Ms. S, 37 anos, deu entrada em um ambulatório com história de psoríase em placas e artrite psoriática há 18 anos. Ela reclamou de uma erupção cutânea com coceira intensa no tronco e nas extremidades e dor nas articulações.

A paciente afirmou que estava usando creme de fluocinonida com alívio mínimo dos sintomas. A Sra. S havia sido admitida no hospital várias vezes por condições relacionadas ao abuso de álcool. Cada vez que ela foi internada, ela não estava usando os medicamentos prescritos para psoríase.

O paciente tentou várias terapias biológicas e sistêmicas, incluindo alefacept (Amevieve) e ciclosporina. Mais recentemente, em 2012, a Sra. S tomou injeções subcutâneas de adalimumabe (Humira) a cada duas semanas.

Sra. S afirmou que a medicação resolveu a maioria de suas placas, mas ela interrompeu a medicação devido à dor no local da injeção. A Sra. S negou febre e / ou calafrios, fraqueza muscular, dores de cabeça, diabetes, doenças cardíacas ou histórico de câncer de pele. Ela admitiu ter uma história de enzimas hepáticas elevadas e abuso de álcool.

Exame físico

O exame de pele revelou placas difusas com escamas prateadas espessas cobrindo mais de 60% de seu corpo área de superfície (BSA). Algumas placas estavam fissuradas e descamadas. Algumas placas haviam sido avulsionadas e várias placas mostravam sinais de escoriação no tronco e nas extremidades.

Imagem 1: Psoríase em placas da Sra. S na apresentação

Tratamento

O paciente iniciou tratamento tópico com pomada de propionato de clobetasol corticosteroide 0,05% duas vezes ao dia (Classe I), emolientes conforme necessário e fototerapia com terapia ultravioleta B de banda estreita (NB-UVB) com aplicação de petrolatum duas vezes por semana.

As terapias sistêmicas disponíveis para a Sra. S incluíam metotrexato e acitretina (Soriatane). Nenhuma dessas terapias sistêmicas foi considerada devido ao abuso de álcool da Sra. S e seu status como uma mulher em idade reprodutiva.

Sra. S e seus provedores discutiram o início de um novo produto biológico injetável, o ustekinumabe (Stelara), para tratar a psoríase e a artrite psoriática. O tratamento requer menos injeções ao longo do ano. Os laboratórios de triagem foram solicitados: hemograma completo (CBC), painel metabólico abrangente (CMP), HIV, perfil de hepatite e teste de tuberculose.

Acompanhamento

Novas fotos foram obtidas, três semanas após o início da terapia, antes de um de seus tratamentos de fototerapia. A única terapia do paciente neste momento era pomada de propionato de clobetasol tópico 0,05% aplicada duas vezes ao dia e NB-UVB duas vezes por semana.

Sra. S atingiu uma pontuação PASI de > 75% com as terapias tópicas e NB-UVB. A aprovação do seguro do paciente para o biológico injetável ustekinumabe ainda estava pendente.

Imagem 2: Psoríase em placas da Sra. S três semanas após o início de corticosteroides tópicos e terapias ultravioleta.

Discussão

A psoríase é uma doença auto-imune e autoinflamatória crônica que também pode estar associada a muitas morbidades sistêmicas, como hiperlipidemia, diabetes e doenças cardíacas, bem como as mais comuns manifestações cutâneas.

Menos de 4% da população adulta dos Estados Unidos é afetada, com a maior incidência na população caucasiana. O início da psoríase pode ocorrer em qualquer idade, mas o pico de idade dos indivíduos afetados é de 30 a 39 anos.

O tipo mais comum de psoríase diagnosticado nos EUA é a psoríase em placas. A via imunoinflamatória – por meio da ativação de várias citocinas, que causa divisão rápida das células da pele, diminuição do ciclo celular da pele e aumenta a taxa de espessamento da epiderme – pode resultar em estruturas de placas muito espessas e escamosas, como com a Sra. S.

Os corticoidesteróides tópicos são comumente usados isoladamente ou como terapia adjuvante devido ao seu efeito antiinflamatório e imunomodulação local. As classes são classificadas e numeradas como muito potentes, classe I, alta potência, classes II e III, a média potente, classes IV e V, até baixa potência, classes VI e VII. Os esteróides tópicos são classificados com base em sua capacidade de vasoconstrição. O uso contínuo e prolongado de corticosteroides tópicos pode causar eventos adversos, como imunossupressão sistêmica, quando aplicado a grandes áreas de superfície corporal com classes muito potentes a médias potentes em adultos e até classes de baixa potência em crianças e bebês.

A terapia com UV também tem sido uma opção terapêutica de longa data, começando com psoraleno e UVA (P-UVA), que diminui a inflamação da pele em seus níveis mais profundos (derme médio a profundo), bem como na vasos sanguíneos, e agora o mais comumente utilizado NB-UVB, que tem maior efeito antiinflamatório na epiderme e derme superficial.

A luz ultravioleta, quando absorvida pela pele, causa supressão imunológica ao estimular a síntese de prostaglandinas e citocinas que podem interromper a cascata inflamatória, interrompendo assim o rápido ciclo celular da pele.

A terapia UV é frequentemente sugerida como terapia adjuvante na minha prática porque pode ajudar a acelerar o processo de recuperação durante o tratamento. Os pacientes podem começar com tratamentos tópicos (uma ou duas vezes ao dia) e NB-UVB (até a cada 48 horas) até que as lesões sejam resolvidas.

Resumo

Embora os tratamentos para psoríase estejam evoluindo rapidamente, com a adição de novos medicamentos biológicos e sistêmicos, os médicos não devem descartar as terapias testadas e comprovadas que têm sido usadas há décadas.

Corticosteróides tópicos e terapias ultravioleta ainda estão provando ser fortes competidores na área médica de hoje. Eles não são apenas eficazes, mas também econômicos.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, é médico assistente sênior do Illinois Dermatology Institute, especializado em dermatologia cirúrgica e geral.

Todos os itens eletrônicos acessados em 9 de fevereiro de 2015.