cioè orale) mentre si continua con la terapia QVAR, ma a volte può essere necessario interrompere temporaneamente la terapia con QVAR sotto stretto controllo medico. Si consiglia di risciacquare la bocca dopo l’inalazione.

Deterioramento dell’asma e degli episodi acuti

QVAR non è indicato per il sollievo dei sintomi acuti, ovvero come terapia di salvataggio per il trattamento degli episodi acuti di broncospasmo . Per alleviare i sintomi acuti come mancanza di respiro, deve essere utilizzato un beta-2 agonista a breve durata d’azione, non QVAR, per inalazione. Chiedere ai pazienti di contattare immediatamente il proprio medico se durante il trattamento con QVAR si verificano episodi di asma che non rispondono ai broncodilatatori. Durante tali episodi, i pazienti possono richiedere una terapia con corticosteroidi orali.

Trasferimento di pazienti dalla terapia con corticosteroidi sistemici

Particolare attenzione è necessaria nei pazienti che vengono trasferiti da corticosteroidi sistemicamente attivi a QVAR a causa dei decessi dovuti a insufficienza surrenalica si è verificata in pazienti asmatici durante e dopo il trasferimento da corticosteroidi sistemici a corticosteroidi inalatori meno disponibili a livello sistemico. Dopo l’interruzione dei corticosteroidi sistemici, sono necessari alcuni mesi per il recupero della funzione ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA).

I pazienti che sono stati precedentemente trattati con 20 mg o più al giorno di prednisone (o itequivalente) possono essere più suscettibili, in particolare quando i loro corticosteroidi sistemici sono stati quasi completamente sospesi. Durante questo periodo di soppressione dell’HPA, i pazienti possono mostrare segni e sintomi di insufficienza surrenalica se esposti a traumi, interventi chirurgici o infezioni (in particolare gastroenterite) o altre condizioni con grave perdita di elettroliti. Sebbene QVAR possa fornire il controllo dei sintomi asmatici durante questi episodi, alle dosi raccomandate fornisce quantità fisiologiche di glucocorticoidi inferiori al normale a livello sistemico e NON fornisce il mineralcorticoide necessario per far fronte a queste emergenze.

Durante i periodi di stress o a attacco asmatico grave, i pazienti che sono stati interrotti dal trattamento con corticosteroidi sistemici devono essere istruiti a riprendere immediatamente i corticosteroidi orali (a dosi elevate) e a contattare il proprio medico per ulteriori istruzioni. Questi pazienti devono anche essere istruiti a portare con sé un cartellino di avvertimento che indichi che potrebbero aver bisogno di steroidi sistemici supplementari durante periodi di stress o attacchi di asma grave.

I pazienti che richiedono corticosteroidi orali o altri corticosteroidi sistemici devono essere svezzati lentamente dal corticosteroide orale o altri utilizzare dopo il trasferimento a QVAR. La funzionalità polmonare (FEV1 o PEF), l’uso di beta-agonisti e i sintomi dell’asma devono essere attentamente monitorati durante la sospensione di corticosteroidi orali o di altro tipo sistemico. Oltre a monitorare i segni e i sintomi dell’asma, i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per segni e sintomi di insufficienza surrenalica come affaticamento, stanchezza, debolezza, nausea e vomito e ipotensione.

Trasferimento dei pazienti dalla terapia corticosteroidea sistemica a QVAR può smascherare condizioni allergiche precedentemente soppresse dalla terapia con corticosteroidi sistemici, p. es., rinite, congiuntivite, eczema, artrite e condizioni eosinofiliche.

Durante la sospensione dei corticosteroidi orali, alcuni pazienti possono manifestare sintomi di astinenza da corticosteroidi sistemicamente attivi, p. es. dolore, stanchezza e depressione articolari e / o muscolari, dispnea o persino miglioramento della funzione respiratoria.

Immunosoppressione

Le persone che assumono farmaci che sopprimono il sistema immunitario sono più suscettibili alle infezioni che individui sani. La varicella e il morbillo, ad esempio, possono avere un decorso più grave o addirittura fatale nei bambini o negli adulti non immuni che assumono corticosteroidi. In tali bambini o adulti che non hanno avuto queste malattie o sono stati adeguatamente immunizzati, è necessario prestare particolare attenzione per evitare l’esposizione. Non è noto come la dose, la via e la durata della somministrazione di corticosteroidi influenzino il rischio di sviluppare un’infezione disseminata. Né è noto il contributo della malattia sottostante e / o del precedente trattamento con corticosteroidi. Se esposto alla varicella, può essere indicata la profilassi con immunoglobuline varicella-zoster (VZIG). Se esposto al morbillo, può essere indicata la profilassi con immunoglobuline intramuscolari (IG) aggregate. (Vedere i rispettivi foglietti illustrativi per le informazioni complete sulla prescrizione di VZIG e IG.) Se si sviluppa la varicella, può essere preso in considerazione il trattamento con agenti antivirali.

I corticosteroidi per via inalatoria devono essere usati con cautela, se non del tutto, in pazienti con infezione da tubercolosi attiva o quiescente delle vie respiratorie; infezioni sistemiche fungine, batteriche, parassitarie o virali non trattate; o herpes simplex oculare.

Broncospasmo paradosso

I corticosteroidi inalatori possono produrre broncospasmo indotto da inalazione con un aumento immediato del respiro sibilante dopo la somministrazione che può essere pericoloso per la vita. Se in seguito alla somministrazione di QVAR si verifica broncospasmo indotto da inalazione, il farmaco deve essere trattato immediatamente con un broncodilatatore inalato a breve durata d’azione. Il trattamento con QVAR deve essere interrotto e istituita una terapia alternativa.

Reazioni di ipersensibilità immediata

Dopo la somministrazione di QVAR possono verificarsi reazioni di ipersensibilità, come orticaria, angioedema, eruzione cutanea e broncospasmo. Interrompere la QVAR se si verificano tali reazioni

Ipercorticismo e soppressione surrenalica

La QVAR spesso aiuta a controllare i sintomi dell’asma con una minore soppressione della funzione HPA rispetto a dosi orali terapeuticamente equivalenti di prednisone. Poiché il beclometasone dipropionato viene assorbito nella circolazione e può essere sistemicamente attivo a dosi più elevate, gli effetti benefici del QVAR nel ridurre al minimo la disfunzione dell’HPA possono essere previsti solo quando i dosaggi raccomandati non vengono superati e i singoli pazienti vengono titolati alla dose efficace più bassa.

A causa della possibilità di assorbimento sistemico dei corticosteroidi inalatori, i pazienti trattati con QVAR devono essere tenuti sotto attenta osservazione per qualsiasi evidenza di effetti sistemici dei corticosteroidi. Particolare attenzione deve essere prestata nell’osservazione dei pazienti dopo l’intervento o durante periodi di stress per l’evidenza di una risposta surrenalica inadeguata.

È possibile che gli effetti dei corticosteroidi sistemici come ipercorticismo e soppressione surrenalica (inclusa crisi surrenalica) possano manifestarsi in un piccolo numero dei pazienti, in particolare quando il beclometasonedipropionato viene somministrato a dosi superiori a quelle raccomandate per periodi di tempo prolungati. Se si verificano tali effetti, il dosaggio di QVAR deve essere ridotto lentamente, in linea con le procedure accettate per la riduzione dei corticosteroidi sistemici e per la gestione dei sintomi dell’asma.

Effetti sulla crescita

Riduzione della densità minerale ossea

Glaucoma e cataratta

Glaucoma, aumento della pressione intraoculare e cataratta sono stati segnalati a seguito dell’uso della somministrazione a lungo termine di corticosteroidi per via inalatoria. Pertanto, è garantito uno stretto monitoraggio nei pazienti con alterazioni della vista o con anamnesi di aumento della pressione intraoculare, glaucoma e / o cataratta durante l’utilizzo di QVAR.

Informazioni di consulenza per il paziente

Consigliare i pazienti leggere l’etichettatura del paziente approvata dalla FDA (INFORMAZIONI SUL PAZIENTE e istruzioni per l’uso).

• Rischi associati alla terapia con corticosteroidi
  Effetti locali: avvisare i pazienti che si sono verificate infezioni localizzate da Candida albicans nella bocca e faringe in alcuni pazienti. Se si sviluppa candidosi orofaringea, deve essere trattata con un’appropriata terapia antifungina locale o sistemica (cioè orale) mentre si continua con la terapia QVAR, ma a volte la terapia con QVAR può dover essere temporaneamente interrotta sotto la supervisione medica. Si consiglia di sciacquare la bocca dopo l’inalazione.
  Immunosoppressione: avvisare i pazienti che stanno assumendo dosi di corticosteroidi immunosoppressori per evitare l’esposizione alla varicella o al morbillo e, se esposti, di consultare il proprio medico senza indugio. Informare i pazienti del potenziale peggioramento di tubercolosi esistente, infezioni fungine, batteriche, virali o parassitarie o herpes simplex oculare.
  Ipercorticismo e soppressione surrenalica: avvisare i pazienti che QVAR può causare effetti corticosteroidi sistemici di ipercorticismo e soppressione surrenalica. Inoltre, informare i pazienti che si sono verificati decessi dovuti a insufficienza surrenalica durante e dopo il trasferimento da corticosteroidi sistemici. I pazienti devono diminuire lentamente i corticosteroidi sistemici in caso di trasferimento aQVAR.
  Riduzione della densità minerale ossea: avvisare i pazienti che sono a maggior rischio di diminuzione della BMD che l’uso di corticosteroidi può rappresentare un rischio aggiuntivo e che devono essere monitorati e, se del caso, essere trattati per questa condizione.
  Velocità di crescita ridotta: informare i pazienti che i corticosteroidi inalati per via orale, incluso QVAR, possono causare una riduzione della velocità di crescita quando somministrati a pazienti pediatrici. I medici dovrebbero seguire da vicino la crescita dei pazienti pediatrici che assumono corticosteroidi per qualsiasi via.
  Glaucoma e cataratta: l’uso a lungo termine di corticosteroidi inalatori può aumentare il rischio di alcuni problemi agli occhi (glaucoma o cataratta); dovrebbero essere presi in considerazione esami oculistici regolari.
• Non per sintomi acuti
  Informare i pazienti che QVAR non è inteso per l’uso nel trattamento dell’asma acuto. I sintomi acuti dell’asma devono essere trattati con un beta-2 agonista a breve durata d’azione per via inalatoria come l’albuterolo.Istruire il paziente a contattare immediatamente il proprio medico in caso di deterioramento dell’asma.
• Sensibilità alle infezioni
  Avvisare le persone che assumono dosi di corticosteroidi immunosoppressori di evitare l’esposizione al vaiolo del pollo o al morbillo e, se esposte, a consultare immediatamente il proprio medico. Informare i pazienti del potenziale peggioramento della tubercolosi esistente, infezioni fungine, batteriche, virali o parassitarie, herpes simplex oroculare.
• Utilizzare quotidianamente per ottenere il miglior effetto
  Consigliare ai pazienti di utilizzare QVAR a intervalli regolari, poiché la sua efficacia dipende su un uso regolare.Il massimo beneficio potrebbe non essere raggiunto per 1 settimana o più dopo l’inizio del trattamento. Se i sintomi non migliorano dopo 2 settimane di terapia o se la condizione peggiora, i pazienti devono essere istruiti a contattare il proprio medico.
• Uso e cura corretti dell’inalatore
  Priming: il priming è essenziale per garantire un beclometasone dipropionato appropriato contenuto nell’acquisizione. Istruire i pazienti ad innescare l’inalatore prima del primo utilizzo e nei casi in cui l’inalatore non è stato utilizzato per più di 10 giorni rilasciando due spruzzi nell’aria, lontano dal viso.
  Pulizia: per la normale igiene, il boccaglio di l’inalatore deve essere pulito settimanalmente con un panno o un panno pulito e asciutto. NON LAVARE O METTERE NESSUNA PARTE DELL’INALATORE IN ACQUA.
  Contatore della dose: informare i pazienti che QVAR ha un contatore della dose collegato all’attuatore. Quando il paziente riceve l’inalatore, un punto nero apparirà nella finestra di visualizzazione fino a quando non sarà stato riempito 2 volte, dopodiché verrà visualizzato il numero totale di erogazioni. Il contatore della dose eseguirà il conto alla rovescia ogni volta che viene rilasciato uno spray. La finestra del contatore della dose mostra il numero di spray rimasti nell’inalatore in unità di due (ad es. 120, 118, 116, ecc.). Quando il contatore visualizza 20, il colore dei numeri cambierà in rosso per ricordare al paziente di contattare il proprio farmacista per un rifornimento di farmaci o consultare il proprio medico per una ricarica di prescrizione. Quando la dose raggiunge lo 0, lo sfondo diventerà rosso fisso. Informare i pazienti di eliminare l’inalatore QVAR quando il contatore della dose mostra 0 o dopo la data di scadenza sul prodotto, a seconda di quale si verifica per prima.
• Interruzione di QVAR
  Non interrompere bruscamente l’uso di QVAR. Chiedere al paziente di contattare immediatamente il proprio medico se si interrompe l’uso di QVAR.

Tossicologia non clinica

Cancerogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità

La cancerogenicità del beclometasone dipropionato è stata valutata in ratti esposti per un totale di 95 settimane, 13 settimane a dosi inalatorie fino a 0,4 mg / kg / giorno e le restanti 82 settimane a dosi combinate orali e inalatorie fino a 2,4 mg / kg / giorno. Non ci sono state prove di aumenti correlati al trattamento nell’incidenza di tumori in questo studio alla dose più alta, che è circa 37 e 72 volte la dose inalatoria massima giornaliera raccomandata negli adulti e nei bambini, rispettivamente, su base mg / m2.

Il beclometasone dipropionato non ha indotto in vitro la mutazione genetica nelle cellule batteriche o nelle cellule ovariche ChineseHamster (CHO) di mammifero. Nessun effetto clastogenico significativo è stato osservato nelle colture di cellule CHO in vitro o nel test del micronucleo murino in vivo.

Nei ratti, il beclometasone dipropionato ha causato una diminuzione dei tassi di concepimento a una dose orale di 16 mg / kg / die (circa 250 volte la dose inalatoria massima giornaliera raccomandata negli adulti su base mg / m2). È stato osservato un peggioramento della fertilità, come evidenziato dall’inibizione del ciclo estrale nei cani, a seguito del trattamento per via orale alla dose di 0,5 mg / kg / giorno ( circa 25 volte la dose inalatoria giornaliera massima raccomandata negli adulti su base mg / m2). Non è stata osservata alcuna inibizione del ciclo estrale nei cani dopo 12 mesi di esposizione al beclometasone dipropionato per via inalatoria a una dose giornaliera stimata di 0,33 mg / kg (circa 17 volte la dose inalatoria giornaliera massima raccomandata negli adulti su base mg / m2). / p>

Uso in popolazioni specifiche

Gravidanza

Categoria di gravidanza C

Riepilogo dei rischi

Non ci sono -studi controllati con QVAR in donne in gravidanza. Sono stati condotti studi sugli animali con beclometasone dipropionato in ratti, topi e conigli. I dati sull’esposizione sistemica non sono stati determinati negli studi sugli animali. Nei ratti esposti a beclometasone dipropionato per inalazione a dosi superiori a 180 volte la dose massima giornaliera raccomandata per inalazione umana nell’uomo (MRHDID), è stato osservato un danno grave alle ghiandole surrenali fetali. Tuttavia, non vi era evidenza di malformazioni esterne o scheletriche o mortalità embrionale nei ratti a dosi di inalazione fino a 440 volte la MRHDID. Il beclometasone dipropionato è risultato teratogeno (topi e conigli) ed embrioletale (conigli) a dosi sottocutanee pari o superiori a circa 0,75 volte la MRHDID.Il trattamento con beclometasonedipropionato è stato embrioletale e ha causato una diminuzione della sopravvivenza dei cuccioli nei topi a dosi sottocutanee pari o superiori a 2,3 volte la MRHDID. Il beclometasone dipropionato deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.

Considerazioni cliniche

Rischio materno e fetale associato a malattia

In donne con asma scarsamente o moderatamente controllata, le prove dimostrano che c’è un aumentato rischio di preeclampsia nella madre e prematurità, basso peso alla nascita e piccolo per l’età gestazionale per il neonato. Il livello di controllo dell’asma deve essere attentamente monitorato nelle donne in gravidanza e il trattamento deve essere adattato come necessario per mantenere un controllo ottimale.

Dati sugli animali

In uno studio sullo sviluppo embriofetale in ratte gravide, la somministrazione di beclometasone dipropionato durante l’organogenesi dal 6 ° al 15 ° giorno di gestazione a dosi inalate 180 volte la MRHDID (0,64 mg / giorno) negli adulti e superiori (su base mg / m2 a dosi materne di 11,5 e 28,3 mg / kg / giorno) ha prodotto un danno grave dose-dipendente (caratterizzato da focolai rossi ) delle ghiandole surrenali nei feti. Non si sono verificati risultati nelle ghiandole surrenali dei feti di ratto a una dose inalata che era 40 volte la MRHDID negli adulti (su base mg / m2 a una dose materna di 2,4 mg / kg / giorno). Non sono state osservate malformazioni esterne o scheletriche o mortalità embrionale nei feti di ratto a dosi inalate fino a 440 volte la MRHDID (su base mg / m2 a dosi materne fino a 28,3 mg / kg / giorno).

In uno studio sullo sviluppo embriofetale in topi gravidi, somministrazione di beclometasone dipropionato dai giorni di gestazione da 1 a 18 a dosi sottocutanee pari e superiori a 0,75 volte la MRHDID negli adulti (su base mg / m2 a dosi materne di 0,1 mg / kg / die e superiori) ha prodotto effetti teratogeni (aumento dell’incidenza di palatoschisi). Non è stata identificata una dose senza effetto nei topi. In un secondo studio sullo sviluppo embrio-fetale in topi gravidi, somministrazione di beclometasone dipropionato dai giorni di gestazione da 1 a 13 a dosi sottocutanee pari e superiori a 2,3 volte la MRHDID negli adulti (su base mg / m2 a una dose materna di 0,3 mg / kg / giorno) ha prodotto effetti embrioletali (aumento del riassorbimento fetale) e diminuzione della sopravvivenza dei cuccioli.

In uno studio sullo sviluppo embriofetale in conigli gravide, la somministrazione di beclometasone dipropionato durante l’organogenesi dal giorno 7 al giorno 16 di gestazione a dosi sottocutanee uguali e superiori a 0,75 volte la MRHDID negli adulti (su base mg / m2 a dosi materne di 0,025 mg / kg / die e superiori) ha prodotto effetti teratogeni (malformazioni esterne e scheletriche) ed effetti embrioletali (aumento del riassorbimento fetale). Non ci sono stati effetti nei feti di conigli gravide a cui è stata somministrata una dose sottocutanea 0,2 volte la MRHDID negli adulti (su base mg / m2 a una dose materna di 0,006 mg / kg / giorno).

Madri che allattano

I corticosteroidi sono secreti nel latte umano. È necessario prestare attenzione quando il QVAR viene somministrato a una madre che allatta.

Uso pediatrico

Ottocentotrentaquattro bambini di età compresa tra 5 e 12 anni sono stati trattati con HFAbeclometasone dipropionato (HFA -BDP) negli studi clinici. La sicurezza e l’efficacia di QVAR per bambini di età inferiore a 5 anni non sono state stabilite.

L’uso di QVAR con un dispositivo distanziatore nei bambini di età inferiore a 5 anni non è raccomandato. Studi di caratterizzazione in vitrodose sono stati eseguiti con QVAR 40 mcg / attivazione con OptiChamber e spaziatore AeroChamber Plus® utilizzando flussi inspiratori rappresentativi di bambini di età inferiore a 5 anni.Questi studi hanno indicato che la quantità di farmaco erogata attraverso il dispositivo di spaziatura è diminuita rapidamente con l’aumento dei tempi di attesa di 5 a 10 secondi come mostrato nella Tabella 4. Se QVAR viene utilizzato con un dispositivo aspacer, è importante inalare immediatamente.

Sulla base delle portate inspiratorie medie generate dai bambini dai 6 mesi ai 5 anni, il progetto la dose derivata da QVAR 40 mcg con una erogazione al giorno in vari tempi di attesa è illustrata nella Tabella 4 di seguito:

Tabella 4 – Dose giornaliera media basata sul tempo di attesa nei pazienti pediatrici

	Tempo di attesa, secondi	Erogazione media del farmaco tramite Aero Chamber mcg / actuation * i	50 ° percentile di peso corporeo, kg † ii	Farmaco erogato per dose, mcg / kg ‡ iii§ iv
Età 6 mesi, Portata 4,8 l / min	0	11,5	7,6	1.2
Età 2 anni, portata 8,2 l / min	0	14,1	13,5	0,83
Età 2 anni, Portata 8,2 l / min	5	5.4	13.5	0.32
Età 2 anni, Portata 8,2 L / min	10	3,9	13,5	0,23
Età 5 anni, Portata 11.0 l / min	0	17,5	18	0,78
* Rapporto di riepilogo; Caratterizzazione della dose pediatrica di QVAR con spaziatore; 3M Pharmaceutical Development, 21 luglio 2004 † CDC Growth charts, sviluppato dal National Center for Health Statistics in collaborazione con il National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). ‡ Include un 20% stimato perdita nelle maschere \ §QVAR 4 0mcg in un adulto medio senza l’utilizzo di un distanziatore fornisce circa 0,4 mcg / kg, o offerta, 0,8 mcg / kg / giorno.

Studi clinici controllati hanno dimostrato che i corticosteroidi inalatori possono causare una riduzione della velocità di crescita nei pazienti pediatrici. Uno studio clinico controllato, randomizzato, della durata di 12 mesi ha valutato gli effetti dell’HFA beclometasone dipropionato senza spaziatore rispetto al beclometasone dipropionato CFC con spaziatore di grande volume sulla crescita nei bambini di età compresa tra 5 e 11 anni. Sono stati arruolati un totale di 520 pazienti, di cui 394 hanno ricevuto HFA-BDP ( Da 100 a 400 mcg / giorno ex valvola) e 126 hanno ricevuto CFC-BDP (da 200 a 800 mcg / giorno ex valvola). Un controllo simile dell’asma è stato osservato in ciascun braccio di trattamento. Quando si confrontano i risultati al mese 12 con il basale, la velocità di crescita media nei bambini trattati con HFA-BDP è stata di circa 0,5 cm / anno inferiore a quella rilevata con i bambini trattati con CFC-BDP tramite spaziatore di grande volume. Gli effetti a lungo termine della riduzione della velocità di crescita associata ai corticosteroidi per via orale inalatoria, compreso l’impatto sull’altezza finale dell’adulto, non sono noti. Il potenziale di crescita di “recupero” dopo l’interruzione del trattamento con corticosteroidi per via orale inalatoria non è stato adeguatamente studiato.

La crescita di bambini e adolescenti che ricevono corticosteroidi per via orale, incluso QVAR, deve essere monitorata di routine (es. tramite stadiometria). Se un bambino o un adolescente che assume un corticosteroide sembra avere una soppressione della crescita, deve essere considerata la possibilità che lui / lei sia particolarmente sensibile a questo effetto. I potenziali effetti sulla crescita del trattamento prolungato devono essere valutati rispetto ai benefici clinici ottenuti e ai rischi associati alle terapie alternative. Per ridurre al minimo gli effetti sistemici dei corticosteroidi per via orale, incluso QVAR, ogni paziente deve essere titolato alla sua dose efficace più bassa.

Uso geriatrico

Gli studi clinici di QVAR non includevano un numero sufficiente di soggetti di età pari o superiore a 65 anni per determinare se rispondono in modo diverso dai soggetti più giovani. Altre esperienze cliniche riportate non hanno identificato differenze nelle risposte tra pazienti anziani e giovani. In generale, la selezione della dose per un paziente anziano deve essere cauta, di solito a partire dal limite inferiore dell’intervallo di dosaggio, riflettendo la maggiore frequenza di ridotta funzionalità epatica, renale o cardiaca e di malattie concomitanti o altra terapia farmacologica.