I. Probléma / állapot.

A végtagok nem megfelelő perfúziója a végtagok artériás véráramlásának csökkenésére utal. Ennek oka lehet az artériás áramlást akadályozó hirtelen embolikus esemény, vagy egy krónikus obstruktív folyamat, amely a végtagok artériás áramlásának csökkenéséhez vezet.

A. Mi a differenciáldiagnózis ennek a problémának?

Hasznos módszer a végtagok nem megfelelő perfúziójának differenciáldiagnózisának megfogalmazására a tünetek megjelenése szerinti kategorizálás. Ezt a szakaszt a főbb betegségfolyamatok rendezik, majd a végtagok nem megfelelő perfúziójának etiológiája követi az egyes kategóriákat.

Akut fellépés

Embolikus események:

• Szeptikus embóliák

• A lepedék megreped disztális embolizációval

• Kékujj szindróma

• Koleszterinembóliás szindróma

• Tromboembóliás események: hiperhomociszteinémia, antifoszfolipid antitest szindróma, pitvarfibrilláció

Szisztémás események:

• Distributív sokk

• Kardiogén sokk

• Endocarditis

Trauma:

• Compartment szindróma

Iatrogén események:

• Szív katéterezés

• Sebészeti lekötés / hasítás

alattomos kezdet

• Perifériás artériás betegség

• Athroscleroticus trombózis – a mechanizmusok a következők:

  Az artéria progresszív ateroszklerotikus szűkülete,ennek következtében alacsony áramlás, pangás és esetleges trombózis

  Intraplaque vérzés és helyi hiperkoagulálhatóság

• Vasculitis

• Hasi aorta aneurizma

• A mellkasi aorta disszekciója

• Carotis carotis betegség

• Vénás stasis

  Gyakori iliaci kompressziós szindróma

• Mycoticus aneurysma által fertőzött gombák okozta aneurysma

• Helyi tömeghatás

  Lágyrész-tömegek – pl. Szarkóma

B. Írjon le diagnosztikai megközelítést / módszert a problémával küzdő beteg számára.

Sokszor a diagnózis gondos kórelőzményi és fizikai úton felállítható, és minimális számú vizsgálattal megerősíthető. Ebben a fejezetben a pontos előzmények megszerzésére és a helyes fizikai vizsga manőverek elvégzésére fogunk összpontosítani a megfelelő tesztelés és a diagnózis elérése érdekében.

A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

A betegnek feltett legfontosabb kezdeti kérdés a tünetek megjelenésének időzítése.

A megjelenés ideje

Akut végtagi ischaemia – a végtag perfúziójának hirtelen csökkenése, amely a végtagok életképességének potenciális veszélye, amelyet ischaemiás pihenőfájdalom, ischaemiás fekélyek és / vagy gangréna jelenthet azoknál a betegeknél, akik az akut eseménytől számított 2 héten belül jelentkeznek.

A végtag kritikus iszkémiája ugyanaz, kivéve ezt Olyan betegek számára fenntartva, akik egy esemény után több mint 2 héttel jelentkeznek, és értelemszerűen krónikusak.

Ha a betegnek hirtelen jelentkeznek a tünetei, és akutan jelentkezik, valószínűleg sürgős beavatkozásra lesz szüksége, nem volt elegendő idő a fedéledény kifejlesztésére.

Ascerta a tünetek időzítésében, elhelyezkedésében és minőségében

• Séta közben és pihenéssel enyhítve (szakaszos claudication)

• Pihenési fájdalom a lábakban

• A fájdalom helye:

  Fenék, comb, borjú, láb, kar

  Mellkas vagy hát

  Nyak, állkapocs vagy hát felső része

  Pulzáló érzés a hasban

  Hirtelen jelentkező alsó hátfájás vagy hasi fájdalom

  Köhögés, rekedtség vagy légzési nehézség

Teljes kórelőzmény megszerzése

A teljes korábbi kórtörténet megszerzése mindig körültekintő, vannak különös jelentőségű társbetegségek. Ezek a következők:

• Diabetes

• Hipertónia

• Hyperlipidemia

• Dohányzás

• Haladó kor

• Elhízás

• Vegyes kötőszöveti betegségek

• Vasculitis

• Syphillis

• Tuberkulózis

• Immunhiányos állapot

Komorbiditások

Ha a beteg jelen van a karok nem megfelelő perfúziójára utaló tünetekkel a különös jelentőségű társbetegségek a következők:

Buerger-kór (thrombangiitis obliterans)

Takayasu-kór

Raynaud-féle

Szisztémás lupus erythematosis

Rheumatoid arthritis

Scleroderma

Sugárterápia mellrák esetén

Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznos a probléma okának diagnosztizálásában.

Az ellenőrzésnek ki kell terjednie az alábbiak értékelésére:

Sápadtság a láb felemelésekor

A distalis végtagok elszíneződése

Atrophiás bőr

A köröm növekedésének zavara

fekélyek – általában a csontos kiemelkedések / traumaterületek felett

Gangrén

A tapintásnak értékelnie kell a következőket:

Gyengédség az érintett végtag

Pulzulusság (pontosan jelezze, hogy hol kell keresni az impulzusokat):

• A dorsalis pedis hiánya VAGY a posterior tibialis impulzus hiánya nem ritka, azonban a BOTH hiánya rendkívül artériás betegségre utal.

• Tapintja meg mindkét láb comb-, poplitealis és dorsalis pedisét, valamint hátsó tibialis impulzusait

• Tapintja meg a brachiált (vagy az antecubitalis fossa-ban, vagy a bicepsz és a tricepsz izmok között, a proximálisabban a mediális karban), az ulnáris és a radiális impulzusokat.

• Expansile femoral a pulzáció (dilatált artériás pulzáció, ahol a falak minden ütemnél oldalirányban tágulnak) diagnosztizálják a fals-t e aneurysma kialakulása a femorális artéria szúrása után a szív katéterezésénél. azaz lábról lábra, nem lábról borjúra)

  Abrusztu auskultáció:

  A csípőtestek a lágyék gyűrődése felett hallhatók

  A combcsíkok a combban hallhatók:

  • A szisztoléban és a diasztoléban hallható femorális bruit diagnosztizálható az arteriovenous fistulánál (a femorális artéria defektusa után a szív katéterezésében), a Popliteal bruitson (a térd mögött)

  Amikor csak lehetséges, hallgassa meg a combcsontokat és tapintja meg a pulzusokat mindkét lábon a szívkatéterezés előtt, hogy megalapozza a páciens alapvonalát.

  Az ér teljes elzáródása teszi a bruit eltűnik

  Egyéb fizikai vizsga manőverek:

  A neurológiai vizsga kétoldalúan képes felmérni az erőt és az érzést.

  Vénás kitöltési idő:

  • Találjon ki egy kiemelkedő eret a lábán. Emelje fel a lábát az asztal felett 45 fokon 1 percig. Ezután a beteg felül és lógatja a lábát az asztal oldala felett, és az orvos megmondja, mennyi időbe telik, amíg a véna a bőr szintje fölé emelkedik. A 20 másodpercnél hosszabb időket rendellenesnek tekintjük.

  A boka brachiális indexének (ABI) mérése:

  • Az arány a boka és a kar vérnyomásának értéke (< 0,9 az alsó végtagi artériás betegségre utal)

  • A vér mérése nyomás szegmentálisan a karok mentén

  Nem annyira hasznos fizikai vizsgálati eredmények:

  A kapilláris feltöltési ideje, a szőrtelen végtagok diagnosztikailag nem olyan hasznosak.

  Laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

  Laboratóriumi vizsgálatok:

  • Lipid panel

  • Homocysteine

  • Lupus antikoaguláns

  • Vérkultúrák, beleértve a gombakultúrákat is

  Az érintett végtagok képalkotó vizsgálata:

  • Artériás duplex ultrahang

  • Mágneses rezonancia angiográfia (MRA)

  • Számítógépes tomográfia (CT)

  • Angiográfia

  • Arteriográfia

  • Hasi ultrahang

  • CT has

  • Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a hasban

  • Echokardiográfia

  Elektrokardiogram (EKG)

  Ha felső végtagok érintettek:

  • Mellkas- és nyakröntgen

  C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszer szerint.

  Amikor a tünetek a kezdetektől jelentkeznek, az embolikus események diagnosztizálásának kritériumai az érintett végtagok pulzus nélküli és sápadtságát vonják maguk után, végszervi iszkémia lép fel, az embolikus események valószínűleg. Ha az elzáródott ér elég nagy, akkor az elzáródás az MRA vagy a CT angiogramon látható, mindkettőt gyakrabban végzik, mint az arteriográfiát.

  • Szeptikus embóliák (+ vérkultúrák / + / – vegetáció a bal oldali szívbillentyűkön)

  • Plakkrepedés disztális embolizációval (emelkedett koleszterinszint, dohányzási előzmények, a femor artéria közelmúltbeli műszeres vizsgálata a szív katéterezésére)

  • A kék lábujj szindróma (a lábujj hirtelen elkékül és iszkémiás a végartéria hirtelen elzáródása miatt)

  • Koleszterin embolia szindróma

  • Tromboembóliás események (ez az artériás tromboembóliás események két leggyakoribb etiológiája)

  • Hyperhomocysteinemia (emelkedett homociszteinszint)

  • Antifoszfolipid antitest szindróma (+ Lupus antikoaguláns egy idő alatt kétszer találták meg)

  • pitvarfibrilláció szabálytalan ritmussal a szív és afib auscultációján, EKG-n látható

  A rekesz szindróma wil A végtagok duzzanata és előzmény traumája van a történelemben.

  A plakk vagy a záróeszköz embolizálása a szívkatéterezés után ugyanazokkal a kritériumokkal jár, mint a fentiek az embolikus események diagnosztizálásában, a szív katéterezésével a tünetek megjelenése előtt.

  az artériának ischaemia (ha lekötése van) vagy duzzanata lesz (ha a hasadástól vérzés lép fel), és előzményes műtéti beavatkozás lesz.

  A végtagok nem megfelelő perfúziójának alattomos kialakulásának diagnosztizálásához használt kritériumok némileg eltérnek a végtagok krónikus hatása miatt fellépő akut etiológiára. Az egyes diagnózisok kritériumai némileg eltérnek, ezért ezeket minden diagnózis esetében külön-külön vizsgáljuk meg.

  Perifériás artériás betegség

  Előzmények:

  A beteg tünetei előrehaladnak krónikus lefolyás alatt

  A fájdalom járás közben jelentkezik, és a megszűnő intermittáló claudication enyhíti.

  Pihenés A lábak fájdalma a betegség előrehaladtával jelentkezik, és a betegeknek akár a lábát is fel kell lógatniuk az ágy alja aludni

  A fájdalom helye segíthet az elváltozás szintjének irányításában:

  ◦Tüzek, combok, borjú (aortoiliaciás megbetegedést jelöl)

  ◦Marj (a femoropoplitealis megbetegedést jelzi)

  ◦Semmi fájdalom vagy lábfájdalom (peroneotibiális betegség)

  ◦ A karok is érintettek lehetnek: A kar claudicációja kiváltható a haj fésülésével, mosásával haj vagy emelő kar (ne keverje össze a pajzsmirigy alulműködéssel és a PMR-rel); A kar claudicációja társulhat a kar nehézségével, gyengeségével vagy görcsösségével.

  Vizsga:

  Atrófiás bőr, károsodott körömnövekedés, csökkent pulzusszám, sápadtság a láb felemelésekor, sötét függőségi bőrpír , fekélyesedések a csontos kiemelkedések / traumaterületek felett.

  Súlyos esetek a disztális végtag gangrénájává válhatnak, amely proximálisan terjedhet.

  Gyengéd, hűvös végtag

  A betegeknél hosszabb a vénás töltési idő és csökken az ABI.

  A karokban a vérnyomás csökken, ha a szegmentális vérnyomás disztális felvételével előrehalad.

  Laboratóriumi vizsgálatok / képalkotás:

  • Megemelkedett koleszterin lehet jelen

  • Egy artériás duplex csökkent véráramlást mutat az érintett területen, és kollaterális ereket mutat, ha jelen van, és idő- és költséghatékonysági szempontból előnyösebb vizsga a CTA vagy az MRA számára.

  Releváns társbetegségek:

  Hipertónia

  Cukorbetegség

  Hyperlipidemia

  Dohányzás

  Haladó kor

  Elhízás

  Artériás trombózis

  A fentiekkel megegyező diagnosztikai kritériumokkal rendelkezik, azzal a különbséggel, hogy a képalkotó vizsgálatok teljesen kimutatják elzáródott ér, miután a trombózis bekövetkezik. Ez gyakran előfordul anélkül, hogy a beteg felfogná a tényleges trombózis időzítését, mert az idő múlásával kollaterális erek keletkeztek.

  Hasi aorta aneurizma

  Előzmények:

  • A pulzáló érzés megjelenése a hasban kulcsfontosságú lehet a hasi aorta aneurysma (AAA) jelenlétében.

  • A hát alsó részének vagy a hasi fájdalom hirtelen megjelenése az AAA küszöbön álló szakadását jelzi.

  Képalkotás:

  • A hasi ultrahangot előnyben részesítik az időmegtakarítás és a költséghatékonyság szempontjából, az MRI és a CT has is diagnosztikai teszt.

  Releváns társbetegségek (a legrelevánsabbak):

  • Dohányzás

  • Haladó kor

  mellkasi aorta aneurizma

  Előzmények:

  • Mellkas-, hát-, nyak- és / vagy állkapocsfájdalom

  • Köhögés, rekedtség vagy légzési nehézség

  Vizsga:

  Nincsenek speciális vizsgák f indukciók a mellkasi aorta aneurysma diagnosztizálásához

  Képalkotás:

  • Visszhang, szív MRI

  Releváns társbetegségek

  • Hipertónia

  • Vasculitis

  • Vegyes kötőszöveti betegségek

  • Syphillis

  • Tuberkulózis

  Mikotikus aneurizma

  Helyétől függően hasonló előadásai lesznek, mint a fent leírt aneurizmáknak, fájdalmas, lüktető tömeggel a szisztémás fertőzés hátterében. A szeptikus embolus behatolása miatt következik be, és általában bonyolítja a bakteriális endocarditist. A név ellenére általában bakteriális fertőzések okozzák őket.

  A lágyrész tömegének (azaz a szarkómának) a lokális tömeghatása

  A kórtörténet és a fizikai állapot hasonló lesz a többi diagnoszthoz, alattomos kezdettel, de a képalkotás feltárja a tömeges és a külső artériás kompressziót egyébként szabadalmaztatott erekkel.

  D. A probléma kiértékeléséhez társított túlzott vagy “pazarolt” diagnosztikai tesztek.

  Túl gyakran elegendő egy egyszerű ultrahang vagy artériás duplex vizsgálat, és a képalkotás CT-vel és MRI-vel történik, a kontraszt kockázatával adminisztráció.

  A. A szélsőségekhez nem megfelelő perfúziós klinikai probléma kezelése.

  A tünetek hirtelen megjelenése és a pulzusság sürgős konzultációt igényel egy érsebésznél.

  Ha akut vagy kritikus végtag iszkémia van jelen, heparin beadása (súly alapú bolus, amelyet súly alapú óránkénti sebesség) a cél PTT 60-80 között van.

  Nagy AAA vagy TAA esetén műtéti konzultációra is szükség van – ezeket a témákat teljesebben megvitatják.

  Egyébként a kockázati tényezők kezelése mint például a koleszterin, a magas vérnyomás, a cukorbetegség, az elhízás.

  B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

  A leggyakoribb buktató a valódi pulzusság kellő időben történő felismerésének hiánya. Ha a pulzus nem tapintható, akkor azt egy ágy melletti doppler géppel kell hallani. Gyakran a vizsgáztató saját impulzusát téveszti a beteg pulzusához. Ennek a gyakori hibának az elkerülése érdekében számolja meg az érzett pulzust, és hasonlítsa össze a saját pulzusával (erre a carotis pulzus kényelmes), mivel ezeknek szinte mindig másnak kell lenniük. , a műtéti beavatkozás a kezelés alappillére. A gyógyszerek hosszú távon ritkán hatékonyak. A kockázati tényezők módosítása megakadályozhatja a betegség előrehaladását.