Mme. S, âgé de 37 ans, s’est présenté dans une clinique externe avec des antécédents de psoriasis en plaques et d’arthrite psoriasique depuis 18 ans. Elle s’est plainte d’une éruption cutanée très douloureuse et irritante sur le tronc et les extrémités, ainsi que de douleurs articulaires.

La patiente a déclaré qu’elle utilisait une crème au fluocinonide avec un soulagement minimal des symptômes. Mme S. avait été admise à l’hôpital à plusieurs reprises pour des problèmes liés à l’abus d’alcool. Chaque fois qu’elle a été admise, elle n’avait pas utilisé ses médicaments contre le psoriasis prescrits.

Le patient a essayé plusieurs thérapies biologiques et systémiques, y compris l’alefacept (Amevieve) et la cyclosporine. Plus récemment, en 2012, Mme S a reçu des injections sous-cutanées d’adalimumab (Humira) toutes les deux semaines.

Mme S a déclaré que le médicament avait résolu la plupart de ses plaques, mais elle a arrêté le médicament en raison de la douleur au site d’injection. Mme S a nié la fièvre et / ou les frissons, la faiblesse musculaire, les maux de tête, le diabète, les maladies cardiaques ou les antécédents de cancer de la peau. Elle a admis avoir des antécédents d’enzymes hépatiques élevées et d’abus d’alcool.

Examen physique

L’examen cutané a révélé d’épaisses plaques argentées diffuses couvrant plus de 60% de son corps surface (BSA). Certaines plaques étaient fissurées et squameuses. Certaines plaques avaient été avulsées et plusieurs plaques présentaient des signes d’excoriation sur le tronc et les extrémités.

Image 1: Psoriasis en plaques de Mme S. lors de la présentation

Traitement

Le patient a commencé un traitement topique à base de corticostéroïdes au propionate de clobétasol à 0,05% deux fois par jour (Classe I), émollients au besoin, et une photothérapie avec un traitement aux ultraviolets B à bande étroite (NB-UVB) avec application de vaseline deux fois par semaine.

Les thérapies systémiques disponibles pour Mme S comprenaient le méthotrexate et l’acitrétine (Soriatane). Aucune de ces thérapies systémiques n’a été envisagée en raison de l’abus d’alcool de Mme S. et de son statut de femme en âge de procréer.

Mme. S et ses prestataires ont discuté du lancement d’un nouveau médicament biologique injectable, l’ustékinumab (Stelara), pour lutter contre le psoriasis et l’arthrite psoriasique. Le traitement nécessite moins d’injections tout au long de l’année. Des laboratoires de dépistage ont été commandés: formule sanguine complète (CBC), panel métabolique complet (CMP), VIH, profil de l’hépatite et test de la tuberculose.

Suivi

De nouvelles photos ont été obtenues, trois semaines après le début de la thérapie, avant l’un de ses traitements de photothérapie. Le seul traitement du patient à ce moment était une pommade topique au propionate de clobétasol à 0,05% appliquée deux fois par jour et NB-UVB deux fois par semaine.

Mme S a atteint un score PASI de > 75% avec les thérapies topiques et NB-UVB. L’approbation de l’assurance du patient pour le médicament biologique injectable, l’ustékinumab, était toujours en attente.

Image 2: Le psoriasis en plaques de Mme S. trois semaines après le début des corticostéroïdes topiques et des traitements aux ultraviolets.

Discussion

Le psoriasis est une maladie auto-immune et auto-inflammatoire chronique qui peut également être associée à de nombreuses morbidités systémiques telles que l’hyperlipidémie, le diabète et les maladies cardiaques, ainsi que les plus courantes manifestations cutanées.

Moins de 4% de la population adulte américaine est touchée, avec la plus forte incidence dans la population caucasienne. L’apparition du psoriasis peut survenir à tout âge, mais l’âge maximal des personnes touchées est de 30 à 39 ans.

Le type de psoriasis le plus couramment diagnostiqué aux États-Unis est le psoriasis en plaques. La voie immuno-inflammatoire – par l’activation de diverses cytokines, qui provoque une division rapide des cellules de la peau, une diminution du cycle cellulaire de la peau et augmente la vitesse d’épaississement de l’épiderme – peut entraîner des structures de plaque très épaisses et squameuses, telles que avec Mme S.

Les corticoïdes topiques sont couramment utilisés seuls ou en traitement d’appoint en raison de leur effet anti-inflammatoire et de leur immunomodulation locale. Les classes sont classées et numérotées comme très puissantes, classe I, haute puissance, classes II et III, à mi-puissantes, classes IV et V, jusqu’à la faible puissance, classes VI et VII. Les stéroïdes topiques sont classés en fonction de leur capacité de vasoconstriction. L’utilisation continue et à long terme de corticostéroïdes topiques peut provoquer des événements indésirables tels qu’une immunosuppression systémique lors de l’application sur de grandes surfaces corporelles avec des classes très puissantes à moyennes chez les adultes et même des classes peu puissantes chez les jeunes enfants et les nourrissons.

La thérapie UV est également une option thérapeutique de longue date à commencer par le psoralène et les UVA (P-UVA), qui diminue l’inflammation de la peau dans ses niveaux les plus profonds (derme moyen à profond) ainsi que dans le vaisseaux sanguins, et maintenant le NB-UVB le plus couramment utilisé, qui a un effet anti-inflammatoire plus important dans l’épiderme et le derme superficiel.

La lumière ultraviolette, lorsqu’elle est absorbée par la peau, provoque une suppression immunitaire en stimulant la synthèse de prostaglandines et de cytokines qui peuvent perturber la cascade inflammatoire, arrêtant ainsi le cycle cellulaire rapide de la peau.

La thérapie UV est souvent suggérée comme thérapie d’appoint dans ma pratique car elle peut aider à accélérer le processus de récupération pendant le traitement. Les patients peuvent commencer avec des traitements topiques (une ou deux fois par jour) et NB-UVB (aussi souvent que toutes les 48 heures) jusqu’à ce que les lésions soient résolues.

Résumé

Bien que les traitements du psoriasis évoluent rapidement, avec l’ajout de nouveaux produits biologiques et de nouveaux médicaments systémiques, les cliniciens ne doivent pas négliger les thérapies éprouvées qui sont utilisées depuis des décennies.

Les corticostéroïdes topiques et les thérapies aux ultraviolets se révèlent toujours être de puissants concurrents dans l’arène médicale actuelle. Non seulement ils sont efficaces, mais ils sont également rentables.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, est l’adjoint au médecin principal de l’Illinois Dermatology Institute, spécialisé en chirurgie et dermatologie générale.

Tous en version électronique, consulté le 9 février 2015.