I linfomi primari del SNC (PCNSL) sono tumori relativamente rari e rappresentano il 2,5% di tutti i tumori cerebrali. Per definizione, non esiste una malattia sistemica coesistente al momento della diagnosi, distinguendola dal coinvolgimento del SNC dal linfoma sistemico (linfoma secondario del SNC).

All’imaging, il PCNSL viene identificato tipicamente come un potenziamento iperdenso della TC massa sopratentoriale, con MRI T1 ipointenso, T2 da iso a ipointenso, intensificazione vivida omogenea e diffusione limitata. Di solito, vi è relativamente poco edema vasogenico associato e nessuna necrosi centrale, sebbene sia importante notare che negli individui immunocompromessi le apparenze tendono ad essere più eterogenee.

Terminologia

L’attuale classificazione dell’OMS (2016) dei tumori del SNC divide i linfomi del SNC in una serie di sottotipi, in base alla cellula di origine e alle caratteristiche istologiche. In generale, le caratteristiche di imaging sono simili e come tale questo articolo non distingue tra queste in modo esplicito, raggruppandole insieme sotto il termine generico di linfoma primario del SNC.

Un certo numero di sottotipi merita comunque di essere discusso in modo più dettagliato e questi si sono guadagnati i propri articoli:

• Linfomi del SNC associati a immunodeficienza
  • AIDS linfoma diffuso a grandi cellule B correlato
  • Linfoma diffuso a grandi cellule B positivo per EBV, NAS
  • granulomatosi linfomatoide
  • disturbo linfoproliferativo post-trapianto primario del SNC
• Linfoma intravascolare
• Linfoma MALT della dura

Il resto di questo articolo presenta una discussione generale sul linfoma primario del SNC .

Epidemiologia

Tipicamente i pazienti con diagnosi di PCNSL hanno più di 50 anni con una breve durata dei sintomi (al massimo pochi mesi) 4. C’è una predominanza maschile di circa 2: 1 4.

Storicamente c’è stata una forte associazione con l’HIV / AIDS e altri stati immunocompromessi e le caratteristiche demografiche in questi pazienti riflettono la condizione sottostante – vedi linfomi del SNC associati all’immunodeficienza.

Più recentemente, c’è stato un aumento dell’incidenza di linfomi primari del SNC non associati a EBV sporadici in individui immunocompetenti, che è particolarmente osservato nei pazienti più anziani (50-80 anni di età) 14.

Presentazione clinica

I pazienti con linfoma primario del SNC si presentano in modo simile ai pazienti con altre masse del sistema nervoso centrale; sintomi e segni di aumento della pressione intracranica, disturbi neurologici focali e convulsioni.

Un fattore importante di cui essere consapevoli è la risposta transitoria ma profonda del linfoma del SNC all’uso di glucocorticoidi (ad es. desametasone e prednisolone) che sono somministrato di routine a pazienti con effetto massa intracranica da un tumore ed edema. Entro pochi giorni dalla somministrazione di steroidi, il linfoma del SNC può ridursi drasticamente a causa dell’effetto combinato dello steroide come agente citotossico (riducendo la popolazione di cellule B neoplastiche) e agente antiedemigeno (con conseguente diminuzione della permeabilità dei capillari attraverso una varietà di meccanismi) 12. Qualunque sia il meccanismo sottostante, il risultato è che la somministrazione di steroidi prima della biopsia impedisce una diagnosi fino al 50% dei casi 14.

Patologia

La stragrande maggioranza (> 90%) dei linfomi primari del SNC sono di origine a cellule B: linfoma diffuso a grandi cellule B e linfoma a cellule B tipo Burkitt di alto grado 1. Le cellule maligne tendono a si accumulano intorno e all’interno dei vasi sanguigni. I tumori di basso grado sono più frequentemente di origine delle cellule T 1.

Localizzazione

Linfomi primari del sistema nervoso centrale presenti come lesioni solitarie (60-70%) o multiple (30-40%) con una predilezione per la sostanza bianca periventricolare, sebbene possano sorgere anche nella corteccia o nella materia grigia profonda; quest’ultimo è più comune nelle lesioni di basso grado 1,14. Si trovano più frequentemente nel cervello sopratentoriale (~ 70%) 14.

Aspetto macroscopico

L’aspetto macroscopico è variabile, e va da quasi indistinguibile dal cervello normale a masse ben circoscritte a masse emorragiche o necrotiche eterogenee mal definite 14.

Aspetto microscopico

I linfomi primari del SNC sono composti da grandi quantità di linfociti senza un particolare pattern di crescita, sebbene vi sia una predilezione per un distribuzione perivascolare, e in molti casi infiltrazione all’interno dei vasi sanguigni 14. Possono mostrare aree di necrosi, specialmente nei pazienti immunodeficienti.

Immunofenotipo

L’immunofenotipo esatto dipende dal tipo di tumore.

Il linfoma diffuso a grandi cellule B, che è il più comune, è caratterizzato da reattività immunoistochimica per CD19, CD20, CD22, CD79a e PAX-5 14.

CSF

L’esame del liquido cerebrospinale mostra un aumento delle proteine e una diminuzione del glucosio. La citologia positiva è rara (~ 25%). L’EBV DNA positivo nel CSF è utile per la diagnosi di linfoma, in particolare negli individui immunocompromessi.

Caratteristiche radiografiche

L’aspetto di imaging classico per il linfoma primario del SNC è di una massa iperdensa CT che accresce avidamente, con lesioni T1 ipointense, T2 da iso a ipointense, vivide e omogenee che stimolano il gadolinio (s ) con diffusione limitata alla risonanza magnetica e con estensione sub-dipendente e incrocio del corpo calloso.

Sebbene questo pattern tipico sia utile nella diagnosi, si osserva prevalentemente in pazienti non immunocompromessi non trattati. I linfomi primari del SNC nei pazienti immunocompromessi (tipicamente HIV / AIDS o post-trapianto) possono essere tumori più eterogenei, caratterizzati da non potenziamento / necrosi centrale ed emorragia, sebbene quest’ultimo sia ancora raro – vedere linfomi del SNC associati a immunodeficienza 8.

Tipicamente i linfomi primari del SNC sono sopratentoriali (75-85%) 5 e si presentano come una massa / masse multiple (11-50% 3) che sono solitamente a contatto con le superfici subaracnoide / ependimali. Attraversare il corpo calloso non è raro. Il miglioramento sia alla TC che alla RM è pronunciato e solitamente omogeneo. Anche con lesioni più grandi, c’è un piccolo effetto di massa per le dimensioni e un edema vasogenico circostante limitato.

I tumori di basso grado differiscono dai più comuni linfomi primari del sistema nervoso centrale di alto grado in diversi modi 1:

• le sedi profonde e il coinvolgimento spinale sono più comuni
• il potenziamento del contrasto è assente, irregolare o solo lieve

La malattia meningea o intraventricolare disseminata è rara. Si osserva nel 5% circa (range 1-7%) dei casi alla presentazione e di solito nei casi di alto grado 8.

TC

• la maggior parte delle lesioni sono iperattenuanti ( 70%) 3
• mostra un miglioramento
• l’emorragia è decisamente rara 8
• spesso lesioni multiple in pazienti con HIV / AIDS

MRI

Le caratteristiche del segnale riportato includono:

• T1: tipicamente ipointenso alla materia grigia 9
• T1 C + (Gd)
  • i tumori tipici di alto grado mostrano un intenso miglioramento omogeneo mentre i tumori di basso grado hanno un aumento da assente a moderato 1
  • un aumento dell’anello periferico può essere visto in pazienti immunocompromessi (HIV / AIDS)
• T2: variabile
  • la maggioranza è da iso a ipointenso a materia grigia
    • isointenso: 33% 9
    • ipointenso: 20% 9 – quando presente questa è una caratteristica distintiva utile
  • iperintenso: 15-47%, più comune nei tumori con necrosi 1,9
• DWI / ADC
  • diffusione limitata ioni con valori di ADC inferiori a quelli di un cervello normale, tipicamente tra 400 e 600 x 10-6 mm2 / s (inferiori a gliomi e metastasi di alto grado 8, 13)
  • una serie di studi hanno suggerito che il abbassano i valori di ADC di un tumore, minore è la risposta a un tumore e maggiore probabilità di recidiva 13
  • L’ADC è particolarmente utile nella valutazione della risposta alla chemioterapia, con aumenti dei valori di ADC al di sopra di quelli del cervello normale predittivo risposta completa 13
• Spettroscopia RM
  • grande picco di colina
  • rapporto colina / creatinina invertito
  • notevolmente diminuito NAA
  • Il picco del lattato può anche essere visto 7
• Perfusione RM
  • solo un modesto, se del caso, aumento di rCBV (molto meno marcato rispetto ai gliomi di alto grado, dove l’angiogenesi è una caratteristica prominente 11)

Medicina nucleare

Scintigrafia con tallio-201

• mostra un maggiore assorbimento

PET

fluoro-18 FDG PET

• mostra un maggiore assorbimento

metionina PET

• mostra un maggiore assorbimento

Trattamento e prognosi

Il trattamento è prevalentemente con steroidi (che possono ridurre drasticamente un tumore a causa di effetti antiedemigeni ed citotossici combinati) e chemioterapia a base di metotrexato 4,13. Può anche essere aggiunta l’irradiazione dell’intero cervello, in particolare nei pazienti con tumori di alto grado o recidiva 4,13.

Se un tumore è di basso grado (non comune: vedi sopra), allora il trattamento locale con La resezione chirurgica e la radioterapia possono essere efficaci 1 e la sopravvivenza a lungo termine è possibile.

I tumori sono spesso di grado elevato e nonostante il trattamento hanno una prognosi sfavorevole. Se viene eseguita solo la resezione chirurgica, la morte avviene entro pochi mesi. Con la chemioterapia ad alte dosi, il tumore può essere notevolmente ridotto di dimensioni; tuttavia, la recidiva è comune, con una sopravvivenza mediana di circa 30 mesi 1. Coloro che sono immunocompromessi (ad es. HIV positivi) hanno esiti peggiori.

Diagnosi differenziale

Per gli aspetti generali di imaging su TC e RM, considerare:

• linfoma secondario del SNC: indistinguibile all’imaging, tuttavia, tende a coinvolgere più leptomeningi (~ 2/3 dei casi) 8
• toxoplasmosi cerebrale: vedi toxoplasmosi vs linfoma
  • la toxoplasmosi non mostra una diffusione subependimale
  • è più probabile che si trovi nella parte basale gangli, giunzione corticomidollare
  • Il linfoma del SNC è avido di tallio / PET, mentre la toxoplasmosi non lo è
• glioma a farfalla / GBM
  • più comunemente necrotica centrale
  • più comunemente dimostra evidenza di emorragia
• MS / ADEM tumefattiva
• ascesso cerebrale
  • periferico il potenziamento del linfoma primario del SNC è più spesso 3
  • diffusione centrale ristretta
• neurosarcoidosi 4