I. Problém / stav.

Nedostatečné prokrvení končetin znamená snížený průtok arteriální krve do končetin. Může to být způsobeno náhlou embolickou událostí bránící arteriálnímu toku nebo chronickým obstrukčním procesem vedoucím ke snížení arteriálního toku do končetin.

A. Jaká je diferenciální diagnostika tohoto problému?

Užitečnou metodou pro stanovení diferenciální diagnózy pro nedostatečné prokrvení končetin je kategorizace podle nástupu příznaků. Tato část je uspořádána podle hlavních chorobných procesů, po nichž následuje etiologie nedostatečného prokrvení končetin, které spadají do každé kategorie.

Akutní nástup

Embolické události:

• Septická embolie

• Ruptura plaku s distální embolizací

• Syndrom modrého prstu

• Cholesterol emboli syndrom

• Tromboembolické příhody: hyperhomocysteinémie, syndrom antifosfolipidových protilátek, fibrilace síní

Systémové události:

• Distribuční šok

• Kardiogenní šok

• Endokarditida

Trauma:

• Syndrom kompartmentu

Iatrogenní události:

• Srdeční katetrizace

• Chirurgická ligace / tržná rána

Zákeřný nástup

• Periferní arteriální onemocnění

• Atrosklerotická trombóza – mechanismy zahrnují:

  Progresivní aterosklerotické zúžení tepny,s výsledným nízkým průtokem, stagnací a případnou trombózou

  Intraplakové krvácení a lokální hyperkoagulabilita

• Vaskulitida

• Aneuryzma břišní aorty

• Pitva hrudní aorty

• Onemocnění krční tepny

• Venózní stáze

  Běžný syndrom komprese iliaca

• Aneuryzma infikovaná mykotickým aneuryzmatem způsobená houbami

• Efekt lokální masy

  Masy měkkých tkání – např. Sarkom

B. Popište diagnostický přístup / metodu pacientovi s tímto problémem.

Diagnostiku lze mnohokrát stanovit pečlivou anamnézou a fyzickou analýzou a potvrdit minimálním počtem testů. V této kapitole se zaměříme na získání přesné historie a provedení správných manévrů fyzických zkoušek k vedení vhodného testování a dosažení diagnózy.

Historické informace důležité při diagnostice tohoto problému.

Nejdůležitější počáteční otázkou, kterou je třeba pacienta položit, je načasování nástupu příznaků.

Čas nástupu

Akutní ischemie končetiny – náhlé snížení prokrvení končetiny, které způsobí potenciální ohrožení životaschopnosti končetin projevující se ischemickou klidovou bolestí, ischemickými vředy a / nebo gangrénou u pacientů, kteří se do 2 týdnů od akutní příhody objeví.

Kritická ischemie končetin je stejný stav, kromě tohoto pojmu vyhrazeno pro pacienty, kteří se dostaví déle než 2 týdny po události a jsou ze své podstaty chroničtí.

Pokud měl pacient náhlý nástup příznaků a projevuje se akutně, bude pravděpodobně potřebovat urgentní zásah, protože nebyl dostatek času na vývoj vedlejšího plavidla.

Ascerta v načasování, umístění a kvalitě příznaků

• Při chůzi a ulehčení odpočinkem (přerušovaná klaudikace)

• Klidová bolest v nohou

• Místo bolesti:

  Hýždě, stehna, lýtko, chodidlo, paže

  Hrudník nebo záda

  Krk, čelist nebo horní část zad

  Pulzní pocit v břiše

  Náhlý nástup bolesti dolní části zad nebo bolesti břicha

  Kašel, chrapot nebo potíže s dýcháním

Získat úplnou minulou anamnézu

Získat úplnou minulou anamnézu je vždy obezřetné, existují komorbidity zvláštního významu. Mezi ně patří:

• Diabetes

• Hypertenze

• Hyperlipidemie

• Kouření

• Pokročilý věk

• Obezita

• Smíšená onemocnění pojivové tkáně

• Vaskulitida

• Syfilis

• Tuberkulóza

• Imunokompromitovaný stav

Komorbidity

Pokud se pacient prezentuje s příznaky naznačujícími nedostatečné prokrvení paží, komorbidity zvláštního významu zahrnují:

Buergerova choroba (trombangiitis obliterans)

Takayasuova choroba

Raynaudova

Systémový lupus erythematóza

Revmatoidní artritida

Sklerodermie

Radiační léčba rakoviny prsu

Manévry fyzického vyšetření, které pravděpodobně budou užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

Inspekce by měla zahrnovat posouzení:

Bledost po zvednutí nohy

Zbarvení distálních končetin

Atrofická kůže

Zhoršený růst nehtů

Ulcerace – obvykle nad kostními výčnělky / oblastmi traumatu

Gangréna

Palpace by měla hodnotit:

Něžnost postižené končetiny

Pulselessness (Uveďte přesně, kde hledat pulsy):

• Chybějící dorsalis pedis NEBO chybějící zadní tibialis pulsy nejsou neobvyklé, nicméně absence OBOU je extrémně sugestivní pro arteriální onemocnění.

• Palpujte femorální, popliteální a dorsalis pedis a zadní tibialis pulsy v obou nohách.

• Palpujte brachiální (buď v antecubitální fosse nebo mezi bicepsovými a tricepsovými svaly více proximálně ve středním rameni), ulnární a radiální pulsy.

• Expanzivní femorální pulzace (dilatovaná arteriální pulzace, kde se stěny s každým úderem bočně rozšiřují) je diagnostická pro fals Tvorba aneuryzmatu po punkci stehenní tepny během srdeční katetrizace.

Pulzující hmota v břiše

Palpujte teplotu kůže ve srovnání s opačnou končetinou na stejné úrovni ( tj noha na nohu, ne noha na lýtko)

Auskultace na bruity:

Iliakální bruity jsou slyšitelné nad tříselným záhybem

Femorální bruity jsou slyšitelné na stehně:

• Femorální plod slyšitelný během systoly a diastoly je diagnostický pro arteriovenózní píštěl (po punkci femorální tepny při srdeční katetrizaci), popliteální bruity (za kolenem)

Kdykoli je to možné, poslouchejte femorální bruity a před srdeční katetrizací nahmatejte pulsy v obou nohách, abyste stanovili základní linii pro pacienta.

Úplné uzavření cévy dělá plod zmizí

Další manévry fyzického vyšetření:

Neurologické vyšetření může bilaterálně posoudit sílu a vjem.

Čas venózního plnění:

• Najděte prominentní žílu na noze. Zvedněte nohu nad stůl na 45 minut po dobu 1 minuty. Pacient se poté posadí a zavěsí nohu přes stůl a lékař určí, jak dlouho trvá, než se žíla zvedne nad úroveň kůže. Časy delší než 20 sekund jsou považovány za abnormální.

Měření kotníkového brachiálního indexu (ABI):

• Poměr krevního tlaku v kotníku a paži (< 0,9 svědčí o arteriálním onemocnění dolních končetin)

• Měření krve segmentový tlak podél paží

Fyzikální vyšetření, která nejsou tak užitečná:

Doba doplňování kapiláry, bezsrsté končetiny nejsou tak diagnosticky užitečné.

Laboratorní, rentgenové a další testy, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

Laboratorní studie:

• Lipidový panel

• Homocystein

• Lupus antikoagulant

• Krevní kultury včetně plísňových kultur

Zobrazovací studie postižených končetin:

• Arteriální duplexní ultrazvuk

• Magnetická rezonanční angiografie (MRA)

• Počítačová tomografie (CT)

• Angiografie

• Arteriografie

• Ultrazvuk břicha

• CT břicho

• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) v břiše

• Echokardiografie

Elektrokardiogram (EKG)

Pokud se jedná o horní končetiny:

• Rentgenové záření hrudníku a krku

C. Kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.

Když se příznaky objeví náhle, kritéria diagnostiky embolických příhod zahrnují bezpulzovou a bledou postiženou končetinu, dojde k ischemii konečných orgánů, embolické příhody jsou nejpravděpodobnější. Pokud je uzavřená céva dostatečně velká, lze okluzi pozorovat na MRA nebo CT angiogramu, oba se běžněji provádějí než arteriografie.

• Septická embolie (+ krevní kultury / + / – vegetace na levostranných srdečních chlopních)

• Ruptura plaku s distální embolizací (zvýšený cholesterol, anamnéza kouření, nedávná instrumentace femorální tepny pro srdeční katetrizaci)

• Syndrom modrých prstů (prst se náhle změní na modrý a ischemický z náhlé okluze koncové tepny)

• Cholesterol emboli syndrom

• Tromboembolické příhody (jedná se o dvě nejčastější etiologie arteriálních tromboembolických příhod)

• Hyperhomocysteinémie (zvýšené hladiny homocysteinu)

• Syndrom antifosfolipidových protilátek (+ Lupus antikoagulant nalezený dvakrát za časové období)

• Fibrilace síní s nepravidelným rytmem při auskultaci srdce a afibu na EKG

Kompartment syndrom wil Mám otoky končetin a předchozí trauma z historie.

Embolizace plaku nebo uzavíracího zařízení po srdeční katetrizaci bude zahrnovat stejná kritéria jako výše pro diagnostiku embolických příhod, přičemž srdeční katetrizace předchází nástupu příznaků.

Podvázání nebo tržná rána tepna bude mít ischemii (pokud je podvázána) nebo otok (pokud dojde ke krvácení z tržné rány) a předchozí chirurgický zákrok.

Kritéria použitá k diagnostice nedostatečného prokrvení končetin se zákeřným nástupem se poněkud liší od kritérií používaných k pro etiologie akutního nástupu kvůli chronickým účinkům na končetinu. Kritéria pro každou z diagnóz se poněkud liší, a proto budou pro každou diagnózu zkoumána jednotlivě.

Onemocnění periferních tepen

Historie:

Příznaky pacienta budou postupovat nad chronickým průběhem

Bolest se objevuje při chůzi a ulevuje si od přerušované klaudikace.

Zbytek Bolest v nohách se objevuje s progresí onemocnění a pacienti mohou dokonce potřebovat houpat nohu strana postele spát

Lokalizace bolesti může pomoci řídit úroveň léze:

◦Hýždě, stehna, lýtko (znamená aortoilické onemocnění)

◦ Tele (označuje femoropopliteální onemocnění)

◦ Žádná bolest ani bolest nohou (peroneotibiální onemocnění)

◦ Mohou být také zahrnuty paže: Klaudikaci paží lze vyvolat česáním vlasů, mytím vlasy nebo zvedací paže (nezaměňujte s hypotyreózou a PMR); Klaudikace paže může být spojena s tíhou, slabostí nebo křečemi paže.

Zkouška:

Atrofická kůže, zhoršený růst nehtů, snížené pulsy, bledost při zvedání nohy, tmavé zarudnutí na závislosti , ulcerace nad kostními výčnělky / oblastmi traumatu.

Těžké případy mohou postupovat do gangrény distální končetiny, která se může šířit proximálně.

Něžná, chladná končetina

Pacienti budou mít prodlouženou dobu plnění žil a sníženou hladinu ABI.

V pažích se bude snižovat krevní tlak, jak budete postupovat distálně při segmentálním krevním tlaku.

Laboratorní studie / zobrazování:

• Může být přítomen zvýšený cholesterol

• Arteriální duplex bude ukazovat snížený průtok krve do postižené oblasti a bude ukazovat vedlejší krevní cévy, pokud je k dispozici, a je to lepší zkouška než CTA nebo MRA z hlediska časové a nákladové efektivity.

Relevantní komorbidity:

Hypertenze

Cukrovka

Hyperlipidemie

Kouření

Pokročilý věk

Obezita

Arteriální trombóza

Má stejná diagnostická kritéria jako výše, kromě toho, že zobrazovací studie ukáží zcela uzavřenou cévu, jakmile dojde k trombóze. K tomu často dochází, aniž by si pacient uvědomil načasování skutečné trombózy, protože se časem vytvořily vedlejší cévy.

Aneuryzma břišní aorty

Historie:

• Přítomnost pulzativního pocitu v břiše může lékaře přimět k přítomnosti aneuryzmatu břišní aorty (AAA).

• Náhlý nástup bolesti dolní části zad nebo břicha může znamenat hrozící prasknutí AAA.

Zkouška:

• Pulzující hmota v břiše

Zobrazování:

• Ultrazvuk břicha je preferován pro úsporu času a efektivitu nákladů, MRI a CT břicha jsou také diagnostickým testem.

Relevantní komorbidity (nejrelevantnější):

• Kouření

• Pokročilý věk

Aneuryzma hrudní aorty

Historie:

• Bolest na hrudi, horní části zad, krku a / nebo čelistí

• Kašel, chrapot nebo potíže s dýcháním

Zkouška:

Neexistují žádné konkrétní zkoušky indikace, které pomáhají diagnostikovat aneuryzma hrudní aorty

Zobrazovací metody:

• Echo, srdeční MRI

Relevantní komorbidity

• Hypertenze

• Vaskulitida

• Smíšená onemocnění pojivové tkáně

• Syphillis

• Tuberkulóza

Mykotická aneuryzma

V závislosti na místě bude mít podobné projevy jako výše popsané aneuryzma s bolestivou pulzující hmotou v prostředí systémové infekce. Vyskytuje se v důsledku impakce septického embolu a obvykle komplikuje bakteriální endokarditidu. Navzdory jménu jsou obvykle způsobeny bakteriálními infekcemi.

Účinek lokální masy z masy měkkých tkání (tj. Sarkom)

Historie a fyzika budou podobné jako u jiných diagnóz se zákeřným nástupem, ale zobrazování odhalí hmotu a vnější arteriální kompresi s jinak patentovanými cévami.

D. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.

Příliš často postačí jednoduchá ultrazvuková nebo arteriální duplexní studie a snímky se získají pomocí CT a MRI s rizikem kontrastu administrace.

A. Řízení klinického problému Nedostatečné prokrvení končetin.

Akutní nástup příznaků a bezduchost vyžadují urgentní konzultaci s cévním chirurgem.

Pokud je přítomna akutní nebo kritická ischemie končetin, podání heparinu (bolus založený na hmotnosti následovaný hodinovou rychlostí na základě hmotnosti) je indikováno s cílem PTT mezi 60-80.

U velkých AAA nebo TAA je také nutná chirurgická konzultace – tato témata jsou podrobněji diskutována.

Jinak je řízení rizikových faktorů jako je cholesterol, hypertenze, cukrovka, obezita.

B. Běžné úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému.

Nejčastějším úskalím je nedostatečné včasné rozpoznání skutečné bezmocnosti. Pokud pulz nelze nahmatat, měl by být slyšet pomocí dopplerovského přístroje u postele. Průzkumový pracovník často zaměňuje svůj vlastní pulz za puls pacienta. Abyste se vyhnuli této běžné chybě, spočítejte pulz, který cítíte, a porovnejte jej s vlastním pulsem (karotický puls je pro to vhodný), protože by se téměř vždy měly lišit.

Kromě podávání heparinu jako dočasného opatření , chirurgická intervence je základem léčby. Léky jsou z dlouhodobého hlediska zřídka účinné. Úprava rizikových faktorů může zabránit progresi onemocnění.