Primární lymfomy CNS (PCNSL) jsou relativně neobvyklé nádory, což představuje 2,5% všech nádorů na mozku. Podle definice v době diagnózy neexistuje žádné souběžné systémové onemocnění, které ho odlišuje od postižení CNS od systémového lymfomu (sekundární lymfom CNS).

Při zobrazování je PCNSL charakteristicky identifikován jako CT hyperdense zvyšující supratentorální masa, s MRI T1 hypointense, T2 izo na hypointense, živé homogenní zesílení a omezená difúze. Obvykle je relativně málo spojeno s vazogenním edémem a bez centrální nekrózy, i když je důležité si uvědomit, že u imunokompromitovaných jedinců bývá vzhled více heterogenní.

Terminologie

Současná klasifikace nádorů CNS (2016), která rozděluje CNS lymfomy do řady podtypů, vychází z buňky původu a histologických rysů. Obecně jsou zobrazovací funkce podobné a jako takový tento článek mezi nimi výslovně nerozlišuje a seskupuje je pod zastřešujícím výrazem primární lymfom CNS.

Je však třeba podrobněji diskutovat o řadě podtypů, které si vysloužily vlastní články:

• CNS lymfomy spojené s imunodeficiencí
  • AIDS související difuzní velkobuněčný B-buněčný lymfom
  • EBV-pozitivní difuzní velkobuněčný lymfom B, NOS
  • lymfomatoidní granulomatóza
  • primární posttransplantační lymfoproliferativní porucha CNS
• intravaskulární lymfom
• MALT lymfom tvrdé pleny

Zbývající část tohoto článku představuje obecnou diskusi o primárním lymfomu CNS. .

Epidemiologie

Pacienti s diagnostikovanou PCNSL jsou obvykle ve věku nad 50 let s krátkou dobou trvání příznaků (maximálně několik měsíců) 4. U mužů převažuje přibližně 2: 1 4.

Historicky existuje silná souvislost s HIV / AIDS a jinými imunokompromitovanými stavy a demografie u těchto pacientů odráží základní stav – viz CNS lymfomy spojené s imunodeficiencí.

V poslední době došlo ke zvýšení výskytu sporadických primárních lymfomů CNS nesouvisejících s EBV u imunokompetentních jedinců, což je patrné zejména u starších pacientů (ve věku 50–80 let) 14.

Klinická prezentace

Pacienti s primárním lymfomem CNS se vyskytují podobně jako pacienti s jinými hmotami centrálního nervového systému; příznaky a známky zvýšeného intrakraniálního tlaku, fokální neurologické poruchy a záchvaty.

Důležitým faktorem, který si musíte uvědomit, je přechodná, ale hluboká reakce lymfomu CNS na použití glukokortikoidů (např. dexamethasonu a prednisolonu), které jsou rutinně podáváno pacientům s intrakraniálním hromadným účinkem nádoru a otoku. Během několika dnů po podání steroidů se může CNS lymfom dramaticky zmenšit v důsledku kombinovaného účinku steroidu jako cytotoxického činidla (snižujícího neoplastickou populaci B-buněk) a protiedémového činidla (což má za následek sníženou propustnost kapilár prostřednictvím různých 12. Bez ohledu na základní mechanismus je výsledkem to, že podání steroidů před biopsií brání diagnóze až v 50% případů 14.

Patologie

Převážná většina (> 90%) primárních lymfomů CNS jsou původem z B-buněk: difuzní velkobuněčný B-buněčný lymfom a vysoce kvalitní Burkittův B-buněčný lymfom 1. Maligní buňky mají tendenci se hromadí kolem a uvnitř krevních cév. Nádory nízkého stupně jsou častěji původem z T-buněk 1.

Umístění

Primární CNS lymfomy přítomné jako solitární (60-70%) nebo vícečetné (30-40%) léze s předností pro periventrikulární bílou hmotu, i když mohou také vznikat v kůře nebo hluboké šedé hmotě; druhý je častější u lézí nízkého stupně 1,14. Nejčastěji se vyskytují v supratentorickém mozku (~ 70%) 14.

Makroskopický vzhled

Makroskopický vzhled je variabilní, od téměř nerozeznatelného od normálního mozku po dobře ohraničené masy na heterogenní špatně definované hemoragické nebo nekrotické masy 14.

Mikroskopický vzhled

Primární lymfomy CNS se skládají z velkého množství lymfocytů bez zvláštního vzoru růstu, i když existuje záliba v perivaskulární distribuce a v mnoha případech infiltrace do krevních cév 14. Mohou prokázat oblasti nekrózy, zejména u imunodeficitních pacientů.

Imunofenotyp

Přesný imunofenotyp závisí na typu nádoru.

Difúzní velkobuněčný B-buněčný lymfom, který je nejčastější, je charakterizován imunohistochemickou reaktivitou pro CD19, CD20, CD22, CD79a a PAX-5 14.

CSF

Vyšetření mozkomíšního moku prokázalo zvýšený obsah bílkovin a sníženou hladinu glukózy. Pozitivní cytologie je neobvyklá (~ 25%). Pozitivní DNA EBV v mozkomíšním moku je užitečná pro diagnostiku lymfomu, zejména u jedinců s oslabenou imunitou.

Radiografické rysy

Klasický zobrazovací vzhled primárního lymfomu CNS je CT hyperdense a vášnivě zesilující hmota, s T1 hypointense, T2 iso- až hypointense, živou homogenní lézí zesilující gadolinium ) s omezenou difúzí na MRI a vykazující subependymální prodloužení a křížení corpus callosum.

I když je tento typický vzorec užitečný při diagnostice, je převážně pozorován u neléčených pacientů bez imunity. Primárními lymfomy CNS u pacientů s oslabenou imunitou (obvykle HIV / AIDS nebo po transplantaci) mohou být heterogennější nádory s centrálním nezvýrazněním / nekrózou a krvácením, i když toto je stále neobvyklé – viz CNS lymfomy spojené s imunodeficiencí 8.

Primární lymfomy CNS jsou typicky supratentorické (75–85%) 5 a objevují se jako hmota / více hmot (11–50% 3), které jsou obvykle v kontaktu s povrchy subarachnoidu / ependymalu. Překročení corpus callosum není zřídka vidět. Vylepšení na CT i MRI je výrazné a obvykle homogenní. Dokonce i u větších lézí existuje malý hromadný účinek na velikost a omezený okolní vazogenní edém.

Nádory nízkého stupně se liší od běžnějších primárních lymfomů CNS vysokého stupně několika způsoby 1:

• hlubší lokalizace a častější je postižení páteře
• Vylepšení kontrastu chybí, je nepravidelné nebo jen mírné.

Šíření meningeální nebo intraventrikulární nemoci je neobvyklé. To je vidět v ~ 5% (rozmezí 1-7%) případů při prezentaci a obvykle ve vysoce kvalitních případech 8.

CT

• většina lézí je hyperattenuating ( 70%) 3
• vykazuje vylepšení
• krvácení je zřetelně neobvyklé 8
• často mnohočetné léze u pacientů s HIV / AIDS

MRI

Hlášené charakteristiky signálu zahrnují:

• T1: obvykle hypointense k šedé hmotě 9
• T1 C + (Gd)
  • typické tumory vysokého stupně vykazují intenzivní homogenní zesílení, zatímco tumory nízkého stupně chybějí až středně zesilují 1
  • zesílení periferního prstence lze pozorovat u imunokompromitovaných pacientů (HIV / AIDS)
  • T2: variabilní
    • většina je iso až hypointense na šedou hmotu
      • isointense: 33% 9
      • hypointense: 20% 9 – je-li přítomna toto je užitečný rozlišovací znak
    • hyperintense: 15–47%, častější u nádorů s nekrózou 1,9
  • DWI / ADC
    • omezený difus iont s hodnotami ADC nižšími než normální mozek, obvykle mezi 400 a 600 x 10-6 mm2 / s (nižší než vysoce kvalitní gliomy a metastázy 8, 13)
    • řada studií naznačuje, že nižší hodnoty ADC nádoru, tím horší je odpověď na nádor a vyšší pravděpodobnost recidivy 13
    • ADC je zvláště užitečný při hodnocení odpovědi na chemoterapii, přičemž zvýšení hodnot ADC je vyšší než u normálního mozku úplná odpověď 13
  • MR spektroskopie
    • velký vrchol cholinu
    • obrácený poměr cholin / kreatinin
    • výrazně snížen Může být také pozorován NAA
    • vrchol laktátu 7
  • MR perfúze
    • pouze mírné, pokud vůbec nějaké, zvýšení rCBV (mnohem méně výraznější než u vysoce kvalitních gliomů, kde je angiogeneze významným rysem 11)

  nukleární medicína

  scintigrafie thalium-201

  • vykazuje zvýšenou absorpci

  PET

  fluor-18 FDG PET

  • vykazuje zvýšenou absorpci

  uhlík-11 methionin PET

  • vykazuje zvýšenou absorpci

  léčba a prognóza

  Léčba probíhá převážně steroidy (které mohou dramaticky zmenšit nádor v důsledku kombinovaných protiedémových a cytotoxických účinků) a chemoterapií na bázi methotrexátu 4,13. Lze také přidat ozařování celého mozku, zejména u pacientů s nádory vysokého stupně nebo s recidivou 4,13.

  Pokud je nádor nízkého stupně (méně časté: viz výše), pak je lokální léčba chirurgická resekce a radioterapie mohou být účinné 1 a je možné dlouhodobé přežití.

  Nádory jsou často vysoce kvalitní a navzdory léčbě mají špatnou prognózu. Pokud se provádí pouze chirurgická resekce, dojde k smrti během několika měsíců. Při vysoké dávce chemoterapie lze velikost nádoru významně zmenšit; recidiva je však běžná, se střední dobou přežití přibližně 30 měsíců 1. Lidé s oslabenou imunitou (např. HIV pozitivní) mají horší výsledky.

  Diferenciální diagnostika

  Pro obecné zobrazovací projevy na CT a MRI zvažte:

  • sekundární lymfom CNS: k nerozeznání od zobrazování, má však tendenci zahrnovat více leptomeninges (~ 2/3 případů) 8
  • mozková toxoplazmóza: viz toxoplazmóza vs. lymfom
    • toxoplazmóza nevykazuje subependymální šíření
    • s větší pravděpodobností leží v bazální ganglia, kortikomedulární spojení
    • CNS lymfom je zanícený thalium / PET, zatímco toxoplazmóza není
  • motýlí gliom / GBM
    • častěji centrálně nekrotický
    • častěji prokazuje krvácení
  • tumefactive MS / ADEM
  • mozkový absces
    • periferní posílení primárního lymfomu CNS je silnější 3
    • centrální omezená difúze
  • neurosarkoidóza 4