Primært CNS-lymfom (PCNSL) er relativt usædvanlige tumorer og tegner sig for 2,5% af alle hjernetumorer. Per definition er der ingen sameksisterende systemisk sygdom på tidspunktet for diagnosen, der adskiller den fra CNS-involvering fra systemisk lymfom (sekundært CNS-lymfom).

Ved billeddannelse identificeres PCNSL karakteristisk som en CT-hyperdensforbedrende supratentoriel masse med MR T1 hypointense, T2 iso til hypointense, levende homogen forbedring og begrænset diffusion. Normalt er der relativt lidt associeret vasogent ødem og ingen central nekrose, skønt det er vigtigt at bemærke, at udseende hos immunkompromitterede individer har tendens til at være mere heterogent.

Terminologi

Den nuværende (2016) WHO-klassificering af CNS-tumorer opdeler CNS-lymfomer i et antal undertyper baseret på oprindelsescellen og histologiske træk. Generelt er billeddannelsesfunktioner ens, og som sådan skelner denne artikel ikke eksplicit mellem disse, idet de grupperes under paraplyudtrykket primært CNS-lymfom.

Et antal undertyper er dog værd at diskutere mere detaljeret, og disse har optjent deres egne artikler:

• immundefektassocierede CNS-lymfomer
  • AIDS -relateret diffust stort B-celle lymfom
  • EBV-positivt diffust stort B-celle lymfom, NOS
  • lymfomatoid granulomatose
  • primær CNS posttransplanteret lymfoproliferativ lidelse
• intravaskulært lymfom
• MALT lymfom i dura

Resten af denne artikel præsenterer en generel diskussion af primært CNS-lymfom .

Epidemiologi

Typisk er patienter diagnosticeret med PCNSL over 50 år med en kort varighed af symptomer (højst et par måneder) 4. Der er en mandlig overvægt på ca. 2: 1 4.

Historisk har der været en stærk tilknytning til HIV / AIDS og andre immunkompromitterede tilstande og demografi hos disse patienter afspejler den underliggende tilstand – se immundefektassocierede CNS-lymfomer.

For nylig har der været en stigning i forekomsten af sporadiske, ikke-EBV-associerede primære CNS-lymfomer hos immunkompetente individer, hvilket især ses hos ældre patienter (50-80 år) 14.

Klinisk præsentation

Patienter med primært CNS-lymfom til stede på samme måde som patienter med andre masser i centralnervesystemet; symptomer og tegn på forhøjet intrakranielt tryk, fokale neurologiske lidelser og krampeanfald.

En vigtig faktor at være opmærksom på er det forbigående, men dybe respons af CNS-lymfom på brugen af glukokortikoider (f.eks. dexamethason og prednisolon), som er administreres rutinemæssigt til patienter med intrakraniel masseeffekt fra en tumor og ødem. Inden for et par dage efter indgivelse af steroider kan CNS-lymfom krympe dramatisk på grund af den kombinerede virkning af steroid som et cytotoksisk middel (reducerer den neoplastiske B-cellepopulation) og antiødemmiddel (hvilket resulterer i nedsat permeabilitet af kapillærer via en række forskellige 12. Uanset den underliggende mekanisme er resultatet, at indgivelse af steroid før biopsi forhindrer en diagnose i så mange som 50% af tilfældene 14.

Patologi

Langt størstedelen (> 90%) af primære CNS-lymfomer er oprindeligt B-celle: diffust stort B-celle lymfom og højkvalitets Burkitt-lignende B-celle lymfom 1. Maligne celler har tendens til akkumuleres omkring og inden for blodkarrene. Tumorer med lav kvalitet er oftere T-celle med oprindelse 1.

Lokation

Primære CNS-lymfomer til stede som ensomme (60-70%) eller multiple (30-40%) læsioner med en forkærlighed for det periventrikulære hvide stof, skønt de også kan opstå i cortex eller dybgråt stof; sidstnævnte er mere almindelig i lavgradige læsioner 1,14. De findes hyppigst i den supratentorale hjerne (~ 70%) 14.

Makroskopisk udseende

Makroskopisk udseende er variabel og spænder fra næsten umulig at skelne fra den normale hjerne til velomskrevne masser til heterogene dårligt definerede hæmoragiske eller nekrotiske masser 14.

Mikroskopisk udseende

Primære CNS-lymfomer er sammensat af store mængder lymfocytter uden et bestemt vækstmønster, skønt der er en forkærlighed for en perivaskulær fordeling og i mange tilfælde infiltration i blodkar 14. De kan påvise områder med nekrose, især hos patienter med immundefekt.

Immunofenotype

Den nøjagtige immunofenotype afhænger af tumortypen.

Diffust stort B-celle lymfom, som er det mest almindelige, er karakteriseret ved immunhistokemisk reaktivitet for CD19, CD20, CD22, CD79a og PAX-5 14.

CSF

CSF-undersøgelse viser forhøjet protein og nedsat glukose. Positiv cytologi er ualmindelig (~ 25%). Positivt EBV-DNA i CSF er nyttigt til diagnosticering af lymfom, især hos immunkompromitterede personer.

Radiografiske træk

Klassisk billeddannende udseende for primært CNS-lymfom er af en CT hyperdens, der forbedrer massen med T1 hypointense, T2 iso- til hypointense, levende homogen gadolinium-forstærkende læsion (er) ) med begrænset diffusion på MR og udviser subependymal forlængelse og krydsning af corpus callosum.

Selvom dette typiske mønster er nyttigt til diagnose, observeres det overvejende hos ubehandlede ikke-immunkompromitterede patienter. Primære CNS-lymfomer hos immunkompromitterede patienter (typisk HIV / AIDS eller posttransplantation) kan være mere heterogene tumorer med central ikke-forstærkning / nekrose og blødning, skønt sidstnævnte stadig er ualmindelig – se immundefektassocierede CNS-lymfomer 8.

Typisk er primære CNS-lymfomer supratentorielle (75-85%) 5 og fremstår som en masse / multiple masser (11-50% 3), der normalt er i kontakt med de subarachnoid / ependymale overflader. At krydse corpus callosum ses ikke sjældent. Forbedring på både CT og MR er udtalt og normalt homogen. Selv med større læsioner er der en lille masseeffekt for størrelse og begrænset omgivende vasogent ødem.

Lavgradige tumorer adskiller sig fra de mere almindelige primære CNS-lymfomer af høj kvalitet på flere måder 1:

• dybe placeringer og rygmarvsinddragelse er mere almindelig
• kontrastforbedring er fraværende, uregelmæssig eller kun mild

Dissemineret meningeal eller intraventrikulær sygdom er ikke almindelig. Det ses i ~ 5% (interval 1-7%) af tilfældene ved præsentation og normalt i højgradige tilfælde 8.

CT

• de fleste læsioner er hyperatuerende ( 70%) 3
• viser forbedring
• blødning er tydeligt usædvanlig 8
• ofte flere læsioner hos patienter med hiv / aids

MR

Rapporterede signalegenskaber inkluderer:

• T1: typisk hypointense til grå substans 9
• T1 C + (Gd)
  • typiske højgradige tumorer viser intens homogen forbedring, mens lavgradige tumorer har fraværende til moderat forstærkning 1
  • perifer ringforstærkning kan ses hos immunkompromitterede patienter (HIV / AIDS)
• T2: variabel
  • flertal er iso til hypointense til grå substans
    • isointense: 33% 9
    • hypointense: 20% 9 – når den er til stede dette er et nyttigt kendetegn
  • hyperintense: 15-47%, mere almindelig i tumorer med nekrose 1,9
• DWI / ADC
  • begrænset diffus ion med ADC-værdier lavere end en normal hjerne, typisk mellem 400 og 600 x 10-6 mm2 / s (lavere end højgradige gliomer og metastaser 8, 13)
  • et antal undersøgelser har antydet, at lavere ADC-værdier for en tumor, jo dårligere er responsen på en tumor og højere sandsynlighed for gentagelse 13
  • ADC er især nyttig til vurdering af respons på kemoterapi, med stigninger i ADC-værdier til over dem for normal hjerne, der forudsiger fuldstændigt svar 13
• MR-spektroskopi
  • stor cholintop
  • omvendt cholin / kreatinin-forhold
  • faldt markant NAA
  • lactat-top kan også ses 7
• MR-perfusion
  • kun beskeden, hvis nogen, stigning i rCBV (meget mindre markeret end i højgradige gliomer, hvor angiogenese er et fremtrædende træk 11)

Nuklearmedicin

Thallium-201 scintigrafi

• viser øget optagelse

PET

fluor-18 FDG PET

• viser øget optagelse

carbon-11 methionin PET

• viser øget optagelse

Behandling og prognose

Behandlingen foregår overvejende med steroider (som dramatisk kan krympe en tumor på grund af kombineret antiødem og cytotoksisk effekt) og methotrexatbaseret kemoterapi 4,13. Bestråling af helhjerner kan også tilføjes, især hos patienter med højgradige tumorer eller gentagelse 4,13.

Hvis en tumor er af lav grad (usædvanlig: se ovenfor), så er den lokale behandling med kirurgisk resektion og strålebehandling kan være effektiv 1 og langvarig overlevelse er mulig.

Tumorerne er ofte af høj kvalitet og har trods behandlingen en dårlig prognose. Hvis der kun udføres kirurgisk resektion, sker døden inden for få måneder. Med kemoterapi med høj dosis kan tumoren reduceres betydeligt; gentagelse er imidlertid almindelig med en medianoverlevelse på ca. 30 måneder 1. De, der er immunkompromitterede (f.eks. HIV-positive) har dårligere resultater.

Differentialdiagnose

Ved generel billeddannelse på CT og MR skal du overveje:

• sekundært CNS-lymfom: der ikke kan skelnes ved billeddannelse, men det har tendens til at involvere flere leptomeninges (~ 2/3 af tilfældene) 8
• cerebral toxoplasmose: se toxoplasmose vs lymfom
  • toxoplasmose udviser ikke subependymal spredning
  • mere tilbøjelige til at ligge i basal ganglier, kortikomedullær knudepunkt
  • CNS-lymfom er thallium / PET avid, hvorimod toxoplasmose ikke er
• sommerfuglgliom / GBM
  • mere almindeligt centralt nekrotisk
  • viser mere almindeligt tegn på blødning
• tumefaktiv MS / ADEM
• cerebral abscess
  • perifer forbedring af primært CNS-lymfom er tykkere 3
  • central begrænset diffusion
• neurosarcoidose 4