MORFOLOGICKÁ ANATOMIE OKIPSKÉHO LOBE

Anatomické a chirurgické aspekty

Leandro Pretto Flores1

ABSTRAKT – POZADÍ: Occipitální lalok je důležitou oblastí centrální nervové soustavy a místem nejrůznějších lézí. Na rozdíl od jiných oblastí mozku, jejichž anatomie byla již pečlivě podrobná, mohou kontroverze o morfologii okcipitálního laloku příležitostně bránit chirurgickým přístupům. METODA: Bylo rozříznuto dvacet šest hemisfér, přičemž se zkoumaly vzdálenosti mediálních struktur zadní interhemisférické oblasti trhliny; identifikace sulků a gyri častěji nalezených v bočním povrchu; a podrobně popisuje anatomii týlního rohu laterální komory. Rovněž byly hodnoceny anatomické detaily struktur, jako je kalkarinový sulk a preoccipitální zářez. VÝSLEDKY: Dvacet čtyři hemisfér (92%) vykazovalo sulky se zjevnými příčnými trajektoriemi v laterální surfarce a bylo možné identifikovat výrazné podélné sulky u 16 (61%). Veškerý vzorek vykazoval příčný žlábek v dolní třetině laloku ¾ označeného v tomto článku jako Inferior Transverse Occipital ¾ a 69% případů vykazovalo příčný sulcus v horní třetině ¾ označený jako Superior Transverse Occipital. Týlní roh byl přítomen v 53% případů na úrovni přední hranice laloku. Byla to dutina ve tvaru půlměsíce, jejíž střední stěnu tvořil calcar avis a boční stěnu, střechu a podlahu tvořená vlákny tapetu. ZÁVĚR: Týlní lalok představuje parametry, které jsou často rozpoznávány ve většině disekovaných mozků a mohou být užitečné pro plánování a provedení chirurgického zákroku v této oblasti mozku.

KLÍČOVÁ SLOVA: týlní lalok, anatomie, chirurgie.

Anatomia morfológica do lobo occipital: aspectos anatômicos e cirúrgicos

RESUMO – INTRODUÇÃO: O lobo occipital é uma importante regionão do sistema nervoso central e local de ocorrência de ampla varyade de patologias. Diferente de outras regionões do cérebro, cuja anatomia já foi meticulosamente detalhada, ainda existem controvérsias a respeito do pólo occipital que ocasionalmente podem dificultar cirurgias sobre esta regionão. MÉTODO: Foram dissecados 26 hemisférios cerebrais, examinando-se distâncias de algumas estruturas localizadas na região da fissura interemisférica posterior, identifikacend sulcos e giros mais častá část enkortrados na obličej laterální do lobo okcipitální, e detalhando . Também foram avaliados rozebírá anatômicos de estruturas como o sulco calcarino e incisura pré-occipital. VÝSLEDKY: Em 24 hemisférios (92%) foram identificados sulcos com trajetos transversais evidentes na face lateral do lobo, sendo que sulcos longitudinais foram observados em 16 peças (61%). Em todas foi possível identificar um sulco transversal completo no terço inferior do lobo ¾ denominado neste estudo como sulco transverso inferior ¾ e 69% dos hemisférios demonstaram um sulco transverso no terço superior ¾ denominado sulco transverso superior. O corno occipital estendia-se até o lobo occipital em apenas 53% das peças, e em todas apresentava-se como uma cavidade em forma de meia-lua, cuja parede medial era formada pelo calcar-avis ea parede lateral, teto e assoalho do ventrículo formada por fibras do tapetum. ZÁVĚR: O lobo occipital apresenta parâmetros anatômicos que são reconhecíveis e repetidos na maioria dos cérebros dissecados. Estes parâmetros podem ser úteis na orientação de cirurgias realizadas nesta região do encéfalo.

PALAVRAS-CHAVE: lobo týlní, anatomie, cirurgie.

Okcipitální lalok je důležitou oblastí centrální nervové soustavy (CNS), která je zodpovědná za smysl pro vidění. Studie tohoto laloku jsou obvykle zaměřeny na jeho senzorickou funkci a integraci vizuálních cest a někdy je jeho morfologická struktura přehlížena1-4. Jedná se o zadní prodloužení temenního laloku, které je libovolně rozděleno díky své jedinečné funkci a usnadňuje výzkum a studie v této oblasti. Uložené limity dávají okcipitálnímu laloku trojúhelníkový tvar, vymezený na mediálním povrchu parieto-okcipitálním (PO) sulkem; na boční ploše imaginární linií spojující konec PO sulcus s preoccipitálním zářezem – označená parieto-temporální boční linie; a dolní obličej (tentorický) další linií, která spojuje preoccipitální zářez se začátkem PO sulku (kde se vynoří z calkarinového sulku) ¾ značená parieto-temporální bazální linie5,6. Jako takové, uložené stanovenými limity, budou všechny nervové struktury lokalizované posteriorně potom souviset s vizuálními funkcemi. V tomto laloku můžeme najít tři Brodmamovy oblasti související s viděním: 17, 18 a 192.V týlním laloku je málo gyri vymezených. Na svém mediálním povrchu je cuneus, gyrus lokalizovaný mezi kalkarinovým sulkem a PO sulkem. Horší než calcarine sulcus, v tentorial povrchu laloku, je linguální gyrus. Vedlejší sulcus odděluje lingvální gyrus od fusiformního gyrusu. Fusiformní gyrus je vymezen laterálně okciptotemporálním sulkem. Pro boční povrch laloku nomenklatura stále není dobře definována a většina textů omezuje popis této oblasti jako „různorodé sulci a nekonstantní gyri“ 7-9. Existuje několik názorů na názvosloví sulků: nejčastěji popisovaným je lunární sulcus, vertikální sulcus identifikovaný v oblasti týlního pólu. Z příčných sulků jsou nejčastěji uváděny týlní příčné a laterální týlní sulky. Jiní autoři popisují sulci laterálního povrchu jako dolní a horní týlní6,10.

Hluboká substance okcipitálního laloku je složena z bílé hmoty tvořené myelinizovanými vlákny, která vyčnívají nebo vycházejí z vizuální kůry, a někdy lze najít okcipitální roh laterální komory. Stěny okciptálního rohu jsou obvykle popsány následovně: tapetum (vlákna tvoří splenium corpus calosum) tvořící střechu a boční stěnu, podlaha je tvořena vedlejší eminencí (odpovídá odsazení vedlejšího žlábku na komoře) a mediální stěna calcar avis (nejhlubší část kalcarinového sulku) 11 a baňka corpus calosum (vlákna ze splenu do occiptálního laloku, která tvoří lepší aspekt mediální stěny occiptálního rohu) 7 .

Occipitální lalok je místem nejrůznějších lézí a někdy jej chirurgové musí přímo přiblížit (například resekce okcipitálních gliomů) nebo jím projít (například v přístupech k hlubokým strukturám nebo komorám, jako epifýza nebo splenium) 12-16. Znalost povrchových morfologických vztahů tohoto laloku a identifikace jeho prostorového vztahu usnadňují přístup k subkortikálním lézím a umožňují bezpečnější přístup k hlubokým strukturám. Identifikace a normalizace jeho struktur je tedy důležitá, zejména těch, které se vztahují k bočnímu povrchu laloku. Cílem této studie je anatomicky zmapovat tuto oblast encefalonu, aby se usnadnily chirurgické zákroky na tomto laloku.

ZPŮSOB

Bylo pitváno třináct mozků pitevních vzorků, celkem 26 hemisfér. Encefalon byl fixován ve 4% roztoku formaldehydu s použitím pouze těch, které nevykazovaly postmortální manipulaci nebo patologické stavy. Pohlaví nebylo pro tuto studii považováno za vylučovací kritérium. Všechny vzorky byly mozkem dospělého.

Pro přípravu vzorku byl mozkový kmen rozřezán na úrovni mozkových stopek a hemisféry odděleny sagitální částí ve střední linii. Pia mater a krevní cévy byly jemně odstraněny, aby byly vystaveny mozkové sulky, což umožnilo lepší vizualizaci. Disekce každé mozkové hemisféry byla provedena v pořadí tří kroků. Zpočátku to bylo identifikováno mediální povrchové struktury hemisféry, hlavně identifikace celkového rozšíření kalcarinu a PO sulci. Poté byly označeny určité vzdálenosti zájmu v přístupech k interhemisférické trhlině v její zadní oblasti. Všechny vzdálenosti byly měřeny pomocí zadní části splenu jako hlavního referenčního bodu (tabulka 1). Druhý krok spočíval v disekci postranního povrchu laloku, studiem sulkálního vzoru, který byl lokalizován posteriorně k postranní parieto-temporální linii. V tomto kroku byla také studována anatomie preoccipitálního zářezu. Nakonec byl lalok oddělen od zbytku mozku, čímž byl vytvořen řez na úrovni PO sulcus mediálně a laterálně na úrovni parieto-temporální linie. Měření byla provedena na hlubokých strukturách, hlavně na komorových stěnách týlního rohu. Rovněž byla hodnocena hloubka hlavních sulků na mediálním a laterálním povrchu. Druhá část byla provedena deset milimetrů dozadu k první a byla provedena nová měření stejných struktur.

VÝSLEDKY

Bylo pozorováno, že kalkarinový sulk se vynořil přímo z parahippocampálního gyrusu a byl přítomen jako kompletní sulcus ve všech zkoumaných hemisférách. U 12 hemisfér nebyly pozorovány žádné postranní větve (46%), u 10 byla pouze jedna (38%) a u 4 byly dvě postranní větve k kalkarinu (15%). Ve vztahu k těmto bočním větvím bylo pozorováno 14 (77%) s kolmou trajektorií k kalcarinu a 4 (23%) byly v paralelní trajektorii. Osmdesát osm procent bočních větví sulkusů bylo identifikováno posteriorně ke vzniku PO sulcus.

Tabulka 1 shrnuje výsledky naměřených vzdáleností na mediálním povrchu týlního laloku (obr. 1).

Na postranním povrchu týlního laloku byl u většiny vzorků pozorován stanovený vzorec sulků. Dvacet čtyři hemisfér (92%) vykazovalo sulky se zjevnými příčnými trajektoriemi a u 16 hemisfér bylo možné identifikovat výrazné podélné sulky (61%). Všechny hemisféry, ve kterých byly identifikovány příčné žlábky, představovaly žlábek lokalizovaný v dolní třetině laloku a byl označen jako spodní příčný týlní žlábek. Tenhle byl ve všech vzorcích prezentován jako úplný sulcus. Bylo možné identifikovat lokalizovaný sulcus ve střední nebo horní třetině laloku v osmnácti hemisférách (69%) ¾, což bylo označeno jako superior transverzální okcipitální sulcus ¾ a tento byl kompletní pouze u 10 hemisfér (55%). Pouze v jednom případě byl pozorován třetí příčný žlábek lokalizovaný mezi dříve zmíněným – značeným prostředním příčným týlním žlábkem. Mezi 16 hemisférami, ve kterých bylo možné identifikovat podélné sulky, byl lunární sulcus identifikován u 12 (46% vzorku). Většina případů vykazovala obrazce příčných sulků, které umožňovaly rozdělení týlního laloku na tři gyri – dolní, střední a horní týlní (obr. 2).

Rovněž byly zkontrolovány vzdálenosti od týlního pólu k předokcipitálnímu zářezu. Tato vzdálenost byla mezi hemisférami do značné míry heterogenní, pohybovala se od 30 do 61 mm (průměr 44). Ve všech z nich preoccipitální zářez odpovídal hlubokému odsazení na inferolaterální hranici kortikální plochy, tvořené zadní částí dolního temporálního gyrusu, kde dosahuje dolního okcipitálního gyrusu.

Tabulka 2 ukazuje naměřené hloubky sulků v první části provedené na úrovni PO sulku a ve druhé části, deset milimetrů za předchozí. Existovala tendence, že všichni sulci byli vpředu hlouběji a jak se blížili k tyči, byli mělčí. Týlní roh postranní komory byl identifikován u 14 hemisfér (53%) na úrovni první sekce; a pouze v jednom vzorku na úrovni druhé sekce. Anatomie týlního rohu byla konzistentní u všech vzorků: ve tvaru půlměsíce tak, že střední stěna odpovídala calcar avis a bočně tvořená konvexní stěnou složenou z tapetových vláken. Nebyly pozorovány dno ani přítomnost vedlejší eminence nebo bulbu corpus calosum (obr. 3). Průměrné měření od konce týlního rohu po splenium bylo 18 mm a pohybovalo se od 15 do 32 mm.

DISKUSE

Existuje mnoho situací, kdy neurochirurgové musí pracovat v oblasti týlního laloku, a to nejen pro přímý zásah primárních lézí, ale také pro přístup k hlubším strukturám pod lalokem12,13,16. Technologie již nabízí moderní intraoperační lokalizační nástroje – jako je neuronavigace ¾, ale znalost anatomie sama o sobě je největším spojencem chirurga pro plánování a provedení operativního aktu. Na rozdíl od jiných oblastí mozku, jejichž anatomie již byla pečlivě podrobná6, existují spory o týlní oblasti, které občas mohou bránit chirurgickým přístupům k tomuto laloku4.

Calkarinový sulcus je nejdůležitější anatomickou referencí zadní interhemisférické oblasti trhliny8. Údaje získané z této studie ukázaly, že se vždy objevují z parahippocampálního gyrusu a jedná se o sulcus s několika počtem bočních větví. Tyto informace mohou usnadnit jeho identifikaci při operacích v této oblasti. Měřené vzdálenosti od mediálního povrchu umožňují konfiguraci anatomické mapy této oblasti, která má jako orientační body splenium, kalkarinový sulkus a PO sulcus. Tyto výsledky byly porovnány s některými měřeními provedenými Ono et al. 6. Tito autoři v práci o sulcích encefalonu také našli podobná měření jako kalcarin a PO sulci. Výsledky byly velmi podobné: například vzdálenost konce kalcarinového sulku od splenu – 58 mm v obou dílech; nebo prodloužení PO sulcus – 34 mm v díle Ono et al. 6 a 35 mm v tomto příspěvku.

Výsledky ve vztahu k bočnímu povrchu laloku přinesly zajímavé informace. Na rozdíl od toho, co je citováno ve většině textů neuroanatomy5-7,10,17, má okcipitální lalok vzor sulkusů s tendencí opakovat se ve zkoumaném vzorku. Příčné sulci byly identifikovány u 92% hemisfér, většina z nich se nacházela na stejném místě. Podélné sulky byly méně časté, ale byly pozorovány v 62% případů.Tato data tedy ukazují, že lalok představuje definovanou anatomii a tyto informace mohou být užitečné pro chirurga, který přistupuje k této oblasti. Dolní příčný týl byl nejčastěji identifikovaným sulkem, který byl u většiny vzorků úplný. Mohl by tedy být použit jako anatomický orientační bod pro operace na laterálním povrchu týlní oblasti. Nadřízený příčný sulcus byl pozorován pouze u 62% hemisfér a ve většině z nich byl přerušen, což snižuje jeho hodnotu jako chirurgického odkazu. Oka et al.18 popsali boční povrch jako oblast, ve které je pouze jeden značený sulcus – označený Lateral Occipital – a rozdělený na dva gyri – dolní a horní týlní. Tato práce ukazuje, že příčné sulcus laterálního povrchu vymezuje tři gyri, které lze označit jako superior, middle a inferior occipital.

Preoccipitální zářez je anatomická struktura špatně definovaná odbornou literaturou o neuroanatomii5,6,17,19. Většina textů cituje tuto strukturu jako zadní hranici spánkového laloku nebo přední hranici týlního laloku5,10,19, nejčastěji umístěnou 50 mm vpředu k týlnímu pólu7. Ve všech vzorcích předkládané studie se preoccipitální zářez spojil se zadní částí dolního temporálního gyrusu s nejpřednější částí dolního okcipitálního gyrusu (lokalizovaný inferiorně s dolním příčným okcipitálním sulkem). Jeho poloha byla velmi variabilní a byla průměrně umístěna 44 mm od týlního pólu. Také průměrná vzdálenost mezi týlním pólem a vznikem PO sulcus byla 35 mm. Tradičním omezením týlních lobektomií je resekce 35 mm vlevo a 70 mm vpravo od týlního pólu16. Podle identifikovaných parametrů v této studii zahrnuje resekce pravého týlního laloku pomocí tradičních kritérií části parietálního laloku (v některých případech to může být žádoucí, v závislosti na rozšíření léze).

Timurkaynak a kol. ve svém příspěvku o anatomii postranních komor popsali týlní roh jako konstrukci s podlahou, mediální a boční stěnou11. Tato studie ukazuje, že na úrovni týlního laloku má týlní roh již jinou anatomii. Ve vzorcích, kde byla prezentována, všechny vykazovaly dutinu ve tvaru půlměsíce a při tvorbě její stěny nebyla pozorována emise koalteru. Bylo také pozorováno, že jen v polovině případů byla komorová dutina na úrovni přední hranice laloku. Jako takový by chirurg neměl očekávat, že najde okcipitální roh ve všech provedených occiptálních lobektomiích. Kromě toho má okcipitální roh sklon mít svůj konec vpřed na úroveň vzniku PO sulku. Tyto informace mohou být užitečné při práci v zadní interhemisperstické trhlině: pokud chirurg pronikne do komory, měl by zvážit umístění v prekuneus, v blízkosti síně (předoperační radiologické studie by mohly pomoci potvrdit zadní prodloužení komora).

Závěrem lze říci, že okcipitální lalok je oblast mozku, která představuje anatomické parametry, které se v různých zkoumaných úsecích opakují. Tyto informace mohou být užitečné pro chirurgické plánování při přiblížení k této oblasti encefalonu.

Poděkování – Autor děkuje panu Dinaldo de Lima Leiteovi za pomoc při přípravě vzorku.

1. Barr LM, Kiernam JA. Humamový nervový systém: anatomický 5. ed. Philadelphia: Lippincott, 1988: 143-156.

2. Kandell ER, Schwartz JH, Jessell TH. Základy neurální vědy a chování. New Jersey: Prentice Hall International, 1995: 387-407.

3. Smith GE. Nové studie o skládání zrakové kůry a významu occiptálních sulků v mozku humamu. J Anat Physiol 1907; 4: 198-207.

4. Romero-Sierra C. Neuroanatomy: koncepční přístup. Edimburgh: Churchill Livingstone, 1986: 237-278.

5. Tesař MB. Základní text neuroanatomie. 4. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 23-54.

6. Ono M, Kubík S, Abernathey CD. Atlas mozkových sulků. New York: Thieme Medical Publishers, 1990: 62-74.

7. Šedá H, Goss CM. Anatomie. 29. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 1988: 683-690.

9. Montemuro DG, Bruni JE. Lidský mozek v pitvě. Philadhelphia: Saunders, 1981: 129-141.

10. Seeger W. Atlas topografické anatomie mozku a okolních struktur pro neurochirurgy, neuroradiology a neuropatology. Vídeň: Spriegel, 1978: 340-349.

11. Timurkaynak E, Rhoton A Jr, Barry M. Mikrochirurgická anatomie a operativní přístupy k postranním komorám. Neurosurgery 1986; 19: 685-723.

12. Dandy WE. Operativní zkušenosti v případech epifýzy. Arch Surg 1936; 33: 19-46.

13. Drake CG. Aneuryzma zadní mozkové tepny.J. Neurosurg 1969; 30: 468-474.

15. Lazar ML, Clark WK. Přímá chirurgická léčba hmot v oblasti epifýzy. Surg Neurol 1974; 2: 17-21.

17. Larsell OM. Anatomie nervového systému. New York: Apleton-Century, 1951: 256-278.