I. Ongelma / tila.

Riittämätön perfuusio raajoihin viittaa raajojen valtimoverenkierron heikkenemiseen. Tämä voi johtua äkillisestä embolisesta tapahtumasta, joka estää valtimoiden virtauksen, tai kroonisesta obstruktiivisesta prosessista, joka johtaa valtimon virtauksen vähenemiseen raajoihin.

A. Mikä on tämän ongelman differentiaalidiagnoosi?

Hyödyllinen menetelmä erotusdiagnoosin muotoilemiseksi riittämättömälle raajojen perfuusioon on luokitella oireiden alkamisen mukaan. Tämä osa on järjestetty suurten sairausprosessien jälkeen, joita seuraa riittämättömän raajojen perfuusion etiologiat, jotka kuuluvat kuhunkin luokkaan.

Akuutti puhkeaminen

Emboliset tapahtumat:

• Septinen emboli

• Plakin murtuminen distaalisen embolisaation kanssa

• Sinisen varvasoireyhtymä

• Kolesteroliembolioireyhtymä

• Tromboemboliset tapahtumat: hyperhomokysteinemia, antifosfolipidivasta-aineoireyhtymä, eteisvärinä

Systeemiset tapahtumat:

• Jakautuva sokki

• Kardiogeeninen sokki

• Endokardiitti

Trauma:

• Lokero-oireyhtymä

Iatrogeeniset tapahtumat:

• Sydämen katetrointi

• Kirurginen ligaatio / repeämä

Salakavalainen alkaminen

• Perifeerinen valtimotauti

• Atroskleroottinen tromboosi – mekanismeja ovat:

  Progressiivinen valtimon ateroskleroottinen kaventuminen,seurauksena matala virtaus, pysähtyminen ja mahdollinen tromboosi

  Plakkan sisäinen verenvuoto ja paikallinen hyperkoaguloituvuus

• Vaskuliitti

• Vatsan aortan aneurysma

• Rintakehän aortan dissektio

• kaulavaltimon sairaus

• Laskimon pysähtyminen

  Yleinen sylkirauhasen puristusoireyhtymä

• Sienien aiheuttama mykoottisen aneurysman tartuttama aneurysma

• Paikallinen massavaikutus

  Pehmytkudoksen massat – esim. Sarkooma

B. Kuvaile diagnoositapa / menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma.

Monta kertaa diagnoosi voidaan tehdä huolellisen anamneesin ja fyysisen avulla, ja se voidaan vahvistaa pienimmällä määrällä testejä. Tässä luvussa keskitymme tarkan historian hankkimiseen ja oikeiden fyysisten kokeiden suorittamiseen sopivien testien ohjaamiseksi ja diagnoosin saavuttamiseksi.

Historialliset tiedot, jotka ovat tärkeitä ongelman diagnosoinnissa.

Tärkein potilaan kysymys on oireiden ilmaantumisen ajoitus.

puhkeamisaika

Akuutti raajan iskemia – raajan perfuusion äkillinen lasku, joka aiheuttaa mahdollinen uhka raajan elinkelpoisuudelle, joka ilmenee iskeemisessä lepokipussa, iskeemisissä haavaumissa ja / tai gangreenissa potilailla, joilla esiintyy kahden viikon kuluessa akuutista tapahtumasta.

Raajan kriittinen iskemia on sama tila, paitsi että tämä termi on varattu potilaille, joilla esiintyy yli 2 viikkoa tapahtuman jälkeen ja joka on määritelmänsä mukaan krooninen.

Jos potilaalla on äkillisiä oireita ja oireet ilmaantuvat äkillisesti, hän todennäköisesti tarvitsee kiireellisiä toimenpiteitä, kuten ei ole ollut riittävästi aikaa vakuusaluksen kehittämiseen.

Ascerta oireiden ajoituksessa, sijainnissa ja laadussa

• Kävellessäsi ja levossa (jaksottainen kouristus)

• Jalkojen lepokipu

• Kivun sijainti:

  Pakarat, reisi, vasikka, jalka, käsivarret

  Rinta tai selkä

  Kaula, leuka tai yläselkä

  Sykkivä tunne vatsassa

  Äkillisesti alkava alaselän tai vatsakipu

  Yskä, käheys tai hengitysvaikeudet

Hanki täydellinen aiempi sairaushistoria

Täydellisen aikaisemman sairaushistoriasi saaminen on aina järkevää, on erityisiä merkittäviä liitännäissairauksia. Näitä ovat:

• Diabetes

• Hypertensio

• Hyperlipidemia

• Tupakointi

• Pitkä ikä

• Liikalihavuus

• Sekoitetut sidekudossairaudet

• Vaskuliitti

• Syphillis

• Tuberkuloosi

• Immuunipuutteinen tila

Komorbiditeetit

Jos potilas on läsnä joiden oireiden perusteella käsivarsien perfuusio on riittämätöntä, erityisen merkittäviä komorbiditeetteja ovat:

Buergerin tauti (thrombangiitis obliterans)

Takayasun tauti

Raynaud’n

Systeeminen lupus erythematosis

Nivelreuma

Skleroderma

Rintasyövän sädehoito

Fyysisen tutkimuksen liikkeet, jotka todennäköisesti ovat hyödyllinen ongelman syyn diagnosoinnissa.

Tarkastukseen on sisällyttävä seuraavat seikat:

Kalvo jalan nostamisen yhteydessä

Distaalisten raajojen värimuutokset

Atrofinen iho

Kynsien kasvun heikkeneminen

Haavaumat – yleensä luiden ulkonemien tai trauma-alueiden yli.

Gangreeni

Palpeoinnin tulisi arvioida seuraavien seikkojen suhteen:

Arkuus kärsimättömän rajan

Pulssittomuus (ilmoita tarkalleen, mistä pulsseja etsitään):

• Poissaoleva dorsalis pedis TAI puuttuva sääriluun takimmainen pulssi ei ole harvinaista, BOTH: n puuttuminen viittaa äärimmäisen valtimosairauteen.

• Palpeeraa reisiluun, poplitealin ja dorsalis pediksen sekä takaosan sääriluun pulssit molemmissa jaloissa

• Palpee olkavarsi (joko antecubital fossa tai hauis- ja triceps-lihasten välissä proksimaalisesti mediaalivarressa), ulnar- ja radiaalipulssit.

• Laajan reisiluun syke (laajentunut valtimon syke, jossa seinät laajenevat sivusuunnassa jokaisen lyönnin kanssa) on diagnoosi falsille e aneurysman muodostuminen reisivaltimon valtimoiden jälkeen sydämen katetroinnin aikana.

Vatsan sykkivä massa

Palpate-ihon lämpötila verrattuna vastakkaiseen raajaan samalla tasolla ( eli jalka jalkaan, ei jalkaan vasikaan)

Ruskean alueen viljely:

Rintakehän rintakehä on kuultavissa nivusen rypytyksen yläpuolella.

Reisiraudat kuuluvat reiteen:

• Systolin ja diastolin aikana kuuluva reisiluun rintakehä on diagnosoitu arteriovenoottiselle fistulalle (reisivaltimon pistoksen jälkeen sydämen katetroinnissa), Popliteal-rintakehällä (polven takana)

Kuuntele aina reisiluun rintalastoja ja palpetoi molempien jalkojen pulssit ennen sydänkatetrointia potilaan lähtötason määrittämiseksi.

Suonten täydellinen tukkeutuminen saa rintakehän katoaa

Muut fyysiset kokeet:

Neurologisella tutkimuksella voidaan arvioida voimaa ja tuntemusta kahdenvälisesti.

Laskimotäyttöaika:

• Etsi näkyvä jalka. Nosta jalka pöydän yläpuolelle 45 astetta 1 minuutiksi. Sitten potilas istuu ja heiluttaa jalkansa pöydän sivun yli, ja lääkäri kertoo kuinka kauan kestää laskimon nousun ihon tason yläpuolelle. Yli 20 sekunnin aikoja pidetään epänormaaleina.

Nilkkaharjaindeksin (ABI) mittaus:

• Suhde verenpaineen nilkassa ja käsivarressa (< 0,9 on osoitus alaraajojen valtimotaudista)

• Veren mittaus paine segmentoittain käsivarsien varrella

Fyysisen kokeen havainnot, jotka eivät ole yhtä hyödyllisiä:

Kapillaarien täyttöaika, karvattomat raajat eivät ole diagnostisesti niin hyödyllisiä.

Laboratorio-, röntgen- ja muut testit, joista todennäköisesti on hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa.

Laboratoriotutkimukset:

• Lipidipaneeli

• Homokysteiini

• Lupus-antikoagulantti

• Veriviljelmät, mukaan lukien sieniviljelmät

Kuvantamistutkimukset kärsineistä raajoista:

• Valtimo-duplex-ultraääni

• Magneettikuvaus angiografia (MRA)

• Tietokonetomografia (CT)

• Angiografia

• Arteriografia

• Vatsan ultraääni

• CT vatsa

• Magneettikuvaus (MRI) vatsassa

• Echokardiografia

Elektrokardiogrammi (EKG)

Jos mukana on yläraajoja:

• Rintakehän ja kaulan röntgenkuvat

C. Kriteerit kunkin diagnoosin diagnosoimiseksi yllä olevassa menetelmässä.

Kun oireet ilmaantuvat alkuvaiheessa, embolisten tapahtumien diagnosointikriteereihin liittyy pulssittomia ja haavoittuneen raajan kalpeutta, esiintyy loppuelimen iskemiaa, emboliset tapahtumat ovat todennäköisimpiä. Jos tukkeutunut astia on riittävän suuri, tukos voidaan nähdä MRA- tai CT-angiogrammilla, jotka molemmat tehdään yleisemmin kuin arteriografia.

• Septiset embolit (+ veriviljelmät / + / – kasvillisuus vasemmanpuoleisissa sydänventtiileissä)

• Plakin repeämä distaalisen embolisaation kanssa (kohonnut kolesteroli, tupakointihistoria, reisiluun valtimon viimeaikainen instrumentointi sydämen katetroinnissa)

• Sininen varvas -oireyhtymä (varvas muuttuu yhtäkkiä siniseksi ja iskeeminen loppuvaltimon äkillisestä tukkeutumisesta)

• Kolesteroliembolioireyhtymä

• Tromboemboliset tapahtumat (nämä ovat kaksi yleisintä etiologiaa valtimoiden tromboembolisille tapahtumille)

• Hyperhomocysteinemia (kohonnut homokysteiinitaso)

• Antifosfolipidivasta-aineoireyhtymä (+ lupusantikoagulantti löydetty kahdesti ajanjakson aikana)

• Eteisvärinä epäsäännöllisellä rytmillä sydämen ja afibin auskultoinnissa, nähty EKG: llä

Osastosyndrooma wil Minulla on raajojen turvotus ja ennakkotapaturma historiassa.

Plakin tai sulkulaitteen embolisaatio sydämen katetroinnin jälkeen sisältää samat kriteerit kuin edellä embolisten tapahtumien diagnosoimiseksi, ja sydämen katetrointi tapahtuu ennen oireiden ilmaantumista.

valtimossa on iskemia (jos se on sidottu) tai turvotus (jos verenvuoto johtuu repeytymisestä) ja ennakoiva kirurginen toimenpide.

Kriteerit, joilla diagnosoidaan riittämätön perfuusio raajoihin salakavalasti, eroavat jonkin verran kriteereistä, joita akuutin alkavan etiologian vuoksi raajan kroonisten vaikutusten vuoksi. Kunkin diagnoosin kriteerit vaihtelevat jonkin verran, joten niitä tutkitaan erikseen kullekin diagnoosille.

Perifeerinen valtimosairaus

Historia:

Potilaan oireet etenevät kroonisen kurssin aikana.

Kipua esiintyy kävelyn aikana ja lievittää toistuvasti ajoittaisella kouristuksella.

Lepokipu jaloissa esiintyy taudin etenemisen aikana, ja potilaiden on ehkä jopa ripustettava jalkaa sängyn puoli nukkumaan

Kipun sijainti voi auttaa ohjaamaan vaurion tasoa:

uttPotkurit, reidet, vasikka (tarkoittaa aortoiliakisairautta)

◦Vasikka (viittaa femoropopliteaaliseen sairauteen)

◦Ei ole kipua tai jalkakipuja (peroneotibiaalinen sairaus)

◦ Myös käsivarret voivat olla mukana: käsivarsien kynsi voidaan laukaista kampaamalla hiuksia, pese hiukset tai nostovarret (älä sekoita kilpirauhasen vajaatoimintaan ja PMR: ään); Käsivarren kouristuminen voi liittyä käsivarren raskauteen, heikkouteen tai kouristuksiin.

Tentti:

Atrofinen iho, heikentynyt kynsien kasvu, vähentynyt pulssi, kalpeus jalan nostamisen yhteydessä, hämärä punoitus riippuvuudesta , haavaumat luisten silmien / traumojen kohdalla.

Vakavat tapaukset voivat edetä distaalisen raajan gangreeniin, joka voi levitä proksimaalisesti.

Hellävarainen, viileä raaja

Potilailla on pidennetty laskimoiden täyttymisaika ja pienempi ABI.

Käsivarsissa verenpaine laskee, kun etenet segmentaalisten verenpaineiden distaalisesti.

Laboratoriotutkimukset / kuvantaminen:

• Kohonnut kolesteroli saattaa olla läsnä

• Valtimon dupleksissa veren virtaus heikentyneelle alueelle on vähentynyt ja siinä on verisuonia, jos se on läsnä, ja se on suositeltava tentti CTA: lle tai MRA: lle ajan ja kustannustehokkuuden näkökulmasta.

Asiaan liittyvät sairaudet:

Hypertensio

Diabetes

Hyperlipidemia

Tupakointi

Advanced Age

Lihavuus

Valtimotromboosi

Samat diagnoosikriteerit kuin yllä, paitsi että kuvantamistutkimukset osoittavat täysin tukossa oleva suola, kun tromboosi esiintyy. Tämä tapahtuu usein ilman, että potilas ymmärtää varsinaisen tromboosin ajoitusta, koska peräkkäisiä verisuonia on muodostunut ajan myötä.

Vatsan aortan aneurysma

Historia:

• Sykkivän tunne vatsassa voi olla avuksi lääkärille vatsan aortan aneurysman (AAA) esiintymiselle.

• Äkillinen alaselän tai vatsakipu voi merkitsevät AAA: n lähestyvää murtumista.

Tentti:

• Vatsan sykkivä massa

Kuvantaminen:

• Vatsan ultraääni on edullinen ajansäästön ja kustannustehokkuuden kannalta, MRI ja CT-vatsa ovat myös diagnostisia testejä.

Asiaan liittyvät sairaudet (tärkeimmät):

• Tupakointi

• Lisäikä

Rintakehän aortan aneurysma

Historia:

• Rinta-, selkä-, niska- ja / tai leukakipu

• Yskä, käheys tai hengitysvaikeudet

Tentti:

Ei ole erityistä tenttiä f induktiot rintakehän aortan aneurysman diagnosoimiseksi

Kuvantaminen:

• Kaiku, sydämen MRI

Asiaan liittyvät sairaudet

• Hypertensio

• Vaskuliitti

• Sekoitetut sidekudossairaudet

• Syphillis

• Tuberkuloosi

Mykoottinen aneurysma

Sillä on sijainnista riippuen samanlaisia esityksiä kuin edellä kuvatuilla aneurysmoilla, joilla on tuskallinen, sykkivä massa systeemisen infektion yhteydessä. Se tapahtuu septisen embolin impaktion vuoksi ja yleensä vaikeuttaa bakteerien endokardiittia. Nimestä huolimatta ne johtuvat yleensä bakteeri-infektioista.

Pehmytkudosten massan (ts. Sarkooman) paikallinen massavaikutus

Historia ja fyysinen tilanne ovat samanlaisia kuin muut diagnoosit, joilla on salakavala, mutta kuvantaminen paljastaa valtimon massan ja ulkoisen puristuksen muuten patentoitujen astioiden kanssa.

D. Liian hyödynnetyt tai ”hukkaan menevät” diagnostiset testit, jotka liittyvät tämän ongelman arviointiin.

Liian usein yksinkertainen ultraääni- tai valtimo duplex -tutkimus riittää, ja kuvantaminen saadaan CT: llä ja MRI: llä kontrastiriskeillä. antaminen.

A. Kliinisten ongelmien hallinta riittämätön perfuusio äärimmäisyyksiin.

Oireiden äkillinen puhkeaminen ja pulssittomuus edellyttävät verisuonikirurgin kiireellistä kuulemista.

Jos esiintyy akuuttia tai kriittistä raajan iskemiaa, annetaan hepariinia (painopohjainen bolus, jota seuraa painopohjainen tuntitunti) on merkitty tavoitteen PTT-arvolla välillä 60-80.

Suurten AAA- tai TAA-potilaiden kohdalla tarvitaan myös kirurginen kuuleminen – näistä aiheista keskustellaan tarkemmin. kuten kolesteroli, kohonnut verenpaine, diabetes, liikalihavuus.

B. Tämän kliinisen ongelman hallinnan tavanomaiset karikot ja sivuvaikutukset.

Yleisin kuoppa on todellisen pulpelisuuden tuntemattomuus ajoissa. Jos pulssia ei voida koskettaa, se tulisi kuulla sängyn vierellä olevalla doppler-koneella. Usein tutkija erehdyttää potilaan pulssia. Välttääksesi tämän yleisen virheen, laske tuntemasi pulssi ja vertaa sitä omaan pulssiisi (kaulavaltimon syke on tarkoituksenmukainen tähän), koska niiden pitäisi melkein aina olla erilaiset.

Hepariinin antamisen lisäksi väliaikaisena toimenpiteenä , kirurginen toimenpide on hoidon perusta. Lääkkeet ovat harvoin tehokkaita pitkällä aikavälillä. Riskitekijöiden muuttaminen voi estää taudin etenemisen.