I. Problem / tilstand.

Utilstrekkelig perfusjon til ekstremiteter refererer til redusert arteriell blodstrøm til ekstremiteter. Dette kan være på grunn av en plutselig embolisk hendelse som hindrer arteriell strømning, eller en kronisk obstruktiv prosess som fører til redusert arteriell strømning til ekstremiteter.

A. Hva er differensialdiagnosen for dette problemet?

En nyttig metode for å formulere differensialdiagnosen for utilstrekkelig perfusjon til ekstremiteter er å kategorisere etter symptomdebut. Denne seksjonen er organisert av store sykdomsprosesser etterfulgt av etiologier av utilstrekkelig perfusjon til ekstremiteter som faller inn under hver kategori.

Akutt debut

Emboliske hendelser:

• Septiske emboli

• Plakkbrudd med distal embolisering

• Blå tå syndrom

• Kolesterolemboli syndrom

• Tromboemboliske hendelser: hyperhomocysteinemi, antifosfolipid antistoffsyndrom, atrieflimmer

Systemiske hendelser:

• Distribuerende sjokk

• Kardiogent sjokk

• Endokarditt

Traumer:

• Rom syndrom

Iatrogene hendelser:

• Hjertekateterisering

• Kirurgisk ligering / sårdannelse

Snikende utbrudd

• Perifer arteriell sykdom

• Athrosklerotisk trombose – mekanismer inkluderer:

  Progressiv aterosklerotisk innsnevring av en arterie,med resulterende lav strømning, stasis og eventuell trombose

  Intraplakkblødning og lokal hyperkoagulerbarhet

• Vaskulitt

• Aorta-aneurisme i magen

• Disseksjon av thorax aorta

• Karotisarteriesykdom

• Venøs stase

  Vanlig iliac kompresjonssyndrom

• Mykotisk aneurisme – infisert aneurisme forårsaket av sopp

• Lokal masseeffekt

  Myke vevsmasser – f.eks. Sarkom

B. Beskriv en diagnostisk tilnærming / metode til pasienten med dette problemet.

Mange ganger kan diagnosen stilles gjennom en nøye historie og fysisk og bekreftes med et minimum antall tester. I dette kapittelet vil vi fokusere på å oppnå en nøyaktig historie og utføre riktige fysiske undersøkelsesmanøvrer for å veilede passende testing og oppnå diagnosen.

Historisk informasjon som er viktig for diagnosen av dette problemet. > Det viktigste innledende spørsmålet å stille pasienten er tidspunktet for symptomene.

Tidspunkt for begynnelsen

Akutt lemischemi – en plutselig reduksjon i lemperfusjon som forårsaker en potensiell trussel mot lemets levedyktighet manifestert av iskemisk hvilesmerter, iskemiske sår og / eller koldbrann, hos pasienter som er tilstede innen to uker etter en akutt hendelse. reservert for pasienter som presenterer mer enn 2 uker etter en hendelse, og som per definisjon er kroniske. det har ikke vært tilstrekkelig tid for utvikling av sikkerhetsfartøy.

Ascerta i timing, plassering og kvalitet av symptomer

• Mens du går og lindres av hvile (intermitterende claudication)

• Hvilesmerter i bena

• Smerteplassering:

  Bakdel, lår, legg, fot, armer

  Bryst eller rygg

  Nakke, kjeve eller øvre del av ryggen

  Pulserende følelse i underlivet

  Plutselig begynnelse av smerter i korsryggen eller magesmerter

  Hoste, heshet eller pustevansker

Få en fullstendig medisinsk historie tidligere

Å oppnå en fullstendig medisinsk historie er alltid forsvarlig, det er komorbiditeter av spesiell betydning. Disse inkluderer:

• Diabetes

• Hypertensjon

• Hyperlipidemia

• Røyking

• Avansert alder

• Fedme

• Blandede bindevevssykdommer

• Vaskulitt

• Syphillis

• Tuberkulose

• Immunkompromittert tilstand

Komorbiditeter

Hvis pasienten presenterer med symptomer som tyder på utilstrekkelig perfusjon i armene, inkluderer komorbiditeter av spesiell betydning:

Buerger sykdom (trombangiitis obliterans)

Takayasus sykdom

Raynauds

Systemisk lupus erytematose

Revmatoid artritt

Sklerodermi

Strålebehandling for brystkreft

Fysiske undersøkelsesmanøvrer som sannsynligvis vil være nyttig i å diagnostisere årsaken til dette problemet.

Inspeksjonen bør omfatte vurdering for:

Blek når du løfter benet

Misfarging av distale ekstremiteter

Atrofisk hud

Nedsatt spikervekst

Sårdannelser – vanligvis over benete fremtredende områder / traumerområder

Gangrene

Palpasjon skal vurdere for:

Ømhet av den berørte ekstremiteten

Pulselessness (Angi nøyaktig hvor du skal lete etter pulser):

• Fraværende dorsalis pedis ELLER fraværende bakre tibialispulser er ikke uvanlig, men fravær av BEGGE er ekstremt tyder på arteriell sykdom.

• Palpere femoral, popliteal og dorsalis pedis og posterior tibialis pulser i begge bena

• Palpere brakiale (enten i antecubital fossa eller mellom biceps og triceps muskler mer proksimalt i medialarmen), ulnar og radiale pulser.

• Expansile femoral pulsering (utvidet arteriell pulsasjon der veggene utvides lateralt med hvert slag) er diagnostisk for fals dannelse av aneurisme etter punktering av lårarterien under hjertekateterisering.

Pulserende masse i underlivet

Palpate hudtemperatur sammenlignet med motsatt ekstremitet på samme nivå ( dvs fot til fot, ikke fot til kalv)

Auskultasjon for blåmerker:

Iliac blåmerker er hørbare over den lyskede krøllen

Femorale blåmerker høres i låret

• En lårbeinsmerte som høres under systole og diastole er diagnostisk for arteriovenøs fistel (etter lårbenspunktering i hjertekateterisering), popliteal blåmerker (bak kneet)

Når det er mulig, hør etter lårbeinsmerter og palper pulsen i begge bena før hjertekateterisering for å etablere en baseline for pasienten. forsvinne

Andre fysiske undersøkelsesmanøvrer:

Nevrologisk undersøkelse kan vurdere styrke og følelse bilateralt.

Venøs fylletid:

• Finn en fremtredende vene på foten. Løft beinet over bordet ved 45 grader i 1 minutt. Pasienten setter seg deretter opp og dingler benet over siden av bordet, og legen ganger hvor lang tid det tar før venen stiger over hudnivået. Tider på mer enn 20 sekunder regnes som unormale.

Måling av ankelbrakialindeksen (ABI):

• Forholdet av blodtrykket ved ankelen og armen (< 0,9 indikerer arteriell sykdom i nedre ekstremiteter)

• Måling av blodet trykk segmentalt langs armer

Fysiske undersøkelsesfunn som ikke er like nyttige:

Påfyllingstid for kapillær, hårløse ekstremiteter er ikke like nyttige diagnostisk.

Laboratorie-, røntgen- og andre tester som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

Laboratoriestudier:

• Lipidpanel

• Homocystein

• Lupus antikoagulant

• Blodkulturer inkludert soppkulturer

Bildestudier av berørte ekstremiteter:

• Arteriell dupleks ultralyd

• Magnetisk resonansangiografi (MRA)

• Computertomografi (CT)

• Angiografi

• Artiografi

• Ultralyd i magen

• CT abdomen

• Magnetic resonance imaging (MRI) in abdomen

• Echocardiography

Elektrokardiogram (EKG)

Hvis øvre ekstremiteter er involvert:

• Røntgenbilder av bryst og nakke

C. Kriterier for diagnostisering av hver diagnose i metoden ovenfor.

Når symptomene plutselig begynner, innbefatter kriteriene for diagnostisering av emboliske hendelser pulsløs og blekhet i den berørte ekstremiteten, og det oppstår isorganisk iskemi, det er mest sannsynlig at det er emboliske hendelser. Hvis karet okkludert er stort nok, kan okklusjonen sees på MRA- eller CT-angiogram som begge er mer vanlig enn arteriografi.

• Septiske embolier (+ blodkulturer / + / – vegetasjon på venstrekantede hjerteklaffer)

• Plakkbrudd med distal embolisering (forhøyet kolesterol, røykehistorie, nylig instrumentering av femoralarterien for hjertekateterisering)

• Blå tå syndrom (tå blir plutselig blå og iskemisk fra plutselig okklusjon av en endearterie)

• Kolesterolemboli syndrom

• Tromboemboliske hendelser (dette er de to vanligste etiologiene for arterielle tromboemboliske hendelser)

• Hyperhomocysteinemia (forhøyede homocysteinnivåer)

• Antifosfolipid antistoffsyndrom (+ Lupus antikoagulant funnet to ganger over en tidsperiode)

• Atrieflimmer med uregelmessig rytme ved auskultasjon av hjertet og afib sett på EKG

Rom syndrom vil Jeg har hevelser i ekstremiteter og forutgående traumer i historien.

Embolisering av plakk eller lukkeanordning etter hjertekateterisering vil innebære de samme kriteriene som ovenfor for diagnostisering av emboliske hendelser, med hjertekateterisering forut for symptomdebut.

Ligering eller sårdannelse av en arterie vil ha iskemi (hvis ligering) eller hevelse (hvis blødning oppstår fra sårdannelse), og antesedent kirurgisk inngrep. for akutte utbrudd etiologier på grunn av kroniske effekter i ekstremiteter. Kriteriene for hver av diagnosene varierer noe, og det vil derfor bli utforsket individuelt for hver diagnose.

Perifer arteriell sykdom

Historie:

Pasientens symptomer vil utvikle seg over et kronisk forløp

Smerter oppstår mens du går og lindres av restituert intermitterende claudication

Hvil Smerter i bena oppstår med sykdomsprogresjon, og pasienter kan til og med trenge å dingle foten over siden av sengen til å sove

Plasseringen av smerte kan være med på å styre nivået av lesjonen:

uttBunn, lår, kalv (betyr aortoiliac sykdom)

AlfKalv (indikerer femoropopliteal sykdom)

oIngen smerte eller fotsmerter (peroneotibial sykdom)

◦Armer kan også være involvert: Armklaudisering kan utløses ved å kamme hår, vaske hår eller løftearmer (ikke forveksle med hypotyreose og PMR); Arm claudication kan assosieres med tyngde, svakhet eller kramper i armen

Eksamen:

Atrofisk hud, nedsatt vekst av negler, reduserte pulser, blekhet når du løfter beinet, en mørk rødhet på avhengighet , sårdannelser over benete fremtredende områder / områder med traumer.

Alvorlige tilfeller kan utvikle seg til koldbrann i den distale ekstremiteten som kan spre seg proksimalt.

Mørt, kjølig ekstremitet

Pasientene vil ha en langvarig venøs fylletid og redusert ABI.

I armene vil blodtrykket synke når du utvikler deg distalt og tar segmentalt blodtrykk.

Laboratoriestudier / bildebehandling:

• Forhøyet kolesterol kan være tilstede

• En arteriell dupleks vil vise redusert blodstrøm til det berørte området og vil vise kollaterale blodkar, hvis den er tilstede, og er en foretrukket eksamen fremfor CTA eller MRA fra et tids- og kostnadseffektivitetsperspektiv.

Relevante komorbiditeter:

Hypertensjon

Diabetes

Hyperlipidemia

Røyking

Avansert alder

Fedme

Arteriell trombose

Har de samme diagnosekriteriene som ovenfor, bortsett fra at bildestudiene viser en fullstendig okkludert kar når trombose oppstår. Dette skjer ofte uten at pasienten er klar over tidspunktet for den faktiske trombosen fordi kollaterale kar har dannet seg over tid.

Abdominal aortaaneurisme

Historie:

• Tilstedeværelse av en pulserende følelse i underlivet kan føre legen til nærvær av en aorta-aneurisme i magen (AAA).

• Plutselig utbrudd av korsrygg eller magesmerter kan betegne et forestående brudd på en AAA.

Eksamen:

• Pulserende masse i underlivet

Bildebehandling:

• Ultralyd i magen foretrekkes for tidsbesparelser og kostnadseffektivitet, MR og CT-underliv er også en diagnostisk test.

Relevante komorbiditeter (mest relevante):

• Røyking

• Avansert alder

Thoracisk aortaaneurisme

Historie:

• Bryst, smerter i øvre del av rygg, nakke og / eller kjeve

• Hoste, heshet eller problemer med å puste

Eksamen:

Det er ingen spesifikk eksamen f indings for å diagnostisere thorax aortaaneurisme

Imaging:

• Echo, cardiac MRI

Relevante comorbiditeter

• Hypertensjon

• Vaskulitt

• Blandede bindevevssykdommer

• Syphillis

• Tuberkulose

Mykotisk aneurisme

Avhengig av sted, vil ha lignende presentasjoner som aneurismer beskrevet ovenfor med en smertefull, pulserende masse i forbindelse med systemisk infeksjon. Det oppstår på grunn av impaksjon av en septisk embolus og kompliserer vanligvis bakteriell endokarditt. Til tross for navnet er de vanligvis forårsaket av bakterielle infeksjoner.

Lokal massevirkning fra mykvevsmasse (dvs. sarkom)

Historie og fysisk vil være lik andre diagnoser med snikende utbrudd, men bildebehandling vil avsløre massen og den ytre arteriekompresjonen med ellers patente kar.

D. Overutnyttede eller «bortkastede» diagnostiske tester assosiert med evalueringen av dette problemet.

Altfor ofte vil en enkel ultralyd- eller arteriell dupleksstudie være tilstrekkelig, og bildebehandling oppnås med CT og MR med risiko for kontrast. administrasjon.

A. Håndtering av klinisk problem utilstrekkelig perfusjon til ekstremiteter.

Akutt symptomutbrudd og pulsløshet krever øyeblikkelig konsultasjon av en vaskulær kirurg.

Hvis det er akutt eller kritisk iskemi i lemmer, administreres heparin (vektbasert bolus etterfulgt av vektbasert timepris) er indikert med et mål PTT mellom 60-80.

For stor AAA eller TAA kreves det også kirurgisk konsultasjon – disse temaene blir nærmere diskutert.

Ellers er håndtering av risikofaktorer slik som kolesterol, hypertensjon, diabetes, fedme er indikert.

B. Vanlige fallgruver og bivirkninger av håndtering av dette kliniske problemet.

Den vanligste fallgruven er mangelen på anerkjennelse av ekte pulsløshet i tide. Hvis en puls ikke kan palperes, bør den høres med en doppler-maskin ved sengen. Ofte feiler undersøkeren sin egen puls for pasientens. For å unngå denne vanlige feilen, må du telle pulsen du føler og sammenligne den med din egen puls (halspulsen er praktisk for dette) da de nesten alltid skal være forskjellige.

Bortsett fra heparinadministrasjon som et midlertidig tiltak , kirurgisk inngrep er bærebjelken i behandlingen. Medisiner er sjelden effektive på lang sikt. Endring av risikofaktorer kan forhindre progresjon av sykdommen.