MORFOLOGISCHE ANATOMIE VAN DE OCCIPITALE LOBE
Anatomische en chirurgische aspecten
Leandro Pretto Flores1
SAMENVATTING – ACHTERGROND: De achterhoofdskwab is een belangrijk gebied van het centrale zenuwstelsel en de plaats van een grote verscheidenheid aan laesies. Anders dan in andere hersengebieden, waarvan de anatomie al minutieus gedetailleerd is, kunnen controverses over de morfologie van de achterhoofdskwab af en toe de chirurgische benadering ervan belemmeren. METHODE: Zesentwintig hemisferen werden ontleed, waarbij de afstanden van de mediale structuren van het posterieure interhemisferische spleetgebied werden onderzocht; het identificeren van de sulci en gyri die vaker in het laterale oppervlak worden aangetroffen; en detaillering van de anatomie van de occipitale hoorn van het laterale ventrikel. Ook werden anatomische details van structuren zoals de calcariene sulcus en preoccipitale inkeping geëvalueerd. RESULTATEN: Vierentwintig hemisferen (92%) vertoonden sulci met duidelijke transversale trajecten in het laterale oppervlak, en het was mogelijk om gemarkeerde longitudinale sulci te identificeren in 16 (61%). Alle exemplaren vertoonden een dwarse sulcus in het onderste derde deel van de lob ¾ die in dit artikel werd aangeduid als Inferior Transverse Occipital ¾ en 69% van de gevallen vertoonden een dwarse sulcus in het superieure derde ¾ met het label Superior Transverse Occipital. De occipitale hoorn was in 53% van de gevallen aanwezig ter hoogte van de voorste lob van de lob. Het was een holte in de vorm van een halve maan, waarvan de mediale wand werd gevormd door de calcar avis en de zijwand, het dak en de vloer gevormd door vezels van het tapetum. CONCLUSIE: De achterhoofdskwab vertoont parameters die vaak worden herkend in de meeste ontlede hersenen en die nuttig kunnen zijn voor de planning en uitvoering van operaties in dit deel van de hersenen.
SLEUTELWOORDEN: achterhoofdskwab, anatomie, chirurgie.
Anatomia morfológica do lobo occipital: aspectos anatômicos en cirúrgicos
RESUMO – INTRODUÇÃO: Het occipitale lobo is een belangrijk centraal zenuwstelsel en een lokale ocorrência de amplacement de patologias. De verschillende lichaamsregio’s, de anatomie van de anatomie of de meticulosamente detalhada, de bestaande contro- vérsias en een responsen voor de achterhoofdsknobbel of een andere arts of een andere região. MÉTODO: Foram dissecados 26 hemisférios cerebrais, examinando-se distâncias of algumas estruturas localizadas on região da fissura interemisférica posterior, identificando os sulcos and giros mais frequentemente encontrados on face lateral do lobo occipitalo lateral occipitaal, and lateral occipitaal . Também foram avaliados detaleert anatômicos de estruturas como or sulco calcarino e incisura pré-occipital. RESULTATEN: 24 hemisférios (92%) foram identificados sulcos com trajetos transversais evidentes on face lateral do lobo, sendo que sulcos longitudinais foram observados em 16 peças (61%). Em todas voor een mogelijke identificatie van een transversaal geheel geen terço inferieur tot een lobo denominado neste estudo como sulco transverso inferieur ¾ e 69% van de hemisférios demonstraram um sulco transverso geen terço superieur ¾ denominado sulco transverso superieur. O corno occipital estendia-se até o lobo occipital em apenas 53% das peças, e em todas apresentava-se como uma cavidade in forma de meia-lua, cuja parede medial era formada pelo calcar-avis ea parede lateral, teto en assoalho do ventrikel formada door tapetum. CONCLUSIE: O lobo occipital apresenta parâmetros anatômicos que são reconhecíveis e repetidos on maioria dos cérebros dissecados. Het bevindt zich op het niveau van de oriëntatie van de chirurgische realisaties in een regio van dichtbij.
PALAVRAS-CHAVE: lobo occipital, anatomia, cirurgia.
De occipitale lob is een belangrijk gebied van het centrale zenuwstelsel (CZS), verantwoordelijk voor het gezichtsvermogen. Studies van deze lob zijn meestal gecentreerd in de sensorische functie en de integratie van de visuele paden, en soms wordt de morfologische structuur over het hoofd gezien1-4. Het is een posterieure extensie van de pariëtale kwab, willekeurig verdeeld vanwege zijn unieke functie en om onderzoek en studies in deze regio te vergemakkelijken. De opgelegde grenzen geven de achterhoofdskwab een driehoekige vorm, op het mediale oppervlak afgebakend door de parieto-occipitale (PO) sulcus; op het laterale oppervlak door een denkbeeldige lijn die het uiteinde van de PO sulcus verbindt met de preoccipitale inkeping – gelabelde parieto-temporale laterale lijn; en het inferieure vlak (tentorial) door een andere lijn die de preoccipitale inkeping verbindt met het begin van de PO sulcus (waar het uit de calcariene sulcus komt) ¾ gelabeld parieto-temporale basale lijn5,6. Als zodanig, opgelegd door de gestelde limieten, zullen alle zenuwstructuren die posterieur zijn gelokaliseerd, gerelateerd zijn aan visuele functies. In deze lob kunnen we de drie Brodmam-gebieden vinden die verband houden met het gezichtsvermogen: 17, 18 en 192.Er zijn weinig gyri afgebakend in de achterhoofdskwab. Op het mediale oppervlak bevindt zich de cuneus, een gyrus die gelokaliseerd is tussen de calcariene sulcus en de PO sulcus. Inferieur aan de calcariene sulcus, in het tentorial oppervlak van de lob, bevindt zich de linguale gyrus. De collaterale sulcus scheidt de linguale gyrus van de spoelvormige gyrus. De spoelvormige gyrus wordt lateraal afgebakend door de occiptotemporale sulcus. Voor het laterale oppervlak van de lob is de nomenclatuur nog steeds niet goed gedefinieerd, en de meeste teksten beperken de beschrijving van dit gebied als “diverse sulci en wisselvallige gyri” 7-9. Er is weinig overeenstemming over de nomenclatuur van de sulci: de meest beschreven is de maansulcus, een verticale sulcus die in het occipitale poolgebied wordt geïdentificeerd. Van de dwarse sulci zijn de meest genoemde de occipitale transversale en laterale occipitale sulci. Andere auteurs beschrijven de sulci van het laterale oppervlak als het inferieure en superieure occipitale6,10.
De diepe substantie van de achterhoofdskwab is samengesteld uit witte materie gevormd door gemyeliniseerde vezels die uit de visuele cortex steken of tevoorschijn komen, en soms is de occipitale hoorn van het laterale ventrikel te vinden. De occiptale hoornwanden worden meestal als volgt beschreven: het tapetum (vezels vormen het splenium van het corpus calosum) die het dak en de zijwand vormen, de vloer wordt gevormd door de collaterale eminentie (komt overeen met een inkeping van de collaterale sulcus op het ventrikel) , en de mediale wand door de calcar avis (het diepste deel van de calcarine sulcus) 11 en de bol van het corpus calosum (vezels van het splenium naar de occiptale lob die het superieure aspect van de mediale wand van de occiptale hoorn vormen) 7 .
De occipitale lob is de plaats van een grote verscheidenheid aan laesies en soms moeten chirurgen deze direct benaderen (zoals resectie van occipitale gliomen) of er doorheen gaan (zoals bij benaderingen van diepe structuren of ventrikels, zoals pijnappelklier of splenium) 12-16. De kennis van de oppervlakkige morfologische relaties van deze lob en de identificatie van zijn ruimtelijke relatie vergemakkelijken de benadering van subcorticale laesies en maken een veiligere toegang tot diepe structuren mogelijk. De identificatie en normalisatie van de structuren is dus belangrijk, voornamelijk die gerelateerd aan het laterale oppervlak van de lob. Het doel van deze studie is om deze regio van het encefalon anatomisch in kaart te brengen, om chirurgische ingrepen aan deze lob te vergemakkelijken.
METHODE
Dertien autopsie-specimenhersenen werden ontleed, in totaal 26 hemisferen. Het encefalon werd gefixeerd in een 4% -oplossing van formaldehyde, waarbij alleen diegene werden gebruikt die geen post mortem-manipulatie of pathologieën vertoonden. Seks werd in dit onderzoek niet als uitsluitingscriterium beschouwd. Alle exemplaren waren volwassen hersenen.
Voor de voorbereiding van het preparaat werd de hersenstam doorgesneden ter hoogte van de cerebrale steeltjes en de hemisferen gescheiden door een sagittale doorsnede in de middellijn. De pia mater en bloedvaten werden subtiel verwijderd om de cerebrale sulci bloot te leggen, waardoor een betere visualisatie mogelijk was. De dissectie van elke cerebrale hemisfeer werd uitgevoerd in een reeks van drie stappen. Aanvankelijk werden de mediale oppervlaktestructuren van de hemisfeer geïdentificeerd, waarbij voornamelijk de totale uitbreiding van de calcarine en PO sulci werd geïdentificeerd. Daarna werd een aantal interessante afstanden gemarkeerd in benaderingen van de interhemisferische spleet in het achterste gebied. Alle afstanden werden gemeten met het meest posterieure deel van het splenium als het belangrijkste referentiepunt (tabel 1). De tweede stap bestond uit de dissectie van het laterale oppervlak van de lob, waarbij het sulcale patroon werd bestudeerd dat posterieur aan de laterale parietotemporale lijn was gelokaliseerd. In deze stap werd ook de anatomie van de preoccipitale inkeping bestudeerd. Ten slotte werd de hersenkwab gescheiden van de rest van de hersenen en maakte een sectie ter hoogte van de PO sulcus mediaal en lateraal ter hoogte van de parieto-temporale lijn. Er werden metingen gedaan aan de diepe structuren, voornamelijk de ventriculaire wanden van de occipitale hoorn. De diepte van de belangrijkste sulci op de mediale en laterale oppervlakken werd ook beoordeeld. Een tweede sectie werd tien millimeter posterieur aan de eerste gemaakt, en nieuwe metingen van dezelfde structuren werden gedaan.
RESULTATEN
Er werd waargenomen dat de calcariene sulcus rechtstreeks uit de parahippocampale gyrus kwam en aanwezig was als een complete sulcus in alle onderzochte hemisferen. In 12 hemisferen werden geen zijtakken waargenomen (46%), in 10 was er slechts één (38%) en in 4 waren er twee zijtakken naar de calcarine (15%). Met betrekking tot deze zijtakken werden 14 (77%) waargenomen met een loodrecht traject op de calcarine en 4 (23%) in een parallel traject. Achtentachtig procent van de sulci van de zijtak werd posterieur aan de opkomst van de PO sulcus geïdentificeerd.
Tabel 1 vat de resultaten samen van de gemeten afstanden op het mediale oppervlak van de achterhoofdskwab (figuur 1).
Aan het laterale oppervlak van de achterhoofdskwab werd in de meeste exemplaren een bepaald patroon van sulci waargenomen. Vierentwintig hemisferen (92%) vertoonden sulci met duidelijke transversale trajecten en in 16 hemisferen was het mogelijk om gemarkeerde longitudinale sulci te identificeren (61%). Alle hemisferen waarin dwarse sulcus werd geïdentificeerd, vertoonden een sulcus die gelokaliseerd was op het onderste derde deel van de lob, en het werd aangeduid als inferieure dwarse occipitale sulcus. Deze, in alle exemplaren, gepresenteerd als een complete sulcus. Het was mogelijk om een gelokaliseerde sulcus op het middelste of superieure derde deel van de lob te identificeren in achttien hemisferen (69%) ¾ dit werd aangeduid als superieure transversale occipitale sulcus ¾ en deze was compleet in slechts 10 hemisferen (55%). In slechts één geval werd een derde dwarse sulcus waargenomen gelokaliseerd tussen de eerder genoemde gemerkte middelste dwarse occipitale sulcus. Van de 16 hemisferen waarin het mogelijk was om longitudinale sulci te identificeren, werd de maansulcus geïdentificeerd in 12 (46% van het specimen). De meeste gevallen vertoonden patronen van de dwarse sulci die een verdeling van de occipitale lob in drie gyri-inferieure, middelste en superieure occipitale (Fig 2) mogelijk maakten.
Ook werden de afstanden van de occipitale pool tot de pre-occipitale inkeping gecontroleerd. Deze afstand was grotendeels heterogeen tussen de hemisferen en varieerde van 30 tot 61 mm (gemiddeld 44). In alle gevallen kwam de preoccipitale inkeping overeen met een diepe inkeping op de inferolaterale rand van het corticale oppervlak, gevormd door het achterste deel van de inferieure temporale gyrus waar het de inferieure occipitale gyrus bereikt.
Tabel 2 toont de gemeten diepten van de sulci in de eerste sectie gemaakt ter hoogte van de PO sulcus en in de tweede sectie, tien millimeter posterieur aan de vorige. Er was een tendens dat alle sulci dieper naar voren waren en ondieper werden naarmate ze de paal naderden. De occipitale hoorn van het laterale ventrikel werd geïdentificeerd in 14 hemisferen (53%) ter hoogte van de eerste sectie; en in slechts één exemplaar op het niveau van de tweede sectie. De anatomie van de achterhoofdshoorn was consistent in het hele exemplaar: halvemaanvormig, zodanig dat de mediale wand overeenkwam met de calcar avis en lateraal gevormd door een bolle wand, samengesteld uit tapetumvezels. Er was geen waargenomen bodem, noch de aanwezigheid van onderpand of bol van het corpus calosum (figuur 3). De gemiddelde meting van het uiteinde van de occipitale hoorn tot het splenium was 18 mm, variërend van 15 tot 32 mm.
DISCUSSIE
Er zijn veel situaties waarin neurochirurgen in het occipitale lobgebied moeten werken, niet alleen voor directe interventie van primaire laesies, maar ook voor het benaderen van diepere onderliggende structuren van de lob12,13,16. Technologie biedt al moderne intra-operatieve lokalisatietools, zoals neuronavegatie, maar de kennis van de anatomie zelf is de grootste bondgenoot van de chirurg voor de planning en uitvoering van de operatieve handeling. In tegenstelling tot andere hersengebieden, waarvan de anatomie al tot in de puntjes is uitgewerkt6, bestaan er controverses over het occipitale gebied, die soms de chirurgische aanpak van deze lob kunnen belemmeren4.
De calcarine sulcus is de belangrijkste anatomische referentie van het posterieure interhemisferische fissuurgebied8. De gegevens die uit de huidige studie zijn verkregen, laten zien dat het steevast uit de parahippocampale gyrus komt en dat het een sulcus is met een paar zijtakken. Deze informatie kan de identificatie ervan in operaties in dit gebied vergemakkelijken. De gemeten afstanden vanaf het mediale oppervlak maken de configuratie mogelijk van een anatomische kaart van dit gebied, met als oriëntatiepunten het splenium, de calcariene sulcus en de PO sulcus. Deze resultaten zijn vergeleken met enkele metingen van Ono et al.6. Deze auteurs vonden in het werk over de sulci van het encephalon ook vergelijkbare metingen als de calcarine en PO sulci. De resultaten leken erg op elkaar: als voorbeeld de afstand van het uiteinde van de calcariene sulcus tot het splenium – 58 mm in beide werken; of de uitbreiding van de PO sulcus – 34 mm in het werk van Ono et al. 6 en 35 mm in dit document.
De resultaten, in relatie tot het laterale oppervlak van de lob, brachten interessante informatie. Anders dan in de meeste teksten van neuroanatomie5-7,10,17 wordt geciteerd, heeft de achterhoofdskwab een patroon van sulci met de neiging zich te herhalen in het onderzochte exemplaar. Dwarse sulci werden geïdentificeerd in 92% van de hemisferen, waarvan de meeste op dezelfde locatie. De longitudinale sulci kwamen minder vaak voor, maar werden in 62% van de gevallen waargenomen.Deze gegevens laten dus zien dat de lob een gedefinieerde anatomie heeft en deze informatie kan nuttig zijn voor de chirurg die dit gebied nadert. De inferieure dwarse occipitale was de meest frequent geïdentificeerde sulcus, die in de meeste exemplaren compleet was. Het zou dus kunnen worden gebruikt als een anatomisch herkenningspunt voor operaties aan het laterale oppervlak van het occipitale gebied. De superieure dwarse sulcus werd waargenomen in slechts 62% van de hemisferen en werd in de meeste daarvan onderbroken, waardoor de waarde ervan als chirurgische referentie afnam. Oka et al. 18 beschreven het laterale oppervlak als een gebied waarin er slechts één gemarkeerde sulcus is – gelabeld lateraal occipitaal – en verdeeld in twee gyri – inferieur en superieur occipitaal. Het huidige artikel laat zien dat de dwarse sulci van het laterale oppervlak drie gyri’s afbakenen, die kunnen worden aangeduid als superieur, midden en inferieur occipitaal.
De preoccipitale notch is een anatomische structuur die slecht gedefinieerd is door gespecialiseerde neuroanatomieliteratuur5,6,17,19. De meeste teksten citeren deze structuur als posterieure grens van de temporale lob of de anterieure limiet van de occipitale lob5,10,19, meestal 50 mm anterieur van de occiptale pool7. In alle exemplaren van de huidige studie voegde de preoccipitale inkeping het achterste deel van de inferieure temporale gyrus samen met het meest anterieure deel van de inferieure occipitale gyrus (gelokaliseerd inferieur aan de inferieure transversale occipitale sulcus). De locatie was nogal variabel, en het was gemiddeld 44 mm van de occipitale pool. Ook was de gemiddelde afstand tussen de occipitale pool en de opkomst van de PO sulcus 35 mm. De traditionele limiet voor occipitale lobectomieën is de resectie van 35 mm links en 70 mm rechts, vanaf de occipitale pool16. Volgens de geïdentificeerde parameters in deze studie omvat resectie van de rechter occipitale lob met gebruikmaking van de traditionele criteria delen van de pariëtale lob (in sommige gevallen kan het gewenst zijn, afhankelijk van de uitbreiding van de laesie).
Timurkaynak et al. beschreven in hun paper over de anatomie van de laterale ventrikels de occipitale hoorn als een structuur met een vloer, een mediale en een laterale wand11. De huidige studie laat zien dat, ter hoogte van de occipitale lob, de occipitale hoorn al een andere anatomie heeft. In de exemplaren waar het werd gepresenteerd, vertoonden ze allemaal een holte in de vorm van een halve maan en werd de nevenuitstraling niet waargenomen die de muur vormde. Er werd ook waargenomen dat slechts in de helft van de gevallen er ventriculaire holte was ter hoogte van de voorste rand van de lob. Als zodanig mag de chirurg niet verwachten de occipitale hoorn in alle uitgevoerde occiptale lobectomieën te vinden. Daarnaast heeft de occipitale hoorn de neiging om zijn einde anterieur aan het niveau van de opkomst van de PO sulcus te hebben. Deze informatie kan nuttig zijn bij het werken in de posterieure interhemisperhische fissuur: als de chirurg het ventrikel binnendringt, moet hij / zij overwegen om zich in de precuneus te bevinden, dicht bij het atrium (preoperatieve radiologische studies kunnen uiteraard helpen om de posterieure extensie van de ventrikel).
Concluderend, de achterhoofdskwab is een gebied van de hersenen dat anatomische parameters vertoont die de neiging hebben zichzelf te herhalen in verschillende onderzochte secties. Deze informatie kan nuttig zijn voor de chirurgische planning bij het naderen van dit deel van het encefalon.
Dankbetuiging – De auteur dankt de heer Dinaldo de Lima Leite voor de hulp bij de voorbereiding van het exemplaar.
1. Barr LM, Kiernam JA. Het humam zenuwstelsel: een anatomische 5.Ed. Philadelphia: Lippincott, 1988: 143-156.
2. Kandell ER, Schwartz JH, Jessell TH. Essentiële aspecten van neurale wetenschap en gedrag. New Jersey: Prentice Hall International, 1995: 387-407.
3. Smith GE. Nieuwe studies over de vouwing van de visuele cortex en de betekenis van de occiptale sulci in de humam-hersenen. J Anat Physiol 1907; 4: 198-207.
4. Romero-Sierra C. Neuroanatomy: een conceptuele benadering. Edimburgh: Churchill Livingstone, 1986: 237-278.
5. Timmerman MB. Kerntekst van neuroanatomie. 4.Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 23-54.
6. Ono M, Kubik S, Abernathey CD. Atlas van de cerebrale sulci. New York: Thieme Medical Publishers, 1990: 62-74.
7. Grijs H, Goss CM. Anatomia. 29.Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 1988: 683-690.
9. Montemuro DG, Bruni JE. Het menselijk brein in dissectie. Philadhelphia: Saunders, 1981: 129-141.
10. Seeger W. Atlas van de topografische anatomie van de hersenen en omliggende structuren voor neurochirurgen, neuroradiologen en neuropathologen. Wien: Spriegel, 1978: 340-349.
11. Timurkaynak E, Rhoton A Jr, Barry M. Microchirurgische anatomie en operatieve benaderingen van de laterale ventrikels. Neurochirurgie 1986; 19: 685-723.
12. Dandy WE. Operatieve ervaring in gevallen van pijnappelkliertumoren. Arch Surg 1936; 33: 19-46.
13. Drake CG. Aneurysma’s van de posterieure cerebrale slagader.J Neurosurg 1969; 30: 468-474.
15. Lazar ML, Clark WK. Direct chirurgisch beheer van massa’s in de regio van de pijnappelklier. Surg Neurol 1974; 2: 17-21.
17. Larsell OM. Anatomie van het zenuwstelsel. New York: Apleton-Century, 1951: 256-278.
