Mevr. S, 37 jaar oud, gepresenteerd op een polikliniek met een 18-jarige geschiedenis van plaque psoriasis en artritis psoriatica. Ze klaagde over een zeer pijnlijke, jeukende uitslag op haar romp en ledematen, en over gewrichtspijn.

De patiënte verklaarde dat ze fluocinonidecrème gebruikte met minimale verlichting van symptomen. Mevrouw S. was verschillende keren in het ziekenhuis opgenomen voor aandoeningen die verband hielden met alcoholmisbruik. Elke keer dat ze werd opgenomen, had ze haar voorgeschreven psoriasismedicijnen niet gebruikt.

De patiënt heeft meerdere biologische en systemische therapieën geprobeerd, waaronder alefacept (Amevieve) en cyclosporine. Meest recentelijk in 2012 nam mevrouw S. om de week subcutane injecties met adalimumab (Humira).

Mevrouw S verklaarde dat de medicatie de meeste van haar plaques had opgelost, maar ze stopte met de medicatie vanwege pijn op de injectieplaats. Mevrouw S weigerde koorts en / of koude rillingen, spierzwakte, hoofdpijn, diabetes, hartaandoeningen of een voorgeschiedenis van huidkanker. Ze gaf toe dat ze een geschiedenis heeft van verhoogde leverenzymen en alcoholmisbruik.

Lichamelijk onderzoek

Het huidonderzoek onthulde diffuse dikke zilverkleurige plaques die meer dan 60% van haar lichaam bedekten oppervlakte (BSA). Sommige plaques waren gespleten en geschubd. Sommige plaques waren verwijderd en verschillende plaques vertoonden tekenen van ontvelling op de romp en ledematen.

Afbeelding 1: Mevrouw S’s plaque psoriasis bij presentatie

Behandeling

De patiënt werd gestart met de lokale corticosteroïde clobetasolpropionaatzalf 0,05% tweemaal daags (klasse I), verzachtende middelen indien nodig en fototherapie met smalbandige ultraviolette B-therapie (NB-UVB) met toepassing van petrolatum tweemaal per week.

De systemische therapieën die beschikbaar waren voor mevrouw S. omvatten methotrexaat en acitretine (Soriatane). Niet andere van deze systemische therapieën werden overwogen vanwege het alcoholmisbruik van mevrouw S. en haar status als vrouw in de vruchtbare leeftijd.

S en haar zorgverleners bespraken het starten van een nieuw injecteerbaar biologisch middel, ustekinumab (Stelara), om de psoriasis en artritis psoriatica aan te pakken. De behandeling vereist het hele jaar door minder injecties. Er werden screeningslaboratoria besteld: volledig bloedbeeld (CBC), uitgebreid metabool panel (CMP), hiv, hepatitisprofiel en tuberculose-assay.

Follow-up

Er werden nieuwe foto’s verkregen, drie weken na het begin van de therapie, voorafgaand aan een van haar fototherapiebehandelingen. De enige therapie van de patiënt op dit moment was topische clobetasolpropionaatzalf 0,05% tweemaal daags en NB-UVB tweemaal per week.

Mevrouw S behaalde een PASI-score van > 75% met de actuele en NB-UVB-therapieën. De verzekeringsgoedkeuring van de patiënt voor het injecteerbare biologische, ustekinumab, was nog in behandeling.

Afbeelding 2: mevrouw S ‘plaque psoriasis drie weken na het starten van lokale corticosteroïden en ultraviolette therapieën.

Discussie

Psoriasis is een chronische auto-immuun, auto-inflammatoire ziekte die ook kan worden geassocieerd met veel systemische morbiditeiten zoals hyperlipidemie, diabetes en hartaandoeningen, evenals de meest voorkomende huidverschijnselen.

Minder dan 4% van de volwassen bevolking van de Verenigde Staten wordt getroffen, met de hoogste incidentie bij de blanke bevolking. Psoriasis kan op elke leeftijd optreden, maar de piekleeftijden van de getroffen personen zijn 30 tot 39 jaar.

Het meest voorkomende type psoriasis dat in de VS wordt gediagnosticeerd, is plaque psoriasis. De immuno-inflammatoire route – door de activering van verschillende cytokines, die een snelle deling van de huidcellen veroorzaakt, een afname van de huidcelcyclus en de snelheid waarmee de epidermis dikker wordt – kan resulteren in zeer dikke en schilferige plaquestructuren, zoals met mevrouw S.

Topische corticoïdsteroïden worden vaak alleen of als aanvullende therapie gebruikt vanwege hun ontstekingsremmende effect en lokale immunomodulatie. De klassen zijn geclassificeerd en genummerd als zeer krachtig, klasse I, hoge potentie, klasse II en III, tot middelmatig krachtig, klasse IV en V, helemaal tot aan lage potentie, klasse VI en VII. Topische steroïden worden geclassificeerd op basis van hun vasoconstrictievermogen. Langdurig, continu gebruik van lokale corticosteroïden kan bijwerkingen veroorzaken, zoals systemische immunosuppressie bij toepassing op grote lichaamsoppervlakken met zeer krachtige tot middelhoge klassen bij volwassenen en zelfs laagwaardige klassen bij jonge kinderen en zuigelingen.

UV-therapie is ook een langdurige therapeutische optie, beginnend met psoraleen en UVA (P-UVA), die ontsteking van de huid in de diepere niveaus (midden tot diepe dermis) en in de huid vermindert. bloedvaten, en nu de meer algemeen gebruikte NB-UVB, die een groter ontstekingsremmend effect heeft in de epidermis en oppervlakkige dermis.

Ultraviolet licht, wanneer het door de huid wordt geabsorbeerd, veroorzaakt immuunonderdrukking door de synthese van prostaglandines en cytokines te stimuleren die de inflammatoire cascade kunnen verstoren, waardoor de snelle huidcelcyclus wordt gestopt.

UV-therapie wordt vaak voorgesteld als aanvullende therapie in mijn praktijk, omdat het kan helpen het herstelproces tijdens de behandeling te versnellen. Patiënten kunnen beginnen met zowel topische (een- of tweemaal daags) als NB-UVB-behandelingen (zo vaak als elke 48 uur) totdat de laesies zijn verdwenen.

Samenvatting

Hoewel de behandelingen voor psoriasis snel evolueren, met de toevoeging van nieuwe biologische en systemische medicatie, mogen clinici de beproefde therapieën die al decennia worden gebruikt niet buiten beschouwing laten.

Topische corticosteroïden en ultraviolette therapieën blijken nog steeds sterke concurrenten te zijn in de huidige medische wereld. Ze zijn niet alleen effectief, maar ook kostenbesparend.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, is de senior arts-assistent bij het Illinois Dermatology Institute, gespecialiseerd in chirurgische en algemene dermatologie.

Alle elektronische toegang op 9 februari 2015.