I。問題/状態。

四肢への不十分な灌流は、四肢への動脈血流の減少を指します。これは、動脈の流れを妨げる突然の塞栓イベント、または四肢への動脈の流れの減少につながる慢性閉塞プロセスが原因である可能性があります。

A。この問題の鑑別診断とは何ですか？

四肢への不十分な灌流の鑑別診断を定式化するための有用な方法は、症状の発症によって分類することです。このセクションは、主要な疾患プロセスと、それに続く各カテゴリに分類される四肢への不十分な灌流の病因によって構成されています。

急性発症

塞栓イベント：

• 敗血症性心内膜炎

• 遠位塞栓を伴うプラーク破裂

• ブルートゥ症候群

• コレステロール塞栓症候群

• 血栓塞栓症：高ホモシステイン血症、抗リン脂質抗体症候群、心房線維化

全身性イベント：

• 分布性ショック

• 心原性ショック

• 心内膜炎

外傷：

• コンパートメント症候群

動脈形成イベント：

• 心臓カテーテル法

• 外科的結紮/裂傷

潜行性発症

• 末梢動脈疾患

• 動脈硬化性血栓症–メカニズムには以下が含まれます：

  進行性のアテローム性動脈硬化性狭窄、結果として低流量、うっ血、および最終的な血栓症を伴う

  プラーク内出血および局所凝固亢進

• 血管炎

• 腹部大動脈瘤

• 胸部大動脈解離

• 頸動脈疾患

• 静脈うっ血

  一般的な腸骨圧迫症候群

• 真菌によって引き起こされる真菌性動脈瘤感染性動脈瘤

• 局所的な腫瘤効果

  軟部組織の腫瘤–例：肉腫

B。この問題のある患者への診断アプローチ/方法を説明してください。

多くの場合、診断は注意深い病歴と身体的検査によって行われ、最小限の検査で確認できます。この章では、正確な履歴を取得し、正しい身体検査操作を実行して、適切な検査を導き、診断を達成することに焦点を当てます。

この問題の診断に重要な履歴情報。

患者に尋ねる最も重要な最初の質問は、症状の発症のタイミングです。

発症の時間

急性の肢虚血–肢の灌流の突然の減少は、急性イベントから2週間以内に発症した患者において、虚血性安静時の痛み、虚血性潰瘍、および/または神経節によって現れる肢の生存能力に対する潜在的な脅威。

重大な肢の虚血は、この用語がイベント後2週間以上経過し、定義上慢性である患者のために予約されています。

患者が突然症状を発症し、急性症状を示した場合、次のように緊急の介入が必要になる可能性があります。側副血管の開発に十分な時間がありませんでした。

Ascerta症状のタイミング、場所、質

• 歩きながら休息して安心（間欠性跛行）

• 足の痛みを和らげる

• 痛みの場所：

  お腹、太もも、ふくらはぎ、足、腕

  胸または背中

  首、顎、または背中上部

  腹部の脈動感

  背中下部の痛みまたは腹痛の突然の発症

  咳、しわがれ、または呼吸困難

完全な過去の病歴を取得する

完全な過去の病歴を取得することは常に賢明であり、特別に重要な併存疾患があります。これらには以下が含まれます：

• 糖尿病

• 高血圧

• 高脂血症

• 喫煙

• 高齢

• 肥満

• 混合性結合組織疾患

• 血管炎

• シフィリス

• 結核

• 免疫不全状態

併存疾患

患者が症状を示している場合腕への不十分な灌流を示唆する症状を伴う、特に重要な併存疾患には以下が含まれます：

バージャー病（閉塞性血栓性血管炎）

タカヤス病

レイノー

全身性エリテマトーデス

関節リウマチ

硬化性皮膚疾患

乳がんの放射線療法

可能性が高い身体検査の手技この問題の原因を診断するのに役立ちます。

検査には、以下の評価を含める必要があります。

脚を上げるときの触診

遠位端の変色

萎縮性皮膚

爪の成長障害

潰瘍–通常は骨の隆起/外傷の領域

ガングレネ

触診では以下を評価する必要があります：

優しさ影響を受けた四肢の触診

脈拍がない（脈拍を探す場所を正確に示します）：

• 足背の欠如または後脛骨脈拍の欠如は珍しいことではありませんが、両方がないことは、動脈疾患を非常に示唆しています。

• 両足の大腿、膝窩、背側の足と後脛骨の脈拍を触診します

• 上腕（前腋窩または内側腕のより近位の二頭筋と三頭筋の間のいずれか）、肺および放射状の脈拍を触診します。

• 拡張性大腿骨脈動（壁が拍動ごとに横方向に拡張する拡張した動脈の脈動）は、偽りの診断になります心臓カテーテル検査中の大腿動脈穿刺後の動脈瘤形成。

腹部の拍動性腫瘤

同じレベルで反対側の四肢と比較して皮膚温度を触診します（すなわち、足から足へ、足から子牛へではなく）

血管雑音の聴診：

腸のしわの上で、腸骨の血管雑音が聞こえます

大腿部の血管雑音が聞こえます：

• 収縮期および拡張期に聞こえる大腿血管雑音は、動静脈瘻（心臓カテーテル法での大腿動脈穿刺後）、膝窩血管雑音（膝の後ろ）の診断に使用されます。

可能な場合はいつでも、患者のベースラインを確立するために、心臓のカテーテル挿入の前に大腿骨の血管雑音を聞き、両足の脈拍を触診します。

血管を完全に閉塞すると、血管雑音が生じます。消える

その他の身体検査の操作：

神経検査では、強度と感覚を両側で評価できます。

静脈充満時間：

• 足の目立つ静脈を見つけます。テーブルの上に脚を45度で1分間上げます。次に、患者は起き上がってテーブルの側面に足をぶら下げ、医師は静脈が皮膚の高さより上に上がるのにかかる時間を計ります。 20秒を超える時間は異常と見なされます。

足首上腕血圧比（ABI）の測定：

• 比率足首と腕の血圧の測定（< 0.9は下肢動脈疾患を示します）

• 血液の測定腕に沿って部分的に圧力をかける

あまり役に立たない身体検査の所見：

毛細血管の補充時間、無毛の四肢は診断にそれほど役立ちません。

この問題の原因を診断するのに役立つと思われる実験室、放射線写真、およびその他の検査。

実験室での研究：

• 透明なパネル

• ホモシステイン

• ループス抗凝固剤

• 真菌培養を含む血液培養

影響を受けた四肢のイメージング研究：

• 動脈二重超音波

• 磁気共鳴血管造影（MRA）

• コンピューター断層撮影（CT）

• 血管造影

• 動脈造影

• 腹部超音波

• CT腹部

• 腹部の磁気共鳴画像法（MRI）

• 心エコー検査

心エコー検査（ECG）

上肢が関与している場合：

• 胸部および頸部のX線

C。上記の方法で各診断を診断するための基準。

発症時に症状が突然発生した場合、塞栓イベントの診断基準には、影響を受けた四肢の無脈性および蒼白が含まれ、末端器官の虚血が発生し、塞栓イベントが発生する可能性が最も高くなります。閉塞した血管が十分に大きい場合、MRAまたはCT血管造影で閉塞を確認できます。どちらも動脈造影よりも一般的に行われます。

• 敗血症性塞栓術（+血液培養/ + / -左側の心臓弁の植生）

• 遠位塞栓を伴うプラーク破裂（コレステロールの上昇、喫煙歴、心臓カテーテル検査のための大腿動脈の最近の器具）

• 青いつま先症候群（つま先が突然青くなり、末端動脈の突然の閉塞により虚血性）

• コレステロール塞栓症候群

• 心房細動イベント（これらは動脈血栓塞栓イベントの2つの最も一般的な病因です）

• 高ホモシステイン血症（ホモシステインレベルの上昇）

• 抗リン脂質抗体症候群（+ループス抗凝固剤が一定期間に2回検出）

• ECGで見られる心臓とアフィブの聴診で不規則なリズムを伴う心房細動

コンパートメント症候群l歴史上、四肢の腫れと先行する外傷があります。

心臓カテーテル検査後のプラークまたは閉鎖装置の塞栓形成には、塞栓イベントを診断するための上記と同じ基準が含まれ、心臓カテーテル検査は症状の発症に先行します。

結紮または裂傷動脈には、虚血（結紮の場合）または腫れ（裂傷から出血が発生した場合）、および先行する外科的介入があります。

潜行性の発症を伴う四肢への不十分な灌流を診断するために使用される基準は、四肢への慢性的な影響のため、急性発症の病因について。各診断の基準は多少異なるため、診断ごとに個別に調査します。

末梢動脈疾患

病歴：

患者の症状は進行します。慢性的な経過をたどる

歩行中に痛みが発生し、間欠性跛行と呼ばれる休息によって緩和されます

休息脚の痛みは病気の進行とともに発生し、患者は足をぶら下げる必要がある場合もあります寝るベッドの側面

痛みの場所は、病変のレベルを導くのに役立ちます：

◦臀部、太もも、子牛（大動脈腸炎を意味します）

◦ふくらはぎ（大腿膝窩動脈疾患を示します）

◦痛みや足の痛みはありません（腹膜疾患）

◦腕も関与する可能性があります：腕の跛行は、髪を梳き、洗うことによって引き起こされます髪の毛、または腕を持ち上げる（甲状腺機能低下症およびPMRと混同しないでください）;腕の損傷は、腕の重さ、脱力感、またはけいれんと関連している可能性があります

試験：

皮膚の萎縮、爪の成長障害、脈拍の減少、脚を上げるときの蒼白、依存症の薄暗い赤み、骨の隆起/外傷の領域の潰瘍。

重症の場合は、近位に広がる可能性のある遠位端の壊疽に進行する可能性があります。

柔らかく冷たい四肢

患者の静脈充満時間は長くなり、ABIは低下します。

腕では、分節血圧を遠位方向に測定するにつれて血圧が低下します。

実験室研究/イメージング：

• 高脂血症が存在する可能性があります

• 動脈二重は患部への血流の減少を示し、側副血管を示します。存在する場合、時間と費用対効果の観点からCTAまたはMRAよりも好ましい試験です。

関連する併存疾患：

高血圧

糖尿病

高脂血症

喫煙

高齢

肥満

動脈血栓症

画像検査で完全に示されることを除いて、上記と同じ診断基準があります血栓症が発生すると、血管が閉塞します。これは、側副血管が時間の経過とともに形成されるため、患者が実際の血栓症のタイミングを認識せずに発生することがよくあります。

腹部大動脈瘤

履歴：

• 腹部に拍動性の感覚があると、医師は腹部大動脈瘤（AAA）の存在を知ることができます。

• 腹部の突然の発症または腹部の痛みはAAAの切迫した破裂を意味します。

試験：

• 腹部の拍動性腫瘤

イメージング：

• 時間の節約と費用対効果のために腹部超音波が好まれ、MRIおよびCT腹部も診断テストです。

関連する併存疾患（最も関連性が高い）：

• 喫煙

• 高齢

胸部大動脈瘤

病歴：

• 胸部、背中上部、首および/または顎の痛み

• 咳、しわがれ、または呼吸困難

検査：

特定の検査はありませんf胸部大動脈瘤の診断に役立つインディング

イメージング：

• エコー、心臓MRI

関連する併存疾患

• 高血圧

• 血管炎

• 混合結合組織疾患

• 梅毒

• 結核

真菌性動脈瘤

場所によっては、全身感染の状況で痛みを伴う拍動性の腫瘤を伴う上記の動脈瘤と同様の症状が見られます。これは、敗血症性塞栓の埋伏が原因で発生し、通常、細菌性心内膜炎を複雑にします。名前にもかかわらず、それらは一般的に細菌感染によって引き起こされます。

軟部組織の腫瘤（すなわち肉腫）による局所的な腫瘤の影響

歴史と身体は、潜行性の発症を伴う他の診断と同様です。しかし、画像化により、他の点では開存性の血管による腫瘤と外部動脈圧迫が明らかになります。

D。この問題の評価に関連する過剰に利用された、または「無駄な」診断テスト。

多くの場合、単純な超音波または動脈二重検査で十分であり、造影のリスクがあるCTおよびMRIで画像が取得されます。投与。

A。臨床問題の管理四肢への不十分な灌流。

症状の急性発症と無脈性は、血管外科医による緊急の診察が必要です。

急性または重篤な肢虚血が存在する場合、ヘパリン投与（体重ベースのボーラスとそれに続く体重ベースの時給）は60〜80の目標PTTで示されます。

大規模なAAAまたはTAAの場合、外科的診察も必要です。これらのトピックについてはさらに詳しく説明します。

それ以外の場合、危険因子の管理コレステロール、高血圧、糖尿病、肥満などが適応となります。

B。この臨床問題の管理の一般的な落とし穴と副作用。

最も一般的な落とし穴は、タイムリーに真の無脈性が認識されないことです。脈拍が触診できない場合は、ベッドサイドのドップラー装置で聞く必要があります。多くの場合、検査官は自分の脈拍を患者の脈拍と間違えます。このよくある間違いを避けるために、あなたが感じる脈拍を数え、それをあなた自身の脈拍と比較してください（頸動脈脈拍はこれに便利です）。それらはほとんど常に異なるはずです。 、外科的介入が治療の中心です。薬が長期的に効果を発揮することはめったにありません。危険因子の変更は病気の進行を防ぐことができます。