I. Problema / condição.

Perfusão inadequada para as extremidades refere-se à diminuição do fluxo sanguíneo arterial para as extremidades. Isso pode ser devido a um evento embólico repentino obstruindo o fluxo arterial ou um processo obstrutivo crônico que leva à diminuição do fluxo arterial para as extremidades.

A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?

Um método útil para formular o diagnóstico diferencial para perfusão inadequada para as extremidades é categorizar pelo início dos sintomas. Esta seção é organizada pelos principais processos de doença seguidos pelas etiologias de perfusão inadequada às extremidades que se enquadram em cada categoria.

Início agudo

Eventos embólicos:

• êmbolos sépticos

• Ruptura da placa com embolização distal

• Síndrome do dedo do pé azul

• Síndrome de êmbolos de colesterol

• Eventos tromboembólicos: hiperhomocisteinemia, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, fibrilação atrial

Eventos sistêmicos:

• Choque distributivo

• Choque cardiogênico

• Endocardite

Trauma:

• Síndrome do compartimento

Eventos iatrogênicos:

• Cateterismo cardíaco

• Ligadura / laceração cirúrgica

Início insidioso

• Doença arterial periférica

• Trombose aterosclerótica – os mecanismos incluem:

  Estreitamento aterosclerótico progressivo de uma artéria,com baixo fluxo resultante, estase e eventual trombose

  Hemorragia intraplaca e hipercoagulabilidade local

• Vasculite

• Aneurisma da aorta abdominal

• Dissecção da aorta torácica

• Doença da artéria carótida

• Estase venosa

  Síndrome de compressão ilíaca comum

• Aneurisma infectado por aneurisma micótico causado por fungos

• Efeito de massa local

  Massas de tecidos moles – por exemplo, sarcoma

B. Descreva uma abordagem / método diagnóstico para o paciente com este problema.

Muitas vezes o diagnóstico pode ser feito através de uma história cuidadosa e física e confirmada com um número mínimo de testes. Neste capítulo, vamos nos concentrar em obter um histórico preciso e realizar manobras corretas de exame físico para orientar o teste apropriado e obter o diagnóstico.

Informações históricas importantes no diagnóstico deste problema.

A pergunta inicial mais importante a ser feita ao paciente é o momento do início dos sintomas.

Tempo de início

Isquemia aguda do membro – uma diminuição repentina na perfusão do membro que causa uma ameaça potencial à viabilidade do membro manifestada por dor isquêmica em repouso, úlceras isquêmicas e / ou gangrena, em pacientes que se apresentam dentro de 2 semanas de um evento agudo.

Isquemia crítica de membro é a mesma condição, exceto que este termo é reservado para pacientes que se apresentam mais de 2 semanas após um evento e são, por definição, crônicos.

Se o paciente teve início súbito dos sintomas e se apresenta de forma aguda, é provável que ele precise de intervenção urgente, como não houve tempo suficiente para o desenvolvimento do vaso colateral.

Ascerta no tempo, localização e qualidade dos sintomas

• Ao caminhar e aliviado pelo repouso (claudicação intermitente)

• Dor nas pernas em repouso

• Localização da dor:

  Nádegas, coxas, panturrilha, pé, braços

  No peito ou nas costas

  Pescoço, mandíbula ou parte superior das costas

  Sensação pulsátil no abdômen

  Início súbito de dor lombar ou abdominal

  Tosse, rouquidão ou dificuldade para respirar

Obtenha um histórico médico completo completo

Obter um histórico médico completo completo é sempre prudente, pois há comorbidades de especial importância. Estes incluem:

• Diabetes

• Hipertensão

• Hiperlipidemia

• Fumo

• Idade avançada

• Obesidade

• Doenças mistas do tecido conjuntivo

• Vasculite

• Sífilis

• Tuberculose

• Estado imunocomprometido

Comorbidades

Se o paciente estiver apresentando com sintomas sugestivos de perfusão inadequada para os braços, comorbidades de significado especial incluem:

Doença de Buerger (trombangiite obliterante)

Doença de Takayasu

Doença de Raynaud

Lúpus eritematoso sistêmico

Artrite reumatóide

Esclerodermia

Radioterapia para câncer de mama

Manobras de exame físico que provavelmente são útil para diagnosticar a causa deste problema.

A inspeção deve incluir a avaliação de:

Palidez ao levantar a perna

Descoloração das extremidades distais

Pele atrófica

Crescimento prejudicado das unhas

Ulcerações – geralmente sobre proeminências ósseas / áreas de trauma

Gangrena

A palpação deve avaliar quanto a:

Sensibilidade da extremidade afetada

Sem pulsação (indicar exatamente onde procurar os pulsos):

• Ausência do dorso do pé OU pulsos tibiais posteriores ausentes não é incomum, no entanto, o a ausência de AMBOS é extremamente sugestiva de doença arterial.

• Palpar os pulsos femoral, poplíteo e dorsal do pé e tibial posterior em ambas as pernas

• Palpar os pulsos braquial (na fossa antecubital ou entre os músculos bíceps e tríceps mais proximalmente no braço medial), pulsos ulnar e radial.

• Expansil femoral pulsação (pulsação arterial dilatada onde as paredes se expandem lateralmente com cada batimento) é diagnóstico de fals e formação de aneurisma após punção da artéria femoral durante cateterismo cardíaco.

Massa pulsátil no abdômen

Palpar a temperatura da pele em comparação com a extremidade oposta no mesmo nível ( ie pé para pé, não pé para panturrilha)

Auscultação para sopros:

sopros ilíacos são audíveis acima da prega inguinal

sopros femorais são audíveis na coxa:

• Um sopro femoral audível durante a sístole e diástole é diagnóstico de fístula arteriovenosa (após punção da artéria femoral em cateterismo cardíaco), sopros poplíteos (atrás do joelho)

Sempre que possível, ouça se há sopros femorais e apalpe os pulsos em ambas as pernas antes do cateterismo cardíaco para estabelecer uma linha de base para o paciente. desaparecer

Outras manobras de exame físico:

O exame neurológico pode avaliar a força e a sensação bilateralmente.

Tempo de enchimento venoso:

• Encontre uma veia proeminente no pé. Levante a perna acima da mesa a 45 graus por 1 minuto. O paciente então se senta e pendura a perna sobre a lateral da mesa, e o médico mede o tempo que leva para a veia subir acima do nível da pele. Tempos de mais de 20 segundos são considerados anormais.

Medição do índice tornozelo-braquial (ITB):

• A razão da pressão arterial no tornozelo e no braço (< 0,9 é indicativo de doença arterial nos membros inferiores)

• Medição do sangue pressão segmentalmente ao longo dos braços

Achados do exame físico que não são tão úteis:

Tempo de recarga capilar, extremidades sem pelos não são tão úteis no diagnóstico.

Testes laboratoriais, radiográficos e outros que possam ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.

Estudos laboratoriais:

• Painel lipídico

• Homocisteína

• Anticoagulante lúpico

• Hemoculturas, incluindo culturas de fungos

Estudos de imagem de extremidades afetadas:

• Ultrassom duplex arterial

• Angiografia por ressonância magnética (ARM)

• Tomografia computadorizada (TC)

• Angiografia

• Arteriografia

• Ultrassonografia abdominal

• TC do abdômen

• Ressonância magnética (MRI) do abdômen

• Ecocardiografia

Eletrocardiograma (ECG)

Se extremidades superiores envolvidas:

• Radiografias de tórax e pescoço

C. Critérios para diagnosticar cada diagnóstico no método acima.

Quando os sintomas são repentinos no início, os critérios para o diagnóstico de eventos embólicos envolvem ausência de pulso e palidez da extremidade afetada, ocorre isquemia de órgão-alvo, eventos embólicos são mais prováveis. Se o vaso ocluído for grande o suficiente, a oclusão pode ser vista em ARM ou angiografia por TC, os quais são mais comumente realizados do que a arteriografia.

• êmbolos sépticos (+ hemoculturas / + / – vegetação nas válvulas cardíacas do lado esquerdo)

• Ruptura da placa com embolização distal (colesterol elevado, história de tabagismo, instrumentação recente da artéria femoral para cateterismo cardíaco)

• Síndrome do dedo do pé azul (o dedo do pé fica repentinamente azul e isquêmico devido à oclusão repentina de uma artéria terminal)

• Síndrome de êmbolos de colesterol

• Eventos tromboembólicos (estas são as duas etiologias mais comuns para eventos tromboembólicos arteriais)

• Hiperhomocisteinemia (níveis elevados de homocisteína)

• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (+ anticoagulante lúpico encontrado duas vezes ao longo de um período)

• Fibrilação atrial com ritmo irregular na ausculta do coração e afib visto no ECG

Síndrome de compartimento wil Tenho inchaço nas extremidades e histórico de traumas anteriores.

A embolização da placa ou dispositivo de fechamento após o cateterismo cardíaco envolverá os mesmos critérios acima para o diagnóstico de eventos embólicos, com o cateterismo cardíaco precedendo o início dos sintomas.

Ligadura ou laceração de um artéria terá isquemia (se ligadura) ou inchaço (se sangramento ocorrendo por laceração) e intervenção cirúrgica antecedente.

Os critérios usados para diagnosticar perfusão inadequada às extremidades com um início insidioso diferem um pouco dos critérios usados para para etiologias de início agudo por causa dos efeitos crônicos nas extremidades. Os critérios para cada um dos diagnósticos variam um pouco e, portanto, serão explorados individualmente para cada diagnóstico.

Doença arterial periférica

História:

Os sintomas do paciente irão progredir ao longo de um curso crônico

A dor ocorre durante a caminhada e é aliviada pelo repouso denominado claudicação intermitente

Repouso A dor nas pernas ocorre com a progressão da doença, e os pacientes podem até precisar balançar o pé sobre ao lado da cama para dormir

A localização da dor pode ajudar a orientar o nível da lesão:

◦ Nádegas, coxas, panturrilha (significa doença aortoilíaca)

◦Calf (indica doença femoropoplítea)

◦Nenhuma dor ou dor nos pés (doença peroneotibial)

◦Os braços também podem estar envolvidos: a claudicação do braço pode ser desencadeada ao pentear o cabelo, lavar cabelo ou braços levantados (não confunda com hipotireoidismo e PMR); A claudicação do braço pode estar associada a peso no braço, fraqueza ou cãibras

Exame:

Pele atrófica, crescimento das unhas prejudicado, pulsos diminuídos, palidez ao levantar a perna, vermelhidão escura na dependência , ulcerações sobre proeminências / áreas ósseas de trauma.

Os casos graves podem progredir para gangrena da extremidade distal, que pode se espalhar proximalmente.

Extremidade sensível e fria

Os pacientes terão um tempo de enchimento venoso prolongado e um ITB reduzido.

Nos braços, a pressão sanguínea diminuirá conforme você progride distalmente tomando pressões sanguíneas segmentares.

Estudos laboratoriais / imagem:

• Colesterol elevado pode estar presente

• Um duplex arterial mostrará fluxo sanguíneo diminuído para a área afetada e mostrará vasos sanguíneos colaterais, se presente, é um exame preferível a CTA ou MRA de uma perspectiva de tempo e custo-benefício.

Comorbidades relevantes:

Hipertensão

Diabetes

Hiperlipidemia

Tabagismo

Idade avançada

Obesidade

Trombose arterial

Tem os mesmos critérios de diagnóstico acima, exceto que os estudos de imagem mostrarão uma completa vaso ocluído após a ocorrência de trombose. Isso geralmente ocorre sem que o paciente perceba o momento da trombose real porque os vasos colaterais se formaram ao longo do tempo.

Aneurisma da aorta abdominal

História:

• A presença de uma sensação pulsátil no abdômen pode levar o médico à presença de um aneurisma da aorta abdominal (AAA).

• O início súbito de dor lombar ou abdominal pode significa uma ruptura iminente de um AAA.

Exame:

• Massa pulsátil no abdômen

Imagem:

• A ultrassonografia abdominal é preferida para economizar tempo e custo-benefício, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada do abdome também são testes diagnósticos.

Comorbidades relevantes (mais relevantes):

• Fumo

• Idade avançada

Aneurisma da aorta torácica

História:

• Dor no peito, parte superior das costas, pescoço e / ou mandíbula

• Tosse, rouquidão ou dificuldade para respirar

Exame:

Não há exame específico f resultados para ajudar a diagnosticar aneurisma da aorta torácica

Imagem:

• Eco, ressonância magnética cardíaca

Comorbidades relevantes

• Hipertensão

• Vasculite

• Doenças mistas do tecido conjuntivo

• Sifilis

• Tuberculose

Aneurisma micótico

Dependendo da localização, terá apresentações semelhantes como aneurismas descritos acima com uma massa pulsátil e dolorosa no cenário de infecção sistêmica. Ocorre devido à impactação de uma embolia séptica e geralmente complica a endocardite bacteriana. Apesar do nome, eles são geralmente causados por infecções bacterianas.

Efeito de massa local de massa de tecidos moles (por exemplo, sarcoma)

A história e o físico serão semelhantes a outros diagnósticos com início insidioso, mas a imagem revelará a massa e a compressão arterial externa com os vasos patentes.

D. Testes diagnósticos superutilizados ou “desperdiçados” associados à avaliação deste problema.

Muito frequentemente, um simples ultrassom ou estudo duplex arterial será suficiente, e as imagens são obtidas com TC e MRI com os riscos de contraste administração.

A. Gestão de problemas clínicos perfusão inadequada às extremidades.

O início agudo dos sintomas e falta de pulso requerem consulta urgente por um cirurgião vascular.

Se houver isquemia aguda ou crítica do membro, administração de heparina (bolus baseado no peso seguido por taxa horária baseada no peso) é indicado com uma meta PTT entre 60-80.

Para grandes AAA ou TAA, consulta cirúrgica também é necessária – esses tópicos são discutidos mais detalhadamente.

Caso contrário, o gerenciamento de fatores de risco tais como colesterol, hipertensão, diabetes, obesidade são indicados.

B. Armadilhas comuns e efeitos colaterais do gerenciamento deste problema clínico.

A armadilha mais comum é a falta de reconhecimento da ausência de pulso verdadeira em tempo hábil. Se o pulso não puder ser palpado, deve ser ouvido com uma máquina de doppler à beira do leito. Muitas vezes, o examinador confunde seu próprio pulso com o do paciente. Para evitar esse erro comum, conte o pulso que você sente e compare-o com o seu próprio (o pulso carotídeo é conveniente para isso), pois quase sempre devem ser diferentes.

Além da administração de heparina como uma medida temporária , a intervenção cirúrgica é a base do tratamento. Os medicamentos raramente são eficazes a longo prazo. A modificação dos fatores de risco pode prevenir a progressão da doença.